요양비부지급처분취소

【연관판결】부산고등법원,2021누20221,2심-대법원,2021두43668,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 7. 17. 원고에 대하여 한 요양비부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○○ 소속 근로자로, 2016. 11. 13. 울산 상세주소생략에 있는 ○○○○○○○○○ 주식회사 전력2공장에서 전기동탈착장치 보수작업 중 유압펌프의 오작동으로 인하여 양쪽 하지가 시트 컨베이어에 협착되었고(이하 ‘이 사건 재해’), 위 재해에 대하여 업무상 재해를 인정받아 개방성 골절(근위부, 경골, 슬관절, 좌측 및 우측), 하지의 으깸손상(좌측 및 우측), 탈구(좌측 및 우측 슬개골, 슬관절) 부분파열(좌측 및 우측), 파열(외측측부인대, 슬관절, 좌측), 오금동맥파열(좌측 및 우측), 오금정맥파열(좌측 및 우측), 요추의 염좌 및 긴장, 개방성분절골절(간부, 경골-비골, 하지, 좌측 및 우측), 부분파열(비복근, 하지, 좌측 및 우측) 연조직 감염, 우측 어깨 유착관절주머니염 등의 상병(이하 ‘이 사건 승인 상병’)에 관하여 요양승인을 받아 요양하고 있다. 나. 원고는 2019. 7. 1. 피고에게 2018. 1. 30.부터 2018. 3. 17.까지 사이의 간병료 지급을 신청하였으나, 피고는 2019. 7. 17. 원고에 대하여 ‘위 기간 간호기록 검토상 간병 필요조건을 충족하지 아니하였다’는 이유로 요양급여 부지급 처분(이하 ‘이 사건 처분’)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4호증, 을 제1, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고는 이 사건 재해 후 현재까지 이 사건 승인 상병으로 인하여 혼자 힘으로는 체위 변경 및 휠체어 이동 등이 불가능하고, 옷 입고 벗기, 대소변의 뒤처리, 목욕 등 일상생활에 필요한 동작 수행에 있어 항시 다른 사람의 도움이 필요한 상태로, 앞으로도 상당 기간 입원 및 지속적인 간병이 필요하여 간병 3등급에 해당한다. 그럼에도 불구하고 이와 달리 원고에 대하여 간병에 필요한 요양급여를 지급하지 아니하기로 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 (1) 간호기록지상 원고의 상태 ○○○○○ 재활의학병원에서 작성된 2018. 1. 30.부터 2018. 3. 17.까지의 원고의 일상생활 범위와 관련한 상태는 다음과 같다. - 2018. 2. 1. 09:00 식사 후에 식판 무릎 위에 얹어서 스스로 내다놓기 가능함 - 2018. 2. 5. 09:00 휠체어에 앉아서 양치 및 세수 스스로 하고 있음 - 2018. 2. 8. 09:00 의지 착용하고 워커 보행 - 2018. 2. 9. 18:00 의족 착용 후 워커 밀고 치료실 끝에서 원무과 앞까지 보행 - 2018. 2. 11. 18:00 오후시간 휠체어 보행하며 데이룸에서 옆에 분과 얘기 나눔 - 2018. 2. 15. 09:00 화장실에 옮겨 앉기 스스로 시행 중임 - 2018. 2. 16. 18:00 ~ 2018. 2. 17. 20:00 설 연휴로 외출 후 귀원. 집에서 어항정리하며 많이 서 있었다 함 - 2018. 2. 18. 09:00 어제 집에서 수족관 쳐다보느라 40분 정도 서 있었다고 함 - 2018. 2. 18. 18:00 보호자 없이 휠체어로 이동하며 스스로 일상생활 수행 중임 - 2018. 2. 20. 09:00 의지 착용하고 워커보행 시행 중이며, 치료 시간 합하여 하루에 총 한 시간 정도 보행연습 한다고 함 - 2018. 2. 23. 09:00 치료실에서 병실까지 의족 착용하고 워커 보행하여 이동함. 보호자는 휠체어 끌고 환자 뒤 따름 - 2018. 2. 24. 18:00 1층 가서 식사하고 왔다 하며 혼자서 휠체어 잘 밀고 다님 - 2018. 2. 27. 09:00 치료실에서 의지 착용하고 워커 보행 연습 중이며 왼쪽 다리상처로 인해 걱정되어 보행연습 치료시간 외에는 많이 못 나온다고 함 - 2018. 3. 6. 09:00 왼쪽다리 무릎 구축으로 쭉 펴서 휠체어 타고 다님 - 2018. 3. 6. 18:00 휠체어 타고 식판 나르기 잘 함. 오후 음악회 참석함 - 2018. 3. 7. 18:00 왼쪽다리 무릎 구축으로 쭉 펴서 휠체어 타고 다니며 스스로 일상생활 잘 함 - 2018. 3. 8. 09:00 치료시간에 의지 착용하고 보행연습 중임 - 2018. 3. 10. 18:00 보호자 방문 없으며 도움 요청 없이 스스로 일상생활 시행함 - 2018. 3. 12. 10:30 ~ 13:00 운전면허증 갱신 위해 외출 후 귀원함 - 2018. 3. 12. 18:00 휠체어 타고 식판 나르기 안정적으로 잘 함 (2) 의학적 소견 ○ 주치의 소견(○○○○○ 재활의학병원, 2018. 