최초요양급여 불승인처분 취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 4. 4. 원고에게 한 최초요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2014. 9. 2.부터 ○○○○○○(이하, '회사'라고만 한다) 소속 근로자로 일하다가 2015. 6. 14. 17:00경 거래처에 가스배달을 하고 회사로 복귀하던 중 부산 사하구 다대포 ○○아파트 앞 삼거리에서 지하철공사 현장 가드레일을 충격하는 교통사고(이하, '이 사건 교통사고'라고 한다)를 내었다. 원고는 2015. 6. 15. 출근하지 못하였고 회사동료와 원고의 누나가 원고의 자택을 방문하였는데 횡설수설하고 상태가 좋지 않아 ○○대학교병원으로 이송하였는데, '전교통동맥에서 기원한 지주막하출혈'(이하, '이 사건 상병')을 진단받았다.나. 원고는 이 사건 상병이 업무와 인과관계가 있다고 주장하며, 2015. 7. 7. 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2015. 9. 24. 이 사건 상병과 업무와의 상관관계가 인정되지 않는다며 요양불승인처분을 하였다.다. 원고는 2018. 6. 14. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 다시 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2019. 4. 4. ○○○○○○○위원회의 심의를 거쳐 동일한 이유로 재차 요양불승인처분(이하, '이 사건 처분')을 하였다.라. 원고는 2019. 4. 26. ○○○○○○○○○○○위원회에 이 사건 처분의 취소를 구하는 취지의 재심사를 청구하였는데, 2019. 7. 19. 위 청구가 기각되었다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 교통사고로 외상성 지주막하출혈이 있었으므로, 이 부분은 업무와의 상당인과관계가 분명하다. 원고는 이 사건 교통사고로 상당한 부상을 입을 정도로 충격이 심하여 돌발적으로 예측곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등이 발생하였고, 원고의 발병 전 12주 동안 1주 평균 업무시간이 55시간에 달할 정도로 과로하였다. 이로 인하여 뇌동맥류 파열이 가속화되었으므로, 이 사건 상병과 업무와의 상관관계가 있음에도 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고의 업무시간원고는 회사에서 조선소 등에 170㎏이상의 용기를 납품하는 업무를 하였고, 회사는 부산 사하구 이하생략 근처에 위치한 회사 사업장 인근의 충전소에 있는 지문인식시스템을 이용하여 출퇴근을 관리하였다. 원고가 운송을 담당하는 거래업체가 조선업종이라 휴일에도 근무할 때가 많아 평일에도 융통성 있게 근무시간을 조정하였다. 매달 배달물량은 비슷하고, 평균적으로 2인이 하루에 6~7군데 배달하였다고 보인다.지문인식시스템 출퇴근 기록에 기재된 시간을 기준으로 하되(원고는 빠른 퇴근 시간이 기록된 것은 오류이므로 추가 보정이 필요하다고 하나, 을 제6호증의 기재에 의하면 사업주가 융통성 있게 근무시간을 조절하였다고 하고 있는 점, 근무시간이 1시간 남짓이었던 2015. 5. 5.은 휴일이어서 긴급한 업무를 위하여 출근하였을 가능성이 다분하고, 다른 날짜의 업무시간은 모두 5시간 이상인 점에 비추어 보면, 이를 인정하기 어렵다), 출근 및 퇴근 기록 모두가 없는 날에는 출근시간을 08:00로, 퇴근시간을 18:00로 산정하면, 발병 전 1주간 근무시간(일요일인 이 사건 사고 당일 포함)은 56시간 5분, 4주 동안 1주 평균 56시간 59분, 발병 전 12주 동안 1주 평균 55시간 45분이다.원고는 주당 하루 이상은 휴식을 취하였던 것으로 보인다.2) 원고의 건강보험 검진내역연도검진날짜검진결과20102010. 08. 03.정상B+, 당뇨관리, 현재 흡연 15개비, 1주 평균 2일 음주 및 1일 7잔20122012. 