요양급여불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2018. 10. 24. 원고에게 한 요양급여 불승인처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 6. 1. ○○○○○○○○(이아 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에 입사하여 2018. 2. 13. 휴직하였다.나. 이 사건 사업장은 2015. 7. 27. 대구로 이전하였는데, 원고는 사택 신청기간에 사택을 신청하지 못하여 알고 지내던 직장동료 이○○의 사택에서 함께 거주하게 되었다.다. 원고는 2018. 2 13. ○○○○정신과의원에서 ‘2015. 7. 27.부터 이○○의 약물 과다복용, 알코올 의존증 등으로 인한 이상 행동 및 이○○과 그 모친 사이에서 심한 스트레스를 받았고, 2015. 10. 중순경 이○○이 휴직하고 병원에 입원한 후에는 회사에서원고와 이○○에 대한 좋지 않은 소문이 나고 원고를 비난하는 사람들로 인하여 대인기피 등 증상이 생겼으며, 2017. 1. 1. 이○○이 복직한 후 극도의 불안감을 갖게 되었고, 2018. 1. 말경 회사 조직개편으로 힘든 상사와 근무하게 되면서 그동안 참아왔던스트레스가 터지고 출근하면 몸이 떨리고 식은땀이 나는 등 더 이상 버틸 수 없는 상태가 되었다.’는 증상을 호소하였고, ‘외상후 스트레스장애(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’라는 임상적 추정 진단받았다.라. 원고는 2018. 3. 30. ○○○○대학교병원에서 내원하여 위와 같은 증상에 대한 치료를 받기 시작하였고, ○○○○대학교병원에서 2018. 5. 8. ‘외상후 스트레스장애’로진단을 받아, 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여 신청을 하였다. 원고의 요양급여신청서에 기재된 재해원인은 다음과 같다.2015년부터 상당 기간 지속된 비정상적 동료에 의한 심각한 스트레스, 트라우마로 인해 심한 이 사건 상병이 지속되어 왔으며, 최근 증상이 악화되어 심각한 우울불안, 식욕저하,불안 등으로 일상생활에 지장 많음.[붙임]1 의무기록사본증명서마. 피고는 아래와 같은 이유로 원고의 요양급여 신청을 불승인하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.○ 원고의 의무기록상 확인되고 있는 진료 이력 및 전반적인 임상증상의 경과, 업무수행정도 등을 감안할 때 신청 상병인 외상 후 스트레스 장애의 전형적인 경과로 판단되지 않고,○ 사택에서 동료근로자와 사이에 발생된 일련의 사건들은 업무에서 비롯되었거나 직장 내에서 통상 일어날 수 있는 사건으로 보기는 어렵고, 사적인 영역에 속하여 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 것이 참석한 서울업무상질병판정위원들의 일치된 의견이다.○ 따라서 원고의 이 사건 상병은 업무상 질병으로 불승인한다.바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회를 2019. 1. 24. 이를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1 내지 7, 갑 제3 내지 6호증, 을 제1, 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사업장이 대구로 이전한 2015. 7. 27.경부터 사택에서 직장동료인이○○과 함께 생활하게 되었는데, 이○○이 약물 과다복용, 알코올 중독 등으로 비정상적인 생활을 하는 등 원고에게 스트레스를 주었으며, 이○○의 부모는 2015. 8.경부터 지속적으로 원고에게 연락하여 이○○에게 알리지 말라면서 수시로 원고에게 전화를 하거나 문자메시지를 보내는 등 심리적 압박을 주어 원고가 이○○과 모친 사이에서 원치 않게 중간 역할을 하게 되었다. 