3. 17.) 우측 다리 절단과 좌측 다리 골절, 피부 이식, 욕창으로 다리 사용이 현재 많은 부분 어려움. 보행과 일상생활에서 중등도 이상의 도움이 필요하여 2018. 1. 30.부터 2018. 3. 17.까지 기간 간병이 필요하며, 간병등급 3등급임 ○ 자문의사 소견 신청 기간 간호기록지 검토 상 간병 필요조건을 충족하지 아니함 ○ 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한진료기록감정촉탁 결과(2020. 1. 10.) 및 사실조회회신 - 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항에 해당사항 없고, 제10항에 해당되지 않을 것으로 판단되며, 간병등급 해당사항 없음 - 간호기록지상 스스로 일상생활(ADL) 하는 것으로 판단됨: 이동동작(휠체어, 의지 착용에 의해 이동과 외출 가능), 음식물 섭취(문제 없음), 배변, 배뇨(지장 없음), 목욕(가능) - ‘간호기록지 검토상 간병 필요조건 불충족하며, 간병료 지급 타당하지 않음’이라는 자문의사의 의학적 소견에 동의함 - 우측 슬관절 하 절단, 좌 슬관절 및 족관절 강직, 골수염 상태는 하반신 마비에 해당하지 않음 ○ 이 법원의 ○○대학교 부속 ○병원장에 대한신체감정촉탁 결과(2020. 6. 18.) 및 사실조회회신(2020. 11. 5.) - 산업재해보상 보험법(이하 ‘산재보험법’) 시행규칙 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람에 준함 - ADL 장해 평가표 기준: 이동 동작(독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태 10%), 음식물 섭취(해당 사항 없음), 배변, 배뇨(독립적으로 가능하나, 대소변 후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태 10%), 목욕(다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태 10%), 옷 입고 벗기(해당 사항 없음) - 간병 필요 등급: 6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람에 준하여 간병 3등급으로 판단됨. 이와 관련하여 2018. 1. 30. ~ 2018. 3. 17. 간호기록지에 기술된 바에 따르면 일상생활의 범위가 병상에 한정되는 경우로 보이지는 않음. 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요할 것에는 해당되는 것으로 판단함 [인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거들, 을 제2, 3-2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장(감정인 ○○○)에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 부속 ○병원장(감정인 ○○○)에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장(2020. 3. 9.), ○○대학교 부속 ○병원장(2020. 8. 20.자, 2020. 11. 5.자)에 대한 각 사실조회회신, 변론 전체의 취지 라. 판단 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 제출된 증거들만으로는 원고에 대하여 간병 3등급에 해당한다고 인정하기 부족하므로, 원고의 주장은 받아들이기 어렵고, 따라서 이 사건 처분은 적법하다. ○ 이 사건 승인 상병으로 인하여 원고에게 신청 기간 동안 간병료 지급이 필요한지 여부는 산재보험법 시행규칙 제11조 제2항 제6호 따른 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람의 간병필요등급 해당하는지 여부에 따라 판단하여야 할 것이다. 이에 따르면, 간병 3등급의 경우 ‘일상생활의 범위가 주로 병상에 한정되고’, ‘일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람’의 요건을 갖추어야 한다. 그런데 앞서 본 간호기록지상 원고의 상태 및 의학적 소견에 의할 때 원고의 일상생활 범위가 주로 병상에 한정된다고 보기 어렵다. ○ 감정촉탁 결과 간병 3등급으로 판단된다는 회신이 있기는 하였으나, 이는 일반적인 경우에 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람에 준하여 판단한 것으로, 사실조회를 통해 구체적으로 원고의 상태에 관하여는 ‘일상생활의 범위가 병상에 한정되는 경우로 보이지 않는다’고 보완된 바 있다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1