요양급여 불승인처분 취소

【주문】1. 원고들의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 각자 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 7. 5. 소외1에 대하여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 소외1은 2007. 2. 26. ○○○○○ 내 특수선사업부 하청업체인 주식회사 ○○○○에 입사하여 취부공으로 근무하다가 2015. 7. 8.부터 곡직공으로 근무하였는데, 2015. 8. 23. 곡직작업을 하던 중 갑자기 무엇인가 눈에 튀어 들어가는 느낌을 받고 이후 눈이 침침해지면서 보이지 않아 ○○대학교병원에 내원한 결과 "우안 중심망막동맥폐쇄"(이하, '신청 상병'이라 한다)의 상병을 진단받았다.나. 이에 소외1은 2015. 12. 16. 피고 공단에 최초요양급여를 신청하였으나, 피고 공단은 2016. 2. 23. 신청 상병은 소외1이 주장하는 재해 경위와 의학적인 상당인과관계가 인정되지 않는다며 최초요양급여 불승인 처분을 하였다.다. 소외1은 이에 불복하여 피고 공단에 심사청구를 하였는데, 피고 공단은 2016. 5. 31. "청구인의 재해 경위, 진료기록 및 검사결과 등 관련 자료를 최종적으로 검토한 산재심사위원회 의결내용은, 외상으로 인해 신청 상병인 우안 중심망막동맥폐쇄가 발생하였다는 의학적 관련성을 입증할 수 있을 만한 객관적인 소견은 확인되지 않으며, 중심망막동맥폐쇄는 혈전에 의해 혈관이 폐쇄되는 질병으로 발병기 전상으로도 외상과는 무관한 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등 개인질환으로 인해 유발된 것으로 판단되므로 재해와 상병간의 상당인과관계를 인정하기 어렵다"는 이유로 소외1의 심사 청구를 기각하였다.라. 소외1은 위 심사 청구 기각 결정에 불복하여 울산지방법원 2016구합6157호(이하, '종전 소송'이라 한다)로 요양급여 불승인처분 취소 청구를 하였는데, 피고 공단은 위 사건에서 '애초의 요양신청이 업무상 재해에 기한 것이라는 신청이었고, 소장에 기재된 청구인의 주장이 업무상 질병이라는 취지이므로, 재신청을 하여 업무상질병심의위원회의 심사를 받아야 한다"는 취지로 답변하였다.마. 이에 소외1은 2016. 11. 24. 피고 공단에 신청 상병이 업무상 질병에 해당한다는 사유로 요양급여 신청을 하였는데, 피고 공단은 2017. 7. 5. 소외1의 업무 내용과 신청 상병 사이에 인과관계가 있다고 단정할 수 없다는 이유로 불승인처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.바. 소외1은 위 요양급여 청구 이후 이 사건 처분이 있기 전인 2016. 12. 23. 사망하였고, 원고들은 망 소외1(이하, '망인'이라 한다)의 상속인들로서 이 사건 처분에 불복하여 전심절차를 거치지 않고 2017. 9. 7. 이 사건 소를 제기하였다(위 종전 소송은 이 사건 소 제기 이후인 2017. 9. 29. 소취하로 종료되었다).【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5, 16 내지 18, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고들의 주장망인이 그 업무로 인하여 우안에 용접공황반병증의 손상이 있었으며 이로 인하여 신청 상병이 발병하였으므로 업무상 질병으로 인정되어야 한다.3. 관계 법령별지 기재와 같다.4. 이 사건 처분의 적법성가. 