요양불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2021누5223,2심-대법원,2022두56531,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 2. 18. 원고에게 한 산업재해보상보험요양신청에 대한 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2017. 2. 9.부터 OOOOOO병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)의 간호조무사로 재직하였다. 나. 원고는 2018. 7. 26. 이 사건 병원에서 근무하던 중 정신을 잃고 쓰러져 OOOOO병원으로 후송되었으며, ‘지주막하 뇌출혈(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’ 진단을받았다. 다. 원고는 2018. 8. 18. 피고에게 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다고 주장하면서 최초요양급여 신청을 하였다. 라. 피고는 2019. 2. 17. 원고에게 ‘교대제 근무인 점 이외의 만성 과로를 입증할 만한 시간 및 가중 요인이 없고, 돌발적 사건 또는 급격한 업무환경의 변화, 단기간·만성적인 과중한 업무 증가 기준에의 소견이 없으며, 기존 질환이 자연경과적으로 악화된것으로 사료되어 이 사건 상병과 업무 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 사유로 이 사건 상병에 관한 요양급여 불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 상병이 발병하기 직전인 2018. 7. 23. 및 24. 양일간 야간 근무를하였는데 원고가 야간 근무를 하는 동안 원고가 근무한 일반병동에 말기 암환자 두 명이 입원하여 원고의 업무량 및 정신적 스트레스가 가중되었고 원고는 위 야간 근무 이후 24시간 휴식시간을 제공받지 못한 채 이 사건 상병 발병일 당일 오전에 출근을 하였다. 위와 같이 단기간 원고의 업무상 부담이 상당히 증가하였고 이에 따라 원고의육체적, 정신적 스트레스와 피로가 가중되어 이 사건 상병이 발병하게 되었다. 그러므로 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있음에도 불구하고 이와 다른전제에 선 이 사건 처분은 위법하다. 나. 인정사실 1) 원고의 근무내용 가) 망인의 2017. 2. 9.부터 2018. 7. 26.까지 이 사건 병원에서 간호조무사로 근무하면서 2층 병실에서 50여명의 환자들의 바이탈 및 혈당 측정, 수액 교체 및 석션, 산소통 교체, 환자들 불만 대응 등 전반적인 환자 관리 업무를 수행하였다. 나) 이 사건 병원의 2층 병실의 경우 간호사 6명, 간호조무사 7명이 3교대 근무하고 있었고, 낮 근무의 경우 간호사 2명, 간호조무사 3명이 근무하고, 저녁/야간 근무의경우 간호사 1명, 간호조무사 1명이 근무를 하였다. 다) 원고는 다음과 같이 3교대로 1일 6시간 근무 (야간 근무 반영시 1일 8.5시간근무)를 하였다. ① 낮 근무 : 07:30 ~ 14:30 (점심식사 시간 1시간) ② 저녁 근무 : 14:30 ~ 21:30 (저녁식사 1시간) ③ 야간 근무 : 21:30 ~ 익일 07:30 (휴게시간 3시간, 식사시간 없음) 라) 이 사건 상병 발병 직전 원고의 근무시간은 다음과 같다. (1) 발병 전 24시간 이내 - 발병 전일(2018. 7. 25. 휴무) - 원고는 발병 당일인 2018. 7. 26. 오전에 출근하였고, 14:00경 의자에서 일어서던 중 쓰러졌다. (2) 발병 전 1주일간 총 근무시간 32시간 15분 (3) 발병 전 12주간 - 발병 전 4주간 1주 평균 근무시간 27시간 33분 - 발병 전 12주간 1주 평균 근무시간 30시간 46분 - 발병 전 12주간(발병 전 1주일 제외) 1주 평균 근무시간 30시간 36분 2) 원고의 기존 건강상태 및 진료내역 가) 원고는 키 165cm, 몸무게 85kg이고, 음주 및 흡연은 하지 아니하였다. 나) 원고는 2007. 2.경 OOOOO 병원에서 우측 실비안구 부위 중대뇌동맥에 지주막하 뇌출혈이 발생하여 뇌동맥류 결찰술 시행을 받았다. 다) 원고는 2007. 수술 이후 지속적으로 병원에서 진료를 받으면서 고혈압약을 처방받아 복용해 왔다. 라) 원고에 대한 2018. 1. 2.자 뇌단층 촬영 사진에 전교통동맥 비파열성 뇌동맥류가 관찰되었다. 3) 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견 ○ 원고는 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈이 발생하였음 ○ 뇌동맥류의 발생 원인은 선천성 뇌혈관벽의 이상, 동맥경화, 고혈압, 혈관 감염이나 종양등의 영향 등이 있음. 