추가상병 불승인처분 취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 10. 22. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○ 소속 벌목공으로 근무하던 중 2018. 3. 4. 15:10경 재선충 방제작업을 위해 벌목을 하다가 쓰러지는 나무에 깔리는 사고(이하, '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다. 원고는 이 사건 사고로 '요추 2-3번 파열골절, 늑골 골절 좌측 6번, 외상성 혈흉 좌측, 흉수 좌측, 늑골 골절 좌측 3-7번, 늑골 골절 우측 2-7번(이하, '기승인 상병'이라 한다)'을 진단받고 피고로부터 요양승인을 받아 요양하였다.나. 원고는 위와 같이 요양하던 중 2018. 10. 11. '우측 척골신경마비(이하, '이 사건 추가상병'이라 한다)'를 추가로 진단받고 피고에게 추가상병 신청을 하였는데, 피고는 2018. 10. 22. '이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 인과관계가 없는 기왕증에 해당하여 불승인하는 것이 타당하다'는 자문의사회의의 심의 결과 등을 이유로 원고의 추가상병 신청을 불승인하는 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장피고는 자문의사회의 개최 이틀 전에야 원고에게 위 회의에 출석할 것을 통지하면서 그 진행방식이나 자료제출 등에 대하여 어떠한 안내도 하지 않았고, 원고의 건강보험요양급여내역도 확인하지 않은 채 심의를 진행하였다. 또한 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 발생 이후부터 그 증상이 나타난 것으로, 이 사건 사고로 이미 발생하였는데 추가로 발견된 것이거나 기승인 상병이 원인이 되어 발생 또는 악화된 것임에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 자문의사회의에 관한 주장에 대하여이 법원의 직권조사, 갑 제5호증, 을 제3, 4호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정 즉, ① 피고는 원고에 대한 건강보험요양급여내역을 입수한 이후 2018. 10. 17. 자문의사회의를 진행한 점, ② 요양업무 처리규정 제30조 제5항은 '자문의사회의는 필요하다고 인정하면 해당 근로자 등에게 회의에 참석하여 의견을 진술하게 할 수 있다'고 규정하고 있는데, 이에 비추어 보면 피고가 원고에게 자문의사회의에 출석할 것을 반드시 통지해야 하는 것은 아니고 그 통지를 함에 있어서도 피고에게 자문의사회의의 진행방식이나 원고가 제출하여야 할 자료 등에 대하여 안내할 의무도 없다고 보이는 점 등을 종합하면, 피고가 자문의사회의를 진행함에 있어서 어떠한 하자가 있다고 볼 수 없으므로 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.2) 상당인과관계에 관한 주장에 대하여가) 업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상이나 질병, 즉, 추가상병에 대한 요양급여 신청을 할 수 있는데, 추가상병은 업무상 재해나 당초의 상병과 인과관계가 있는 것이어야 하고 이를 주장하는 원고에게 그 입증책임이 있다.나) 이 사건에서, 앞서 든 증거에 더하여 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합해 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 또는 기승인 상병 사이에 상당인과관계를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없어 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.(1) 이 법원의 감정의는 원고의 수부저림 및 근육마비는 팔꿈치 부위의 척골 신경 및 이와 연관된 신경인 목 부위의 경추 8번, 흉추 10번 신경근의 동시 이상에 따른 것으로 진료기록지상 이 사건 사고로 원고의 목 부위에 충격이 가해졌고, 팔꿈치 부위에 외상을 당한 기록은 없으며 원고의 기왕증으로 강직성 척추염이 있었던 점, 이 사건 추가상병 증상이 요양 도중 발생하였고 원고가 이 사건 사고 이전 신경이상으로 진료를 받은 적은 없는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고가 원고의 수부증상에 기여하는 바는 50%로 보인다는 소견을 제시하였다. 한편 위 감정의는 척골신경마비가 외상으로 인하여 발생하기 위해서는 팔꿈치 안쪽이 직접적인 타격을 받거나 지속적으로 눌리거나 팔꿈치가 바깥쪽으로 꺾여 탈구 등의 손상을 받아 척골신경이 당겨져야 하는데, 원고가 팔꿈치 부위를 수상하였다는 의무기록 내용은 발견할 수 없다는 소견 역시 제시하였다.(2) 원고가 이 사건 사고로 인하여 우측 팔꿈치에 충격을 받은 것이 아닌 이상 그로 인하여 이 사건 추가상병이 발생하였다고 보기는 어렵고, 기승인 상병으로 인하여 원고에게 수부저림 등의 증상이 나타났다고 볼 수는 있어도 그로 인하여 이 사건 추가상병이 발생 또는 악화되었다고 보기는 어렵다. 위 감정의는 원고의 수부저림 및 근육마비는 팔꿈치 부위의 척골신경 및 이와 연관된 신경인 목 부위의 경추 8번, 흉추 10번 신경근의 동시 이상에 따른 것이라고 하면서 위와 같은 수부증상에 대한 이 사건 사고의 기여도가 50%라는 소견을 밝혔는데, 이를 이 사건 추가상병에 대한 이 사건 사고의 기여도라고 볼 수도 없다.3) 따라서 원고의 주장은 모두 받아들일 수 없고, 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1