요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 5. 8. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○에서 근무하다가 구음장애, 쉰목소리, 균형장애 등의 증상이 나타났는데 2017. 6. 30. 퇴사하였고, 2017. 7. 12.경 파킨슨증후군에 대하여 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 업무상질병판정위원회를 거쳐 2019. 5. 8. 원고에게 파킨슨증후군이 있고 트리클로로에틸렌(trichloroethylene, 이하 'TCE'라고만 한다)을 포함한 복합유기용제 노출이 확인되나, 그 노출기간과 신청상병의 발생까지의 기간이 6개월 미만으로 단기간이어서, 파킨슨증후군과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법성 여부가. 원고원고는 생략생으로 주식회사 ○○○에서 근무하던 중 허용기준치 이상의 TCE에 지속적으로 노출되었고, 파킨슨증후군으로 인한 협조기능 저하 등 증상은 TCE 급성 노출시 발현되는 신경증상과 유사한 측면이 있다. 아울러 주식회사 ○○○에서는 원고 작업시 TCE 노출 수준을 객관적으로 확인·측정하려는 노력조차 하지 않았다. 또한 발병원인으로 거론되는 요소들과 근로자의 질병 사이 인과관계를 의학적·자연과학적으로 규명하는 것이 현재의 의학·자연과학의 기술수준이나 성과에 비추어 불가능하거나 현저히 곤란한 경우라도 그러한 사항만으로 상당인과관계를 부정하는 것은 타당하지 않다. 따라서 TCE 고농도 노출로 인하여 원고에게 파킨슨증후군이 발병하였다고 봄이 상당함에도, 이와는 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고의 작업내용 및 환경원고는 생략생으로 2017. 2. 20.부터 주식회사 ○○○(이하 '사업장'이라고 한다)에서 근무하였고 2017. 6. 30. 퇴사하였다.원고는 08:30~17:30까지 주 6일 근무하였는데, 2, 4주차 토요일에 격주로 근무하였다.사업장에서는 의료용 드릴(주로 임플란트용 드릴)을 생산한다. 원고는 입사한 후 4월 중순까지는 TCE를 직접 취급하는 작업을 하지는 않았고, 해당공정에서 10m 정도 떨어져 작업을 수행하다가, 4월 중순부터 포인트를 연마하고 치수나 불필요한 돌기를 검사하기 위하여 TCE로 절삭하는 작업공정을 담당하면서 직접 TCE를 취급하였다. 원고는 밀폐된 아파트형 공장에서 적정한 보호구와 개별환기구 없이 드릴 포인트를 TCE 용액에 담그고 흔들어 세척하는 작업과 잔여 TCE 용액을 걸레로 닦아 내거나 입으로 불어서 제거하는 작업을 하였다.사업장에서는 작업환경측정을 전혀 시행한 바 없다.2) 원고의 신청상병 진단원고는 2016. 8. 17. ○○대학교 ○○○병원 신경과에서 '작년부터 잠꼬대가 심했다. 5월경부터는 자다가 일어나기도 하고, 몸을 흔들고, 고함을 지르기도 한다. 침대에서 떨어지기까지 하였다'는 증상을 호소하였고, 검사를 통하여 렘수면행동장애로 확진된 바 있다.원고는 2017. 6.경 구음장애, 쉰목소리, 균형장애를 호소하며 ○○○학교 ○○○○○○병원에서 다시 진료를 받았다. 당시 이비인후과에서는 목소리 변화의 원인을 위산역류로 인한 후두점막 손상으로 판단하였다. 신경과 의무기록지에는 원고가 수면장애로 16년 8개월간 신경과처방약을 복용한 사실, 5년 전부터 렘수면행동장애가 있었던 사실이 기록되어 있다. 