인정사실1) 망인의 2012년부터 2014년까지의 건강상태○ 일반건강검진 결과검진일자신장체중시력좌/우혈압혈액검사혈색소혈당총콜레스테롤HDL 콜레스테롤중성 지방LDL 콜레스테롤2014.12.5.174760.7/0.7129/8214.59523468641532013.10.21.173781.0/0.5131/8714.591215541021412012.10.25.174750.9/0.7139/8914.6942235587151○ 연도별 건강검진 소견 및 조치사항년도소견 및 조치사항2014년정상B, 비만관리, 혈압관리, 이상지질혈증관리2013년정상B, 비만관리, 혈압관리, 이상지질혈증관리2012년정상B, 혈압관리, 이상지질혈증관리○ 음주 및 흡연경력 : 음주 주 6~7회, 회당 7~12잔, 흡연경력 1갑 × 30년 이상2) 신청 상병 관련 의학적 소견가) 주치의(○○대학교병원)(1) 진료결과 및 소견2015. 8. 23. 일하던 중 갑자기 오른쪽 눈 침침함(Rt. eye foggy vision)이 발생하여, 이에 따라 측정한 안저검사 및 FAG(형광안저촬영) 검사상 우안 중심망막동맥폐쇄 소견 보임.(2) 소견조회에 대한 회신(2016. 2. 22.자)○ 신청 상병은 혈전이 안구 내 중심망막동맥을 폐쇄시킨 것으로 혈전이 생성될 수 있는 모든 질환에서 발생 가능하다.○ 재해자가 주장하는 재해 경위(작업 중 눈에 이물질이 들어간 것 같은 느낌)와 신청 상병 간 의학적 인과관계 여부 및 구체적 소견: 중심망막동맥이 폐쇄되어서 시력저하 발생 시 환자가 느끼는 증상이 이물질이 들어가서 시야가 흐려 보이는 것처럼 느낄 수 있음.○ 곡직작업 중 눈이 따갑거나 간지럽고 가끔 두통도 있었다는 재해 경위와 의학적 인과관계 : 구체적으로 무슨 작업인지 명확히 알 수 없어 작업 강도와 피로에 대하여서는 명확히 연관 지을 수 없을 것으로 생각되며 그 영향 정도는 사람마다 다를 것으로 사료됨.○ 기존질환으로 인한 발병가능성에 대한 소견 : 대부분 기존질환으로 인하여 발병가능성 높지만, 신경과, 심장내과 진료결과 특이소견 발견하지 못하였고, 환자 주로 용접하는 자로 용접으로 인한 황반부 손상 있어 중심망막동맥폐쇄시 시세포손상 증가했을 가능성 있음.(3) 종전 소송 사실조회회신서(2016. 11. 23.자)○ 용접공 또는 용접기를 사용하는 업무로 인하여 황반부 손상이 발생할 개연성 및 그러한 개연성의 의학적 근거는 무엇인지: 망막 중 내측망막의 경우 중심망막동맥에서 혈액을 공급받고, 외측망막 및 맥락막 층은 후섬모체동맥에서 혈액공급을 받게 됨. 따라서 중심망막동맥폐쇄만 있는 경우는 내측망막은 손상이 되지만 외측망막은 어느 정도 보존이 되는 양상을 보이게 됨. 하지만 환자의 경우 주변부 망막에서는 내측망막 손상이 있음에도 외측망막은 보존되는 양상을 보이지만, 황반부에서는 외측망막까지 위축되는 양상이 보여 중심망막동맥폐쇄뿐만 아니라 다른 원인에 의해 황반부 외측망막까지 손상 받았을 가능성이 있어 보임.○ 망인의 황반부 손상의 원인이 무엇으로 추정되는지: 앞의 근로복지공단의 소견조회에서 밝힌 바와 같이 용접 불빛 등에 의한 황반부 손상이 있는 상태에서 중심망막동맥폐쇄가 발생하여 중심망막동맥폐쇄 단독에 의한 손상 이상으로 더욱 심하게 외측망막의 시세포 부위까지 포함한 황반부 손상이 발생한 것으로 생각됨.나) ○○○○병원(1) 일반소견서(2015. 12. 2.자)2015. 11. 9. 본원 초진 환자분으로 2015. 8. 23. 곡직, 취부업무 중 우안시력저하 발생하였다고 함. 당일 ○○대학교 응급실 내원하여 시행한 검사상 우안의 중심망막동맥폐쇄 소견 관찰되었고 이에 안구 마사지 및 전방천자 시행 후 외래경과 관찰하였음. 