이○○은 2015. 10. 12.경 병원에 입원하였다가 2015. 12. 10. 퇴원하여 원고를 찾아와 난동을 부리고 원고에게 무력을 행사하였고,이○○이 원고의 책상에 사랑한다는 쪽지를 두고 가기도 하였다. 이 때문에 회사에서이○○과 원고가 동성 연인이라는 소문이 났고 일부 직원들은 원고가 일을 더 키웠다면서 원고를 비난하기도 하였는바, 원고가 감당하기 어려운 소문들로 인하여 다른 직원들의 시선이 무서워져 원고는 대면관계를 점차 어려워하게 되었다. 이후 이○○이 2017. 1. 1. 복직하여 원고는 회사에서 이○○을 마주칠까봐 항상 불안, 초조하였고 이○○을 마주치지 않기 위해 회사 내에서 거의 자리에만 있었으며 출퇴근시간도 08:00~17:00로 조정하기도 하였다. 이처럼 원고가 직장동료인 이○○으로 인해 겪은문제는 이 사건 회사의 지배영역에 속하는 사택에서 시작되었고, 원고는 회사측에 이○○이 위험하거나 불안정한 상태임을 계속 이야기하였음에도 회사에서는 이○○을 복직시키는 등 적절한 조치를 취하지 않았으며, 회사 내에 퍼진 잘못된 소문이 퍼짐으로써 불안, 초조, 대인기피 등 증상을 겪게 되었다.이후 2018. 1. 말경 회사 정기 조직개편이 있어 원고는 2018. 2. 1.부터 기존의 재무관리팀에서 클라우드팀으로 전보되었는데, 담당 업무가 변경되고 원고의 상사(사수)가 변경되면서 원고는 근무시간을 초과하여 일을 하거나 서울로 출장을 가서 숙박을하게 되는 일도 발생하였는바, 이미 정신적으로 극도로 취약한 상태에 있던 원고는 이러한 과중된 업무 상황을 견딜 수 없어 원고의 증상은 심각하게 악화되었다.따라서 이 사건 상병은 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 심각하게 악화되었다고보아야 함에도, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 이○○과 사택을 함께 사용하면서 발생한 문제가 ‘업무상 재해’에 해당하는지 여부가) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)상 '업무상의 재해'는 업무상사유에 따른 근로자의 부상？질병？장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에따른 재해로 인정되기 위해서는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.나) 살피건대, 앞서 본 증거들 및 갑 제2 내지 25, 29, 32호증의 각 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 진료기록감정결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 이 사건 사업장이 2015. 7. 27. 대구로 이전하면서 사택을 신청하지 못하여이○○과 사택을 함께 사용하게 되면서, 이○○의 약물 과다복용과 알코올 중독 등으로 인한 비정상적인 생활, 이○○과 그 부모 사이에서 거절을 제대로 하지 못하고 중간 역할 및 이○○을 돌보는 역할을 하면서 상당한 스트레스를 받았던 사실, 또한 이○○과 원고가 동성 연인이라는 등의 소문이 회사 내에 퍼지면서 원고는 상당한 스트레스를 받았던 사실, 이 법원 감정의는 이○○과 사택을 함께 사용하면서 발생한 문제가 원고의 이 사건 상병의 원인으로 추정된다는 소견을 밝힌 사실은 인정할 수 있다.