원고는 신경과에서 2017. 4. 중순경부터 구음장애, 쉰 목소리, 균형장애가 발생하였다고 진술하고, 위 병원은 뇌자기공명영상 등의 검사를 하여 원고에게 파킨슨증후군을 진단하였다.○○대학교 ○○○병원에서는 피고에게 산업재해보상보험소견서 및 소견조회를 제출하였는데, 원고에게 소뇌기능장애와 자율신경계장애가 있고 뇌자기공명영상에서 소뇌위축소견 관찰되어, 원고를 파킨슨증후군으로 진단하였다는 것이다.피고 측 자문의는 'MRI 영상소견상 소뇌위축이 의심될 정도의 경미한 이상 외 특이 소견 없으며, ○○대 병원의 병록지에서 신경학적 검사상 finger to nose test 상 이상이 보이는 등 소뇌의 기능저하 소견 보인다고 기재됨. 임상적 진단으로 파킨슨 증후군 판단한 것으로 판단됨'이라는 의견을 제시하였다.3) 파킨슨 증후군과 TCE 노출 사이의 인과관계가) TCE의 건강영향(1) TCE의 직무노출과 효과에 대한 2014년 산업안전보건공단의 연구보고서(가) 미국의 노출기준에 대한 기준 변화미국 산업보고전문가협의회(ACGIH)에서는 TCE에 대한 8시간 가중평균 노출기준을 1982년 100ppm에서 50ppm으로, 2006년에는 다시 10ppm으로 강화하였는데, 이는 TCE, 노출자에게 두통, 피로, 과민성 등과 같은 자각증상을 제거하기 위한 것이었다. 단시간 노출기준은 200ppm에서 1993년 100ppm으로 낮추었고, 2006년 다시 25ppm으로 강화하였다. 이는 협조기능 저하와 마취전구증상과 같은 중추신경억제증상에 대비한 것이었다.(나) 노출정도에 대한 측정TCE는 금속기계부품의 탈유지세정제, 금속표면의 건조, 섬유공업에서의 세척과 염색, 일반 용해제, 락커의 희석제, 유리나 광학기구의 세척제, 피혁의 지방 제거제 등의 용도로, 가구 및 설비, 금속가공산업, 전기전자부품제조, 자동차부품제조, 잡화생산업 등에서 널리 취급된다.우리나라 문헌에서 TCE 노출이 보고된 연구결과는 1970년대부터 존재한다. 70-74년의 통합노출수준은 직독식방법으로 측정하여 425.96ppm, 85-89년 99ppm, 00-04년 33.4lppm, 90-94년 29.98ppm, 05-09년 18.28ppm, 95-99년 8.80ppm, 10-14년 0.04ppm 등 순이었다.TCE노출에 대한 국외문헌은 1942년부터 시작한다. 40-44년 통합노출수준이 123.21ppm, 50-54, 60-64, 70-74년의 노출수준은 약 56ppm, 75-79, 00-04년은 35ppm 정도, 95-99, 05-09, 10-12년 노출수준은 20-30ppm이었다.(다) 산업안전공단이 제정한 'TCE 노출 근로자의 건강관리 지침'에 따른 TCE 의 건강영향위 지침에 기술된 TCE의 신경계 영향은 다음과 같다.○ 급성영향으로 인한 중추신경계 증상: 두통, 오심, 현기증, 도취감, 허약감, 졸림○ 만성영향으로 인한 신경계 영향- 장기간 노출 시 기억력 감퇴, 신경반응속도 저하 등 신경행동학적 장해- 삼차신경, 후각신경, 안면신경의 이상- 운동신경의 반응성 감소(라) 이 법원의 한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원장에 대한 사실조회결과○ TCE의 노출수준은 작업장소, 온도, 습도, 환기시설, 작업방법, TCE 사용량, 노출시기 및 시간 등에 따라 그 수준은 달라질 수 있어, 원고의 국내외 허용기준 초과여부는 알 수 없다.