최초요양상병일부불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 3. 27. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2019. 1. 23. 23:00경 서울 관악구 신림동 소재 ○○○○에서 홀 서빙 업무를 하던 중 넘어지는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하였고, 2019. 1. 24. '좌측 전십자인대의 파열, 좌측 무릎뼈의 골절' 진단을 받아 2019. 2. 28. 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2019. 3. 27. 원고에 대하여, ① '좌측 전십자인대의 파열'(이하 불승인된 이 상병을 '이 사건 상병'이라 한다)은 퇴행성 파열이라는 의학적 소견에 따라 요양불승인결정을, ② '좌측 무릎뼈의 골절'은 이 사건 재해와 연관성이 있어서 요양승인결정을 하였다(이하 위와 같이 일부요양을 불승인한 결정을 '이 사건 처분'이라 한다).다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2019. 7. 29. '원고의 좌측 무릎관절 영상자료 소견상 전방십자인대의 급성 파열을 시사하는 소견은 없고, 만성적인 파열만 확인되어 1회성 재해로 발생하지 않았다는 소견으로 이 사건 상병은 이 사건 재해와 상당인과관계를 인정할 수 없다.'는 이유로 기각결정을 받았다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 재해로 발생하였고, 원고는 해당 부위의 통증으로 일도 하지 못하는 상황임에도, 이 사건 상병에 대하여 불승인한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법이 정한 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로, 업무와 재해 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 각 증거 및 을 제2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출하는 나머지 증거만으로 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고. 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.가) 이 사건 재해일 다음날인 2019. 1. 24. 촬영한 원고의 좌측 슬관절 MRI 영상에서는 급성 전방십자인대 파열과 동반될 수 있는 대퇴골 및 경골의 외측과의 골부종 또는 골절 소견이 보이지 않고, 이는 2017. 6. 30. 촬영한 원고의 좌측 슬관절 MRI 검사 소견에서 보이는 좌측 슬관절 전방십자인대의 신호 강도 및 모양과도 큰 차이를 보이지 않는다.나) 이 법원의 진료기록 감정의는 위와 같은 원고의 좌측 슬관절 MRI 소견상 이 사건 상병은 이 사건 재해일에 발생한 급성 병변이 아니라 퇴행성 또는 기존의 다른 수상 경로로 파열되었을 가능성이 높다는 소견이다. 이는 피고 자문의들의 '원고에 대한 MRI 및 관절경 사진상 급성 파열의 소견이 없고, 퇴행성 파열 양상'이라는 소견과도 일치하고 있다.다) 또한 이 법원의 진료기록 감정의는 이 사건 재해와 같은 외상으로 두 가지 이상의 다른 병변이 발생하기 힘들다는 소견인바, 원고의 경우 이 사건 재해로 인하여 좌측 무릎뼈 골절이 발생하였고, 이에 대하여 피고로부터 요양승인결정을 받았다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1