여러 원인에 의하여 자라게 되고 자율신경의 조절이상이나 혈압의 변환등이 유발되는 상황에 의해 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈이 발생하게 됨 ○ 뇌동맥류 파열의 원인은 혈압이 갑자기 상승하거나 정맥 혈압 또는 뇌척액압의 급격한 변동 또는 뇌 구조물의 전이 등이 발생할 수 있는 행동이나 흥분, 과로 또는 심한 정신적인 스트레스가 뇌출혈의 촉발요인으로 될 수 있음 ○ 이전에 뇌지주막하 출혈의 발생 부위와 이 사건 상병 발생 부위가 같은 부위가 아니므로2007년도 발생한 지주막하 출혈과 이 사건 상병의 관련성은 없다고 사료됨 ○ 일반적으로 뇌동맥류 크기의 증가는 파열의 강력한 위험인자로써 성장에 영향을 미치는 인자는 여성, 고혈압, 흡연 등이 있고, 다발성 뇌동맥류가 있는 경우, 후방순환계 뇌동맥류, 발견 초기 동맥류의 크기, 비정형 동맥류 모양 등이 동맥류 성장의 위험인자로 알려저 있음. 통계적 의의는 없으나 뇌동맥류의 가족력, 당뇨, 고지혈증, 과도한 음주 등도 위험인자로 거론되고 있음. 크기의 변화가 없는 경우 동맥류의 연간 파열 위험은 0.2%인데 반해 성장하는 뇌동맥류의 연간 파열 위험은 2.4%로 12배 높은 것으로 보고되고 있음. 동맥류의 성장은 혈관을이루는 세포 바깥에서 이루어지는 구조 생성과 동반하는 벽을 이루는 세포의 증식과 동맥류벽의 팽창과 동맥류에 가해지는 혈류 역학적인 압력으로 인하여 일어난다고 되어 있음. 파열은 혈관의 염증 반응과 혈관 바깥의 구조를 이루는 벽을 이루는 세포의 퇴행성 변화에 의해유발된다고 되어 있음 ○ 원고의 경우 2018. 1. 2. 뇌단층 촬영 사진에 전교통동맥 비파열성 뇌동맥류로 사료되는부위가 발견되나 크기가 작아 보여 추적 관찰을 한 것으로 사료됨. 2018. 7. 26. 뇌단층 촬영사진에서 뇌동맥류의 크기가 커지고 모양도 변한 것이 확인됨 ○ 지속적인 혈압약의 복용으로 혈압이 조절된 것으로 본다면 뇌동맥류 파열의 원인인 고혈압이 원인이 되지 않았을 것으로 판단됨 ○ 원고의 경우 주어진 자료로 특별한 기왕증은 찾을 수 없음 ○ 원고의 경우 여자이고 과거력에 지주막하 출혈이 있는 것은 일반 환자와 비교하여 뇌동맥류 파열의 위험도는 더 높은 것으로 판단됨 [인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제3 내지 12호증의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 진료기록보완감정촉탁 결과, 변론 전체의취지 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 한편 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 하며, 인과관계의 입증 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이다. 그러나 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결, 대법원 2009. 7. 23. 선고 2009두5695 판결 등 참조). 2) 위 인정한 사실과 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로, 원고의 과로 및 업무와 근무환경에서 오는 스트레스가 뇌동맥류 파열을 발생시켰다거나 망인의 기저질환인고혈압이나 뇌동맥류 등에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적？정신적인 부담을 유발하여 위 기저질환을 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화시킴으로써 이 사건 상병을 발병하게 하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어려우므로 원고의 주장은 이유 없다. 가) 원고에게 급격한 업무 환경의 변화가 있었다고 보기 어렵다. ① 구 ‘뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부결정에 필요한 사항’(2020. 12. 29. 고용노동부고시 제2020-155호로 개정되기 전의 것,이하 ‘이 사건 고시’라 한다) Ⅰ. 1. 가.목은 산업재해보상보험법 시행령 [별표 3] 제1호가목 1)에서 “업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등과급격한 업무 환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우”란 ‘증상 발생 전 24시간이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무 환경의 변화로 뇌혈관 또는 심장혈관의 병변 등이 그 자연경과를 넘어 급격하고 뚜렷하게 악화된 경우’를 말한다고 규정하고 있다. ② 원고는 2018. 7. 24. 및 7. 25. 