다) 그러나 한편 앞서 본 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는다음과 같은 사실들, 즉 원고는 이 사건 사업장에서 재무관리팀에 소속되어 일반 및 S/W 용역 입찰 및 계약체결, 위탁감리 추진 및 제도개선 지원, 소액내자 및 물품 구매, 모니터링, 조달업무 지원 업무를 담당하였던 사실, 이○○은 회사에서 원고와 소속부서가 달라 근무하는 층이 다르고, 인사 및 고과, 업무지시 등에 있어 원고에게 영향력을 행사할 수 있는 지위도 아니었던 사실 등에 비추어 보면, 사택을 함께 사용하면서 이○○과 사이에 문제가 발생하였다는 것은 원고와 이○○ 사이의 사적인 문제에해당할 뿐 산재보험법 제37조, 같은 법 시행령 제34조에서 정한 업무 수행과정에서 발생한 문제라고 보기 어렵고, 직장에서 다른 직원들 사이에 원고와 이○○ 사이에 대한잘못된 소문이 퍼졌다고 하더라도 이를 근로기준법 제67조의 2에서 규정하는 직장 내괴롭힘이라고 보기도 어려우므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.2) 2018. 1.말경 이루어진 조직개편으로 인한 업무상 부담 등으로 이 사건 상병이발병 또는 악화되었는지 여부가) 업무상 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 한다. 여기에서 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 하고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도그 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결, 대법원 2005. 11. 10. 선고 2005두8009 판결 등 참조).그리고 산업재해보상보험법상의 요양급여는, 업무상 재해로 상실된 노동능력을일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그의 지급여부나 범위가 결정되는 것이다(대법원 2000. 11. 10. 선고 2000두4422 판결 등 참조).나) 살피건대, 앞서 본 증거들 및 갑 제26, 27호증, 갑 제9호증의 각 기재(가지번호 포함)에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고는 2018. 1. 말경 조직개편으로 인한 업무 변경 및 상사의 지시로인한 업무상 스트레스로 인하여 원고에게 이○○과 사이의 문제로 이미 발병하여 있던이 사건 상병의 증상이 발현되었거나, 그 증상이 악화되었다고 판단되므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하다.⑴ 2018. 1.말경 이 사건 사업장에서는 정기적인 조직개편이 있었고, 원고는 기존 재무관리팀(2015. 1. 9.부터 2018. 1. 31.까지 근무)에서 클라우드팀으로 전보되었다.⑵ 원고는 클라우드팀에서 새로운 업무에 대한 인수인계를 제대로 받지 못한상황에서 업무에 투입되었고, 그 과정에서 소관부처 공무원에게 질책을 받기도 한 사실, 원고는 주변 동료들에게 업무수행 적응의 어려움을 호소하기도 하였다.⑶ 원고의 새로운 상사는 원고의 근무시간이 종료된 후에도 원고에게 전화를하기도 하였고, 원고는 서울에 출장을 갔다가 숙박을 하기도 하였다.⑷ 이 법원 감정의는 ‘이 사건 상병의 경우 특정한 외상 사건이 주요 인자이나,외상 단독으로 장애를 일으키기에 충분하지 않고, 외상 이전이나 이후에 일어난 관련요인, 개인의 생물학적 요인과 정신？사회적 요인이 관련되어 이 사건 상병이 발병한다.’는 소견을 밝혔다.⑸ 2018. 1. 말경 조직개편으로 원고의 업무가 변경된 것은 외상 후 인자로서‘환경적 인자’에 해당하고, 이 법원 감정의 역시 ‘2018. 1.경 갑작스러운 업무환경, 업무내용 변화 및 상사의 과도한 업무지시가 원고의 이 사건 상병의 발병에 관련될 수 있다.’라는 소견을 밝혔다.⑹ 원고의 ○○○○대학교병원 주치의는, ‘원고는 인지적 융통성이 저하되어 있어 새로운 상황이나 낯선 요구에 적응하기 어려울 수 있고, 현재 문제에 적극적으로대처하기 어려울 소지가 있음. 원고는 다른 사람의 반응이나 외부 자극에 과도하게 예민해져 있고 적개심, 피해의식이 시사되는바 일상에서의 사소한 자극에도 쉬이 인지적,정서적으로 동요할 수 있음.’