○ 직업적인 TCE 노출사고로 노출된 근로자에서 현기증, 안면감각 상실, 연하곤란 등의 증상이 보고되었고, 급성중독된 환자에서 안면감각손상, 비대칭 동공반사와 같은 신경안과학적 소견과 연속성 문제에 대한 해결의 어려움, 기억력 저하와 같은 신경외과적 결함 등의 소견이 16년 경과한 후에도 지속되면서 영구적 신경손상 사례도 보고된 바 있다. 다만, 노출농도는 확인되지 않았다. 고농도로 만성 노출된 경우는 직업적으로 38~172PPm에 노출된 근로자에게 졸음, 현기증, 두통, 구역질 등의 자각증상이 나타난 사례가 있다.○ 원고가 건강검진에서 특별히 이상이 발견되지 않았더라도, 이것이 모든 건강상태를 대변하는 것이 아니므로, 여러 관련 질환의 배제 진단 없이 구음 장애, 쉰 목소리 증상만으로 TCE 직간접 노출과의 관련성을 판단할 수 없다.나) 피고측 업무관련성 전문조사 필요성에 대한 자문결과원고의 경우 장기간 금속 제조업체에서 생산관리업무를 수행하였고 2017년 의료기계 제품 제조업체에서 약 4달간 근무하면서 TCE를 취급하였고 파킨슨증후군 진단 받음. 만성적 유기용제노출과 파킨슨증후군과의 관련성이 보고되고 있으나, 원고가 유기용제에 직업적으로 노출된 기간이 짧음. 업무관련성 전문조사는 필요 없음.다) 이 법원의 ○○○○○○○ 학회장에 대한 진료기록감정촉탁결과○ 파킨슨씨병은 뇌의 흑질의 치민부에서 도파민 신경세포가 소실되어, 흑질-선조체 경로의 퇴행성 변화에 의해 발생되는 질환인데, 임상적으로는 진전(tremor), 강직현상, 행동이 느려짐을 특징으로 하는 질환이고, 현재까지는 원인이 정확히 밝혀지지 않았다. 다만, 바이러스성 뇌염 등 감염설, 면역기전이 관계된다는 면역설, 선천적으로 그 기질이 타고난다는 유전설, 유리기사 생성되어 신경세포를 파피한다는 설, 도파민의 생성 및 대사과정에 문제가 있다는 설 등이 제기되고 있다.○ 다른 원인에 의해서도 이와 같은 임상적 특징을 보이는 경우를 파킨슨증후군이라고 한다. 파킨슨증후군은 페노바비탈, 리절핀, 할로페리돌, 딜티아젬, 디설피람 등의 약물, 농약, 일회 또는 반복적인 뇌손상, 중금속, 일산화탄소 등에 의한 중독이 원인이 될 수 있다.○ 직업적 노출에 의한 파킨슨 증후군을 유발하는 물질로는 망간, 구리, 납 등의 중금속이 잘 알려져 있다. MPTP, 유기용제, 이황화탄소, 시안화물도 유발물질로 보고된다. 파킨슨증후군이 발생되는 기전은 현재까지 연구되고 있고, 노출물질에 따라 제안되는 발생기전은 다양하다.○ 현재 TCE의 노출기준은 시간가준 평균농도(1일 8시간 주 40시간 동안 평균농도) 10ppm, 단시간 노출농도(1회 15분 동안 초과하지 않아야 하는 노출기준) 25ppm이다. 적절한 방독면 및 방호장갑을 사용하지 않고, 국소배기장치가 없는 환경에서 약 2개월간 손으로 TCE 세척작업을 수행하였다면 단기간 높은 수준으로 TCE에 노출되었을 가능성이 있다.○ TCE 체내흡수는 호흡기가 주된 경로이고, 피부흡수도 가능하다.○ TCE 급성노출로 인하여 신경계에 미치는 영향은 어지러움, 피로감, 두통, 중추신경계 억제 증상, 인지 및 기억력 저하 등이 나타날 수 있다. 고농도 노출시 졸음, 환각, 인지 이상, 근긴장저하, 근육경련, 건반사의 감소, 시각-운동 협조의 장애와 급격한 혼수 및 사망에 이를 수도 있다.○ 원고의 상병은 진료기록상 파킨슨증후군 중 다계통위축증 소뇌형(MSA-C)을 의심하는데, 소뇌형의 특징은 보행장애와 팔운동 장애, 구음장애이다. 