당시 ○○대학교병원에서 시행하였던 검사상 다른 혈관질환을 일으킬 수 있는 명확한 원인은 없는 상태로 경과 관찰하였고 이후 본원 초진 진료 단층 촬영상 외부망막파열(outer retina disruption) 및 안저사진상 황반부 위축(macular atrophy)이 관찰되었고 망막중심동맥폐쇄(CRAO, Central Retinal Artery Occlusion) 및 용접공의 황반변성 (welder's maculopathy)이 의심되는 상태로 추가 검사 후 12. 2. 재진함. FAG(형광안저촬영) 및 ICG(혈관조영촬영)상 우안의 동맥감소(artery attenuation) 및 황반의 모세혈관소실(macular loss of capillary)이 관찰되었고 골드만 시야 검사상 주변부 미약한 시야 외에 우안 전반적 시야결손 보였음. 좌안은 특이소견 없는 상태로 인과관계는 명확하지 않은 것으로 사료됨.(2) 종전 소송 사실조회회신서(2016. 11. 7.자)환자는 발병 후 2달 이상 지난 상태에서 본원에 내원하였으므로 우안 망막과 황반부는 심한 위축을 보였고, 시신경창백, 망막동맥 가늘어짐 소견을 보였음. 망막단층촬영에서는 역시 심한 망막위축과 황반부의 망막외층(시세포층) 소실 소견을 보임.황반부의 망막혈관이 거의 파괴되거나 극심한 혈류 지연이 된 것을 의심할 수 있고 일반적인 중심망막동맥폐쇄에서는 흔히는 볼 수 없는 소견이므로 전형적인 중심망막동맥폐쇄와는 일치하지 않는 소견을 볼 수 있음.본 환자의 경우는 이미 증상이 발생한 지 2달 이상 경과한 후 본원에 내원하였으므로 급성시 소견은 타원 진단을 수용하였으며, 단, 안저의 앵두모양반점과 망막동맥혈류의 지연은 중심망막동맥폐쇄 소견에 합당하나, 황반부의 모세혈관 및 동정맥혈류가 후기까지도 전혀 나타나지 않는 점은 황반부 혈관층의 심각한 파괴라고 생각하여, 전형적인 중심망막동맥폐쇄가 아닌 다른 기전에 의한 망막 혈류손상의 가능성을 내포한다고 판단됨.비록 본 사례가 빈도가 다소 높은 만성적 노출에 의한 용접공황반병증의 임상 소견과는 완전 일치하지 않으나, 순간적으로 극심한 열과 빛에 노출되는 작업 3시간 이후 발생한 심한 황반부 혈류의 완전 폐쇄 소견 및 망막외층의 심한 손상은 급성의 용접공황반병증 기전과 더불어 망막이 강렬한 빛에 일시 노출되었을 때 망막온도가 10도 이상 올라가는 경우에 발생하는 열 손상의 기전에 의해 발생하였을 가능성이 있다고 판단됨.결론적으로 본원에서는 심한 형태의 용접공황반병증 의증이라고 진단하였으며, 본원에 발병 2개월 후에 내원한 점을 감안하여, 발병 당시 소견으로 타병원에서 진단받은 중심망막동맥폐쇄 진단을 함께 포함하였으며, 상기진단은 환자의 진술 및 타원 검사 소견, 본원 검사 소견에 따른 임상적 추정이며, 발병 당시 환자 진료를 하지 못하고, 2개월이 지난 시점에서 진료가 이루어진 점이 임상적 진단의 제한점이라고 할 수 있음.다) 피고 공단 자문의사 소견(1) 직업환경의학 검토 소견○○대병원 및 ○○○○병원의 소견상 용접과 관련된 황반부 손상 가능성이 있으나, 당해 근로자는 용접이 아니고 토치작업이므로, 질병 및 작업공정에 대한 평가가 필요함. 역학조사 필요함.(2) 자문의사(안과) 1 소견신청 상병 우안 중심망막동맥폐쇄는 재해 경위와 의학적 인과관계 없음. 곡직작업으로 인한 망막신경층 손상의 발생 가능성은 있으나 2016. 8. 23. 갑작스러운 시력저하와 함께 우안 중심망막동맥폐쇄가 진단된 것으로 보아 중심망막동맥폐쇄로 인한 신경층 손상을 배제할 수 없어 직업력과 연관이 있다고 보기 어려움.(3) 자문의사(안과) 2 소견현 직업환경이 고혈압, 고지혈증, 동맥경화증에 영향을 주거나 혈액응고성 질환 발생과 연관성 여부는 직업환경의학과에서 판단이 되어야 할 것으로 사료되고, 지엽적인 안과적 견지로는 연관성 여부는 인정하기 어려움.