이라는 소견을 밝혔다.⑺ 원고는 2018. 2. 13. ○○○○정신과의원에서 처음으로 불안, 초조, 대인기피증상 등 원고의 증상에 대해 진료를 받았고, 이 사건 상병으로 진단을 받았다.⑻ 2018. 1. 말경 조직개편 이후 원고가 경험한 업무 부담이 그 정도나 기간에비추어 볼 때 보통 평균인의 기준에서는 일상적인 업무 부담 정도에 불과할 뿐 이 사건 상병에 이르게 될 정도에 해당하지 않는다고 하더라도, 원고는 앞서 본 바와 같이이○○과의 문제로 2015. 7. 27.경부터 지속으로 스트레스를 받아왔고, 회사 내 소문및 이○○의 복직 후 불안감, 대인기피 증상 등을 보였던 점, 원고는 2018. 2. 13. ○○○○정신과의원에 처음 내원한 당시에도 ‘최근 증상이 급격히 악화되어 심각한 우울불안, 식욕저하, 불면 등으로 일상생활에 지장이 많다.’는 증상을 호소하였던 점, 이에 따라 위 병원 주치의는 원고가 정상적인 업무수행이 불가능하다고 보아 2개월간의 병가를 요한다는 소견을 밝힌 점, 원고는 2018. 3. 30. ○○○○대학교병원에 처음 내원하여서도 ‘그동안 참았던 게 터지고, 출근을 하면 떨리고 숨게 된다.’는 증상을 호소하였던 점 등에 비추어 보면, 위와 같은 원고의 상태에서는 심한 부담감, 업무처리 미숙에대한 두려움 등 극심한 업무상 스트레스로 다가왔을 것으로 보인다.다) 한편 피고는 이 사건 처분 사유에는 2018. 1. 말경 조직개편으로 업무가 변경되어 상사로부터 스트레스를 받았다는 사유는 원고의 요양승인신청 및 이 사건 처분사유에 해당하지 않는다고 주장한다.살피건대, 앞서 본 바와 같이 원고는 ‘비정상적 동료에 의한 심각한 스트레스,트라우마로 인해 심한 이 사건 상병이 지속되어 왔으며, 최근 증상이 악화되어 심각한우울불안, 식욕저하, 불안 등으로 일상생활에 지장이 많다.’는 사유를 이 사건 요양승인신청 사유로 기재하였고, 붙임1 서류로 의무기록사본증명서를 첨부하였는데, 위 의무기록사본증명서에는 ‘2018. 1.말 조직개편이 되면서 힘든 상사를 만났다. 불안, 초조, 대인기피, 3~4일 일을 같이 하면서 그 동안 참았던 게 터지고 출근을 하면 숨게 되고’라고 기재되어 있고, 이 사건 처분서에는 ‘의무기록상 확인되고 있는 진료 이력 및 전반적인 임상증상의 경과, 업무수행 정도 등을 감안할 때 이 사건 상병의 전형적인 경과로 판단되지 않고,’라고 기재되어 있다.여기에다가 앞서 본 증거들 및을 제2, 9호증의 각 기재에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실들, 즉 피고는 최근 증상이 악화되었다는 원고의 신청 내용에 대해 사업장 확인 당시 ‘발병 전 6개월 간 주요 변화가 있다면 어떤 것들인지’에 대한 질문을하였고, 사업장은 ‘2018. 2. 1. 재무관리팀에서 클라우트팀으로 전보발령이 있었으며 이에 따라 담당업무가 변경(업무의 질적 변화)되고 새로운 근무환경에 따른 역할 및 입장, 대인관계의 변화가 수반되었다고 판단된다.’고 답변한 사실, 2018. 6. 26.자 사업장확인서에는 ‘2018. 2. 전보 인사로 인해 상병의 증상이 악화되었다고 하나, 증상이 악화되었다고 원고가 주장하는 기간이 10일 내외로 짧고, 소속 팀장이나 인사팀에 이와관련된 고충 상담이 없었으며, 사적인 관계에서 발생한 상병이 악화된 것을 업무와 상당인과관계가 있다고 보기에는 어렵다.’라는 사업장의 입장이 기재되어 있는 사실을 보태어 보면, 피고는 이 사건 처분 당시 원고의 요양급여 신청서에 기재된 ‘최근에 증상이 악화되었다’는 주장을 ‘2018. 1.말경 이루어진 조직개편’으로 인하여 증상이 악화되었다는 주장으로 보아 이에 대한 재해조사 및 사업장 확인을 거쳐 이 사건 처분을 한것으로 보인다.따라서 피고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1