다계통위축증의 직업환경적 요인에 관한 연구들은 모두 환자 대조군 연구인데, 유기용제 취급자, 금속먼지와 흄에 노출, 농약, 플라스틱 취급자를 위험요인으로 하는 일부 연구가 있다. 농약 노출 이외에 금속 흄 및 유기용제 등의 직업환경적 위험요인은 아직 근거가 미약하다. 파킨슨증후군(다계통위축증 의증)과 유기용제 노출의 역학적 인과관계를 입증할만한 근거가 제한적이고, 작업환경측정치가 없어 TCE 노출의 정확한 평가가 어렵기는 하나, 유기용제 노출과 상병발생기간이 짧고, TCE 간접노출이후 발생증상이 고농도에 노출된 이후 나타나는 전형적인 상병과는 차이가 있어, 업무관련성이 높지 않다.○ 원고에 대한 신경과적 기왕증은 렘수면장애, 폐쇄성수면무호흡증 등이 있는데 이러한 기왕증은 파킨슨 증후군과 연관성이 있다는 의학적 근거가 없다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제2, 4 내지 13호증, 을 제1 내지 11호증(가지번호있는 것은 가지번호 포함)의 기재 또는 영상, 한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원장에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○○○○ 학회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 구 산업재해보상보험법(2019. 1. 15. 법률 제16272호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1호에서 정한 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다[대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결, 2001. 4. 24. 선고 99두12137 판결, 대법원 2006. 10. 26. 선고 2006두10580,2006두10597(병합) 판결 등 참조].2) 앞서 든 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고의 TCE 노출로 파킨슨증후군이 발병되었다거나, 그 노출이 원고의 기왕증을 자연경과적 속도보다 현저하게 악화시켜 파킨슨 증후군을 발병하게 하였다고 보기 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 원고의 주장은 이유 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.① TCE가 신경계에 미치는 영향은 어지러움, 피로감, 두통, 중추신경계 억제 증상, 인지 및 기억력 저하, 졸음, 환각, 인지 이상, 근긴장저하, 근육경련, 건반사의 감소, 시각-운동 협조의 장애와 급격한 혼수 및 사망으로 알려져 있다. 이 중 근긴장저하나 시각-운동 협조의 장애 증상이 원고의 증상과 유사하기는 하다. 그러나 이는 파킨슨증후군의 증상이기도 하며, 종합병원에서 임상적 판단(소뇌기능장애, 자율신경계장애)과 영상학적판단(뇌자기공명영상에서 소뇌위축)을 근거로 원고를 파킨슨증후군 중 다계통위축증 소뇌형으로 진단하였다. 원고에게 이와 같이 소뇌의 기질적 변화가 관찰된 이상, 구음장애나 균형장애는 원고의 다계통위축증에 의한 파킨슨증후군으로 야기된 것으로 봄이 상당하고, TCE의 단기 노출로 인한 것이라고 보기는 어렵다. 원고의 신청상병 역시 '파킨슨증후군'이었다.