12. 18.정상B+, 혈압관리, 당뇨관리, 질환의심(이상지질혈증, 간장질환) 현재 흡연 20개비, 1주 평균 3일 및 일 7잔20142014. 05. 09.정산B+, 혈압관리, 당뇨관리, 빈혈관리 현재 흡연 20개비, 1주 평균 2일 및 일 7잔3) 이 사건 상병의 발병, 수술 및 진단 경위원고는 생략생으로 2015. 6. 14. 일요일 이 사건 사고 후 현장에서 사고수습을 하고 회사 사업장에 와서 트럭을 주차한 후, 사고보고를 하지 않은 채 집으로 귀가하였고, 당시 병원치료도 받지 않았다. 원고는 당시 얼굴, 무릎, 다리, 팔 등의 외상을 입었던 것으로 보이는데, 다음날 출근하지 못했고, 집에 누워 있다가 보호자에게 횡설수설하는 증상이 발견되어 2015. 6. 15. 12:00경 ○○대학교 병원에 내원하였다.내원 당시 의식은 있었고, 양측 상하지 운동, 감각, 순환은 모두 정상이었는데, 보호자 발견 당시 대변을 본 상태였고, 두통을 호소하였다. 응급초기진료기록에서 발견되는 혈압상태는 150/90㎜Hg였고, 당시 환자가 진술한 음주량은 주당 4회, 1회당 2병이었다.원고는 2015. 6. 15. 14:27 뇌 CT 검사를 시행하였는데, 당시 주치의는 뇌지주막하출혈과 전교통동맥의 동맥류에서 터져 나온 뇌실질내 출혈을 의심하였다. 응급간호기록에 따르면 14:30경 혈압이 230/110㎜Hg로 급격히 오르면서 CT실에서 간질 증세를 보이기까지 하여, 기도 삽관을 하고 뇌 CT를 다시 검사하였다.원고의 주치의인 ○○대학교 ○○병원에서 2015. 6. 19. 발급한 진단서의 주상병은 '두개내 열린 상처가 없는 외상성 지주막하 출혈'이고, 부상병은 '전교통동맥에서 기원한 지주막하출혈'이었다.4) 이 사건 상병에 대한 업무상 요인의 영향에 대한 전문가의 의견가) 피고 측 자문의○ 자문의사1: 재해일 이후 2015. 6. 15. 촬영한 두부CT, 혈관촬영에서 기존증인 진교통동맥의 동맥류파열에 의한 뇌지주막하 출혈임. 기존증에 해당됨. 질병조사요함.○ 자문의사2: 2015. 6. 15. 시행한 Brain CT 및 TFCA상 크기가 큰 전교통동맥 동맥류 발견되며, 동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈 뇌실내출혈 및 뇌실질출혈 인지됨. 과로여부조사 필요함(자발성 파열로 사료됨).나) 피고의 의뢰를 받은 근로복지공단 ○○병원일주일 평균 업무시간은 12주간 55시간 45분, 4주간 56시간 59분이고, 교통사고(중대한 실수)에 해당하는 사고가 발생하여 정신적 긴장이 큰 업무로 업무상 부담의 가중요인이 있었다.다) ○○○○○○○○○위원회와 ○○○○○○○○○○○위원회원고의 발병 전 주당 평균업무시간을 고려하면, 단기 및 만성과로가 있었다고 보기 어렵고, 교통사고 이전에 동맥류 파열에 의한 뇌출혈이 선행된 것으로 판단된다는 의학적 소견이 있으며, 건강검진에서 혈압관리, 당뇨관리 등 소견과 흡연 및 음주력 등 개인적 소인이 확인되는 점 등을 종합적으로 고려해 보면, 업무상 과로와 스트레스 등으로 이 사건 상병이 발병하였다거나 기존 질환이 악화한 것으로 인정할 만한 근거가 희박하다.라) 이 법원의 진료기록 감정촉탁 결과○ 2015. 6. 15. 15:12 검사한 뇌 CT를 보면, 전교통동맥류에서 재출혈이 발생하여 출혈양이 증가하였고 의식도 급격히 나빠졌으며, 뇌실내출혈도 발생하였다.○ 뇌혈관 촬영에서 11.0？8.19？3.46㎜의 딸주머니(daughter sac)가 있는 자루모양의 전교통동맥의 동맥류가 확인되었는데, 주머니 모양이 불규칙하여 터지기 쉬운 종류여서, 뇌동맥류 결찰술과 뇌출혈 제거술의 응급수술이 시행되었다.○ 원고의 뇌지주막하 출혈과 뇌실내 출혈의 원인은 전교통동맥의 파열이 주된 원인이다. ○○대학교 ○○병원 진단서에는 주진단명이 외상성 뇌지주막하 출혈, 부진단이 전교통동맥에서 기원한 뇌지주막하 출혈로 되어 있는데, 뇌영상 등을 참조하면 감정의는 전교통동맥의 동맥류에서 기원한 뇌출혈이 주진단명이라고 본다. 