생애 처음으로 2명의 임종 직전 말기암 환자를야간 간호하였고 2018. 7. 24. 처음으로 야간에 단독으로 산소통을 운반하는 업무를 담당하여 급격한 업무 환경 변화가 있었다고 주장한다. 그러나 원고는 2014. 7. 25. 야간 근무를 마치고 07:30에 귀가하여 하루 동안 휴식을 취한 후 2017. 7. 26. 오전근무를 위하여 출근한 다음 14:00에 이 사건 상병의 발병으로 쓰러지게 된 것인바, 이 사건 고시에서 정하고 있는 급격한 업무 환경의 변화가 있는 경우 등에 해당한다고 보기 어렵다. ③ 이 사건 고시는 행정규칙에 불과하여 대외적으로 국민과 법원을 구속하는 효력은 없으므로 위 고시가 업무상 재해 여부를 판단하는 하나의 고려요소일 뿐 절대적인 판단 기준은 될 수 없으나, 원고의 이 사건 발병 직전 근무시간 및 휴무일, 업무 내용, 이 사건 상병의 발병의 경위 등에 비추어 볼 때, 원고에게 이 사건 상병 발병 직전급격한 업무환경의 변화가 있었다거나, 원고가 돌발적이고 예측하지 못한 특정 사건때문에 과도한 스트레스를 받아 이 사건 상병이 발병하였다고 보기는 어렵다. 나) 원고에게 단기간 업무상 부담의 증가가 있었다고 보기도 어렵다. ① 이 사건 고시 Ⅰ의 1. 나.목은 산업재해보상보험법 시행령 [별표 3] 제1호 가목 2)에서 “업무의 양·시간·강도·책임 및 업무 환경의 변화 등으로 발병 전 단기간 동안 업무상 부담이 증가하여 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을줄 수 있는 육체적·정신적인 과로를 유발한 경우”란 ‘발병 전 1주일 이내의 업무의 양이나 시간이 이전 12주(발병 전 1주일 제외)간에 1주 평균보다 30퍼센트 이상 증가되거나 업무 강도·책임 및 업무 환경 등이 적응하기 어려운 정도로 바뀐 경우’를 말한다고 정하고 있다. ② 원고의 발병 전 1주일간 총 근무시간 32시간 15분이고, 발병 전 12주간(발병전 1주일 제외) 1주 평균 근무시간 30시간 36분임은 앞서 본 바와 같으므로 원고의 근무시간은 이 사건 고시에서 기준으로 정한 단기간 동안 업무상 부담이 증가한 경우에해당하지 아니한다. ③ 원고는 통상 15분에서 20분 정도 일찍 출근하고 늦게 퇴근하여 매일 30 내지40분의 추가 업무시간이 있었다고 주장하나, 갑 제6호증의 기재만으로 이를 인정하기부족할 뿐 아니라 설령 원고가 주장하는 바와 같이 원고가 추가 근무를 하였다고 하더라도 여전히 이 사건 고시에서 정하고 있는 단기간 업무상 부담이 증가한 경우에 해당하는 업무시간 기준에는 미치지 못한다. 또한 원고는 2018. 7. 23. 및 7. 24. 3시간의휴게시간을 모두 쉬지 못하였다고도 주장하나, 을 제4호증의 기재에 의하면, 피고는 원고의 동료간호사의 진술 등을 참조하여 원고가 야간 근무 휴게시간 3시간 중 2018. 7. 23. 2시간, 2018. 7. 24. 1시간 30분만을 휴식한 것으로 보고 근무시간을 산정하였으므로 원고의 근무시간이 과소하게 산정되었다고 보기 어렵다. ④ 원고는 이틀 연속으로 법령이 금지한 12시간을 초과하여 근무하였고 야간 근무 이후 최소한의 휴식시간인 24시간을 가지지 못한 채 바로 아침근무를 하게 되어 피로와 스트레스가 누적되었다고도 주장하나, 일 12시간을 초과한 근무를 금지하거나 야간 근무를 하는 경우 24시간의 휴식을 보장하도록 법령에서 정하고 있는 기준은 없을뿐 아니라, 원고가 주장하는 바에 의하더라도 원고는 2018. 7. 25. 08:30에 퇴근하여 2018. 7. 26. 07:00경 출근하였다는 것으로, 원고는 야간 근무 이후 22시간 30분 정도의 충분한 휴식을 취하였다고 보인다. 원고는 2018. 7. 25. 퇴근 후 09:00경부터 1시간동안 이 사건 병원을 위한 물품구매업무를 하였다고도 주장하나, 갑 제9호증의 기재만으로 이를 인정하기에 부족하다. ⑤ 나아가 원고의 간호조무사로서의 경력에 비추어 볼 때, 원고가 이틀 동안 말기암 환자 2명을 야간 간호 한 것이 그 업무의 내용이나 강도에 있어서 단기간 동안업무상 부담의 증가로 평가할 정도에 이른다거나 원고가 위 업무로 인하여 과도한 스트레스를 받았을 것으로 보이지는 않는다. ⑥ 한 차례 운반수레로 47kg의 산소통을 운반하는 업무 역시 원고에게 과도한부담이 되었을 것으로 보이지 않는다. 다) 오히려 원고가 기왕증으로 뇌동맥류를 보유하고 있었고 뇌동맥류의 크기가 증가하여 파열의 위험성이 높았던 점, 원고는 여자이고 과거 다른 부위에 지주막하 출혈이 생겨 수술을 받았던 전력이 있어 일반 환자와 비교하여 뇌동맥류 파열의 위험도는더 높았던 것으로 보이는 점 등에 비추어 볼 때, 원고의 기왕증인 뇌동맥류가 원고의기질적, 생활적 요인 등이 관여하여 자연경과적으로 악화되어 파열되었고 이에 따라이 사건 상병이 발병하게 된 것이라고 보인다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사