라) 산업안전보건연구원 역학조사 결과일반적으로 CRAO(중심망막동맥폐쇄)가 있을 시에 형광안저혈관조영술 소견은 맥락막이 정상적으로 조영되면서, 중심망막동맥의 조영이 지연되거나 조영이 되지 않는 것으로 나타난다. 망인이 초진을 받은 ○○대병원 자료에 따르면 2015년 8월 24일(증상 호소 후 1일 경과)에 시행한 안저 촬영에서 중심와의 앵두모양반점 및 망막의 전반적인 창백과 같은 CRAO를 나타내는 소견이 관찰되나, 형광안저혈관조영술상에서는 황반부를 포함한 안구 후극부에 원형의 저형광이 초기부터 후기까지 현저히 지속되는 소견을 보였다. 이는 황반부의 혈관들이 거의 파괴되거나 극심한 혈류 지연이 있을 시 나타나는 소견으로, 중심망막동맥폐쇄에서는 흔히 볼 수 없는 소견이다. CRAO가 있을 시에는 망막내층에 thickening 및 atrophy가 관찰되어도 망막외층은 시간이 경과된 뒤에도 보존되는데, 망인의 경우, 사건 발생 2개월이 지난 시점에서 이루어진 ○○○○병원 진료에서도 망막외층이 심하게 손상된 점과 용접공황반병증의 경우, 망막외층에 영향을 미치는 점을 고려할 때, 망인에게서 용접공황반병증이 있다고 판단되며, 이는 이전에 수행된 용접작업이 망막에 영향을 미쳤을 것으로 판단된다.따라서, 본 조사팀에서는 망인의 상병과 관련하여 ① 근로복지공단 ○○지사에 신청 상병인 우안 중심망막동맥폐쇄 질환에 대해서는 업무관련성이 낮은 것으로 판단되며, ② 진료기록과 이와 관련된 문헌 검토한 결과, 우안 용접공황반병증을 확인하였으며, 황반병증에 대해서는 이전까지 수행한 용접과의 관련성이 있는 것으로 판단된다.마) ○○업무상질병판정위원회 심의 결과의무기록지 및 의학영상자료 등에서 신청 상병 "중심망막동맥폐쇄, 우안"은 확인되며, 작업한 취부 및 곡직작업으로 인해 신청 상병이 발병되었다는 주장이나, 우리위원회의 심의결과 중심망막동맥폐쇄는 작업환경 및 작업내용 등을 검토해 볼 때 업무 관련성은 낮다고 판단된다. 또한 ○○○○병원 소견에서 용접공황반병증 의증을 진단하였으나, 중심망막동맥폐쇄가 된 후 몇 개월 지나 진단한 용접공황반병증은 진단의 제한점이 있을 뿐만 아니라, 이미 중심망막동맥폐쇄로 실명된 상태에서 용접공황반병증을 인정하기 어렵다는 것이 참석한 위원들의 일치된 의견임.바) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과○ ○○대학교 병원에서 확인되는 상병명은 중심망막동맥폐쇄이며, 주어진 빛간섭단층촬영에서 급성기의 망막내층 반사도 증가 소견 보이며, 이후의 빛간섭단층촬영에서 망막 위축 소견 보임. 이는 중심망막동맥폐쇄 소견으로 볼 수 있음.○ 본원 제시된 자료는 빛간섭단층촬영 사진으로 사진의 해상도가 낮고 흑백 사진으로 정확한 확인이 어려우나 전형적인 황반변성의 소견은 보이지 않음.○ 우안 중심망막동맥폐쇄와 업무 연관성은 알 수 없음.【인정근거】 앞서 든 증거들, 갑 제6 내지 9호증, 을 제3 내지 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과나. 판단1) 적용 법리산업재해보상보험법상 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).2) 신청 상병의 발병우선 망인에게 신청 상병, 즉 우안 중심망막동맥폐쇄가 발병한 사실 자체는, 당사자 사이에 다툼이 없거나 위 가.항에서 본 여러 의학적 소견들 및 이 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 등을 종합하여 이를 인정할 수 있다.3) 원고의 업무와 신청 상병 사이에 상당인과관계가 있는지 여부가) 앞서 본 바와 같이 망인에게 신청 상병이 발병한 사실은 인정할 수 있다 하더라도, 앞서 본 각 의학적 소견 중 신청 상병이 망인의 생전 업무로 인하여 직접 발병하게 된 것이라는 소견은 찾기 어렵다. 