외상성 뇌지주막하 출혈은 교통사고 후 뇌 CT 검사를 하지 않아 발생여부를 알 수 없으나, 영상 소견으로 보아 외상성 뇌지주막하 출혈은 발생하지 않았을 가능성이 커 보인다.○ 뇌동맥류는 뇌동맥의 혈관이 꽈리처럼 부푼 것인데, 얇은 막으로 싸여 있고 뇌안의 시한폭탄으로 언제든지 터질 수 있다. 뇌동맥류는 인구의 1%에서 발견되고, 발생과 관련된 인자는 가족력, 흡연, 고혈압, 결체조직질환, 다낭성 신장, 대동맥 축삭증 등이다. 뇌동맥류는 파열되지 않으면 증상이 유발되지 않으나, 어떤 원인으로든 파열하게 되면 두통에서부터 사망에 이르기까지 심각한 결과를 초래한다.○ 뇌동맥류 파열의 위험인자는 뇌동맥류 자체의 특성과 환자의 특성으로 나눌 수 있다. 뇌동맥류 자체의 특성으로는 뇌동맥류의 크기가 클수록, 동맥류가 뇌의 후순환계에 위치할수록, 동맥류가 다수일수록 파열의 가능성이 높다. 뇌동맥류가 경부가 좁고 자루모양을 하고 있는 경우 특히 딸주머니가 있거나 주머니의 모양이 불규칙한 경우 파열의 가능성이 높다. 환자의 특성으로는 나이가 많을수록 파열의 가능성이 높고, 흡연, 고혈압, 동맥류 파열의 과거력, 가족력이 있는 경우 파열의 가능성이 높다. 원고는 뇌동맥류의 크기가 크고 자루 모양이고 딸주머니가 있고 주머니의 모양이 불규칙하여 파열 위험이 높고, 고혈압과 흡연력도 파열의 가능성을 높인다.○ 과로와 스트레스는 혈압의 변화로 뇌혈류학적 부담을 줄 수 있으므로 뇌동맥류 파열의 위험요인이 될 수 있다. 다만, 뇌동맥류는 일상생활에서도 파열될 수 있으므로, 격무나 스트레스가 파열의 원인이라고 단정지을 수 없고, 스트레스나 격무로 인한 고혈압이나 혈압의 변동으로 뇌혈류역학적 부담이 발생할 수 있다는 정도이다. 원고의 과로 여부는 직업환경의학과 전문의의 판단이 필요하고, 과로나 스트레스가 인정된다면, 고혈압이나 뇌혈류학적 부담을 유발할 수 있으므로 많은 원인들 중 한가지로 추정할 수 있다.○ 감정의의 의견으로는 주상병인 전교통동맥류에서 기인된 뇌지주막하 출혈, 뇌실질내 출혈, 뇌실내 출혈은 교통사고로 발생한 것은 아니고, 본인이 가지고 있던 전교통 동맥의 동맥류에서 발생된 것이다. 교통사고 후 뇌 CT 검사가 시행되지 않아 언제 뇌동맥류가 파열되었는지 즉, 교통사고 전인지 후인지 집에서 자다가 발생된 것인지는 알 수 없다.○ 원고의 뇌동맥류 파열이 이 사건 사고 전인지 후인지 확정하기 어려운 점을 제외하고, 급격한 스트레스 요인이 없어 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 관련성이 낮다는 피고 측 의견에 동의한다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 6호증, 을 제3 내지 13호증의 각 기재 또는 영상, 이 법원의 ○○○○○○에 대한 사실조회 결과, 이 법원의 ○○의료원에 대한 진료기록 감정촉탁 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 외상성 지주막하출혈에 관하여구 산업재해보상보험법(2020. 5. 26. 법률 제17326호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1호에 다르면, '업무상의 재해'란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 말하고, 제40조, 제41조에 따르면, 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우 근로자에게 요양급여가 지급되는데, 요양급여는 단순히 요건을 갖춘 수급권자라고 하여 당연 지급되는 것이 아니라, 소속사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견 등을 첨부하여 피고에게 요양급여의 신청을 한 자에게만 지급된다.을 제1호증의 기재에 의하면, 원고가 2018. 6. 14. 접수한 요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청(청구서)는 2015. 7. 7. 작성된 것과 같은데, 그 재해원인 및 발생상항으로는 '2015. 6. 14. 