② 사업장에서 원고에게 적절한 보호장비를 제공하거나 정기적으로 환기를 하지 않아, 원고가 다소 높은 농도의 TCE에 노출되었을 가능성은 충분하다. 그러나 원고는 구음장애, 균형장해 등의 증상이 나타나기 이전에 사업장에서 2개월 정도만 TCE틀 취급하였다. 현재 산업안전보건공단의 TCE에 대한 관리지침이나, 이 법원의 감정의의 견해에 의하면, TCE의 단기노출이 파킨슨증후군을 가져올 수 있다는 역학조사나 의학적 근거는 희박한 것으로 보인다. 특히 원고는 소뇌위축이 동반된 파킨슨증후군이라는 진단을 받았는데, 2개월 정도의 단기 노출이 신경계의 교란을 가져오는 정도를 넘어, 뇌의 기질적 변화까지 가져올 수 있다거나 이를 촉발했다고 볼만한 증거를 전혀 제출하지 못하였다.③ 사업장의 생산공정상 원고가 TCE를 취급하기 이전에도 동일 공정의 작업자가 있었다. 그런데 사업장에서 원고 이외에 파킨슨증후군이나 유사 신경증상을 보인 근로자가 업무상 재해로 인정되어 요양을 받은 사정이 보이지 않는다.④ 화학제품의 건강영향을 제대로 밝히기 위해서는 오랜 기간의 역학조사를 위한 시간과 노력이 드는 것은 사실이다. 그러나 TCE는 단순 제조업이나 피혁가공업부터 자동차부품 생산업까지 광범위한 업종에서 오랫동안 사용되어 왔고, 그 위험성이나 건강영향에 대한 조사가 외국에서는 1940년대부터, 우리나라에서는 1970년대부터 이미 이루어져, 현재에는 허용한계나 취급 지침까지 이미 마련된 상태이다. 아울러 유기용제의 고농도, 단기폭로에 의한 영향은 장기적 영향보다는 상대적으로 규명하기 쉬운 것인데도, TCE와 파킨슨증후군에 관한 유의미한 연구결과가 없다면, 그 인과관계가 과학적으로 입증되었다고 볼 수도 없다. 아울러 사업장의 생산제품이 의료기기로 단순화되어 있어 그 공정도 복잡하지 않고, TCE의 건강영향에 대한 연구도 상당히 축적된 것으로 보이며, 신청상병인 파킨슨 증후군도 희귀병이라고 볼 수는 없어서, 원고가 주장 하는 대법원 2017. 11. 14. 선고 2016두1066판결이나 대법원 2017. 8. 29. 선고 2015두3867판결과는 그 사안을 달리한다.⑤ 원고는 파킨슨증후군으로 진단받기 5년 전부터 렘수면행동장애가 있었던 것으로 보이고, 1년 전에는 이를 확진받기까지 하였다. 이 법원의 직업환경의학과 감정의는 렘수면행동장애(RBD)와 파킨슨증후군이 아무런 관련이 없다고 하였으나, 피고의 주장과 같이 렘수면행동장애 환자가 파킨슨증후군 등의 질환에 걸릴 가능성이 높다는 신경과의 의학논문 등이 상당히 존재한다. Ronald B. Postuma etc.(2019)는 전 세계 11개국, 24개 센터의 수면 및 신경전문가들이 특발성 렘수면행동장애환자(iRBD) 1,280명을 대상으로 추적조사한 결과[나이 평균 66.3세±8.4, 82.5%가 남성, 추적기간 평균 4.6년(1년~19년)]를 발표하였다. 위 연구결과에 의하면, 특발성 렘수면행동장애환자는 연간 약 6.3%, 12년 후에는 무려 73.6%가 파킨슨병, 루이소체치매와 다계통위축증 등 신경 퇴행질환으로 이행되는 것으로 관찰되었다. 원고가 이 사건 당시 약 59세의 나이였고, 렘수면행동장애를 수년간 앓아 왔던 것으로 보아, 원고의 기왕증이 자연경과적으로 진행되어 파킨슨증후군에 이르렀을 가능성도 배제할 수 없다. TCE가 렘수면행동장애가 신경퇴행질환으로 전환하는 데 영향을 미친다고 볼만한 증거도 제출된 바 없다.3. 결론따라서 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1