다만, ○○대학교 주치의, ○○○○병원, 산업안전연구원 역학조사 결과의 각 소견에 따르면, 망인에게 용접공황반병증이 발병하였고 이는 망인의 업무에서 기인하였다는 것이므로(이에 반하는 ○○업무상질병판정위원회 심의 결과는 믿기 어렵다), 용접공황반병증이 신청 상병을 발병 내지 악화시키는 원인이 되었는지 여부에 관하여 살펴본다(이 사건 처분은 신청 상병에 대한 것일 뿐 용접공황반병증에 관한 것이 아니므로, 원고들의 이 사건 청구가 인용되기 위하여는 용접공황반병증이 망인의 업무에서 기인하였다는 것만으로는 부족하고, 이를 넘어 서서 용접공황반병증이 신청 상병을 발병 내지 악화시켰다는 점까지 인정되어야 한다).나) ○○대학교병원 주치의의 종전 소송 사실조회회신서 중 '망인에게 신청 상병이 발병하기 전에 용접 불빛 등에 의한 황반부 손상이 있는 상태에서 신청 상병이 발생하여 신청 상병 단독에 의한 손상 이상으로 더욱 심하게 외측망막의 시세포 부위까지 포함한 황반부 손상이 발생한 것으로 생각'된다는 소견이 있기는 하다. 그러나 같은 사실조회회신서 중 '중심망막동맥폐쇄만 있는 경우는 내측망막은 손상이 되지만 외측망막은 어느 정도 보존이 되는 양상을 보이게 됨. 하지만 환자의 경우 주변부 망막에서는 내측망막 손상이 있음에도 외측망막은 보존되는 양상을 보이지만, 황반부에서는 외측망막까지 위축되는 양상이 보여 중심망막동맥폐쇄뿐만 아니라 다른 원인에 의해 황반부 외측망막까지 손상 받았을 가능성이 있어 보임'이라는 소견에 의하면, '외측 망막의 시세포 부위까지 포함한 황반부 손상'은 신청 상병의 전형적인 소견에 해당하지 않는다는 것이므로, 결국 ○○대학교병원 주치의 소견의 전체적인 맥락은 망인에게 신청 상병으로 인한 손상뿐만 아니라 용접공황반병증으로 인한 손상까지 추가로 발생하였다는 취지에 그치는 것으로 보이고, 용접공황반병증이 신청 상병을 발병 내지 악화시켰다는 취지로 파악하기에는 무리가 있다.다) 신청 상병 발생 2개월 후 망인을 진료했던 ○○○○병원에서는 심한 형태의 용접공황반병증 의증을 진단하면서, 망인이 신청 상병 발병 2개월 후 내원한 점을 감안하여 발병 당시 소견으로 ○○대학교병원 주치의가 진단한 신청 상병 진단을 함께 포함하였다. 그러나 "전형적인 중심망막동맥폐쇄가 아닌 다른 기전에 의한 망막 혈류손상의 가능성을 내포한다"는 소견 등에 비추어, ○○○○병원 소견의 전체적 맥락은 신청 상병보다는 용접공황반병증이 망인이 실명 원인이 되었을 가능성을 더욱 높게 보면서도, 진단 시기의 제한에서 오는 오류의 가능성을 줄이기 위해 신청 상병으로 인한 실명의 가능성을 완전히 배제하지는 않은 정도로 파악된다. 어느 모로 보더라도 용접공황반병증이 신청 상병을 발병시켰다거나 악화시켰다는 소견에 해당하지는 않는다.라) 산업안전보건연구원의 역학조사 결과는 망인에게 용접공황반병성이 있다고 판단되고, 업무기인성 또한 인정된다는 것이다. 그러나, 신청 상병의 업무기인성은 낮다고 판단하였고, 용접공황반병증과 신청 상병과의 관련성에 대하여도 아무런 언급이 없다.마) 그 밖에 망인에게 발병한 용접공황반병증이 신청 상병을 발병시켰다거나 악화시켰다고 볼 만한 아무런 증거가 없다.4) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다고 볼 수밖에 없다.5. 결론그렇다면, 원고들의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1