일요일 거래처 다대포 ○○ ○○○에 가스배달을 하고 회사로 복귀하던 중 오후 5시경 다대포 ○○아파트 앞 삼거리에서 지하철공사 현장 가드레일을 충돌한 사고를 당하였음'을 특정하였고, 산업재해보상보험 소견서의 상병명과 상병코드는 주상병으로 '전교통 동맥에서 기원한 지주막하출혈'만이 기재되어 있으며, 종합소견으로는 '상기환자는 상병명 진단하에 2015. 6. 15. 응급개두술 및 뇌동맥류 결절술 이후 현재 중환자실에서 치료중이신 상태로 의식혼탁과 사지근력저하 및 기관지 절개술 상태로 지속적 경과관찰 및 약물치료 등이 필요한 상태이다'라고만 기재되어 있다.이와 같은 사실에 의하면, 원고는 '외상성 지수막하출혈'을 업무상 재해로 하여 요양급여의 신청한 바 없고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으며, 피고의 이 사건 처분도 원고가 신청한 전교통동맥에서 기원한 지주막하출혈이 업무상 재해가 아니라는 판단 하에서만 이루어졌다. 따라서 피고가 이 사건 처분과 관련하여 '외상성 지주막하출혈'이 업무상 재해가 아니라는 처분사유를 제시한 바도 없어 이 법원이 그 당부에 대하여 심리할 수 없을 뿐만 아니라, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 처분에서 '외상성 지주막하출혈'에 관한 판단이 누락되었다고 보기도 어려우므로, 이를 전제로한 원고의 주장은 이유 없다.설령 원고가 요양급여 신청당시 '외상성 지주막하출혈'을 주장하였다고 가정하더라도, 갑 제4, 6호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원에 대한 진료기록 감정촉탁 및 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 보면, 원고가 위 상병을 입었다고 볼 만한 증거는 갑 제6호증 ○○대학교 병원에서 2015. 6. 19. 발생한 진단서밖에는 없다. 그러나 같은 병원이 원고의 요양급여 청구를 위하여 발급한 소견서에는 앞서 본 바와 같이 '외상성 지주막하출혈'은 전혀 기재되어 있지 않은 점, 이 법원의 감정의 역시 원고의 뇌 CT 촬영 결과 이 사건 상병 외에 '외상성 지주막하출혈'의 특징을 관찰할 수는 없었다는 소견을 밝히고 있는 점까지 고려하여 보면, 위 진단서의 기재만으로 원고가 이 사건 사고로 '외상성 지주막하출혈'을 입었다고 보기 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.2) 이 사건 상병에 관하여가) 산업재해보상보험법 상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).2) 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 보면, 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나, 자연경과적 속도보다 현저하게 빨리 기존 질환이 악화되어 이 사건 상병이 발병하였다고 보기 부족하다. 원고의 주장은 이유 없다.① 원고에게 11.0？8.19？3.46㎜으로 매우 큰 규모의 뇌동맥류가 있있고, 그 모양도 딸주머니(daughtor sac)가 있는 자루모양이었으며 주머니 모양도 매우 불규칙하여 매우 파열가능성이 높은 상태였다. 따라서 원고는 이 사건 상병의 직접 원인이 되는 기저질환을 가지고 있었으며, 하루 15~20개비의 흡연을 하는 등 뇌동맥류 파열의 개인적 위험인자를 가지고 있었다. 아울러 원고가 건강검진 당시 진술한 음주력과 비교해 볼 때 이 사건 사고 다음날 ○○대학교 병원에서 진술한 음주습관은 그 빈도와 1회 섭취 알콜량이 모두 두 배에 이르는 등, 혈압의 상승에 부정적인 영향을 미칠 만한 음주습관도 가지고 있있다고 보인다. 이 법원의 신경외과 감정의는 직업환경의학과 전문의가 원고의 과로나 스트레스가 영향을 줄 수 있다고 판단하는 경우에도, 원고가 가지고 있던 뇌동맥류의 특성과 개인적 소인에 의한 뇌동맥류 파열 위험을 95% 정도로 매우 높게 평가하였다. 원고가 고혈압의 확진을 받은 바 없다는 점을 감안하더라도, 원고가 이 사건 사고 당시 만 45세가 넘은 나이로 아주 젊은 나이라고 보기 어렵고, 원고의 기저질환의 취약성을 고려하면, 원고의 흡연 및 음주습관의 지속 및 일상생활에 의하여도 언제든지 자연경과적 속도에 따라 파열된 수 있는 상태였다.② 원고가 이 사건 교통사고 이후 차량을 사입장에 주차하고, 사고처리도 한 것으로 보이기는 한다. 그러나 이 사건 교통사고가 발생한 장소는 자택과 회사 사업장 근처로 평소 원고에게 익숙한 부산 사하구에 위치한 다대포 ○○아파트 앞 도로에서 일어난 것이고, 당시 일몰 전이어서 시야도 잘 확보되어 있는 상태에서 지하철공사장의 경계를 표시하는 눈에 잘 띄는 가드레일을 충격하면서 발생한 경위를 보면, 이 사건 사고 당시 이미 원고의 인지능력이 현저하게 저하되는 사정이 발생하였다고 볼 수 있다. 이 법원 감정의의 소견과 같이 원고의 최초 뇌동맥류 파열이 이 사건 교통사고보다 전인지 후인지 명확하게 알 수는 없다. 그러나 사고 전 원고의 인지능력이 현저히 저하된 상태에 있었던 것은 분명해 보이고, 원고의 뇌동맥류의 국소 파열이 자연적으로 진행되어 소규모의 뇌출혈 증상으로 이 사건 사고에 이른 후, 그 상태에서 사고를 수습하고 자택까지 이동하였을 가능성을 합리적으로 배제하기 어렵다.③ 원고의 뇌동맥류 파열이 이 사건 교통사고 전에 발생하였을 경우, 업무로 인한 급성 또는 만성의 과로 또는 스트레스가 영향을 미쳤는지 여부가 문제될 수 있다. 원고에게 이 사건 교통사고 전 업무와 관련하여 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등과 급격한 업무 환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생겼다거나, 발병 전 1주일 이내의 업무의 양이나 시간이 이전 12주와 비교해 볼 때 30% 이상 증가되거나 업무내용이나 환경이 변한 바는 없다. 원고의 발병 전 1주, 4주, 12주간의 주당 평균업무시간은 56시간 내외로 긴 편이기는 하다. 그러나 원고의 거래처인 배달처가 조선업종으로 대체로 고정되어 있었던 것으로 보이고, 원고의 근무일정 역시 대체로 일정했으며, 휴일도 1주일에 1번 이상은 보장되어 있었다. 원고가 가스 용기를 상·하차 하였을 것으로 보이기는 하나, 이를 위하여 장비를 사용하였는지, 하루에 몇 차례나 가스용기를 상·하차하였는지, 무거운 가스용기를 어느 정도 거리까지 운반하였는지 등에 대하여 전혀 입증이 없어서, 원고의 업무가 육체적으로 힘든 업무였다고 보기 부족하다, 아울러 이와 같은 가스용기의 운반이나 상·하차를 제외하면 원고의 업무 대부분은 운전업무였고, 원고의 하루 평균 배달처도 3.35군데 정도였다. 따라서 원고의 업무시간이 다소 길었다는 사정만으로 만성적인 과중한 업무로 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적·정신적인 부담을 유발된 상태라고 단정하기 어렵다.④ 2015. 6. 15. 14:45경 원고의 혈압이 급격히 상승하였고, 이 법원의 감정의는 이 무렵 전교통동맥이 재파열되었을 것으로 보고 있다. 이 사건 교통사고로 인하여 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등과 급격한 업무 환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생겨 이러한 재파열에 원인을 제공하였을 가능성을 배제할 수는 없다. 그러나 원고는 이 사건 교통사고를 수습하고도 바로 병원에 방문하지 않았고, 사고 당일 원고의 누나가 방문했을 때에도 이 사건 사고로 인하여 생리상태가 현저히 나빠졌음을 호소한 것으로 보이지 않는다. 오히려 이 사건 교통사고 전에 이미 뇌동맥류가 일부 파열되어 소량의 뇌출혈이 진행되었으나, 원고가 적절한 시기에 병원에 방문하여 치료를 받지 않아 자연경과적으로 그 파열이 추가로 진행되었을 가능성이 상당하다.3. 결론따라서 원고의 청구는 이유 없이 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1