요양급여 및 휴업급여 신청서 전체 승인

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 3. 12. 원고에 대하여 한 요양 일부 불승인처분 및 일부 변경 승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 근무하던 중 2018. 1. 31. 16:00경 서을 금천구 이하생략에 소재한 ○○○○○○○ 5차 건물 지하 1층에서 배관 복구 작업에 참여하여 물기 제거를 하다가 넘어지는 사고(이하, '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 그 후 원고는 이 사건 사고로 인하여 '① 좌측 견관절 회전근개 힘줄 손상, ② 우측 무릎 반월상 연골판 파열, ③ 우측 무릎 연골 손상, ④ 미추부위 골절, ⑤ 요추 제4-5번 추간판 전위'의 각 상병(이하, '이 사건 각 상병'이라 한다)이 발병하였다고 주장하면서, 2018. 2. 23. 피고에게 이 사건 각 상병에 대한 요양급여를 신청하였다.다. 그러나 피고는 2018. 3. 12. 원고에게, "의무기록 및 방사선 사진상, ① 상병은 부분 손상은 있으나 주위에 급성 손상의 증거 전혀 없는 상태로 본인의 질병으로 판단되고, ②, ③의 각 상병도 확인되나 급성 손상이 아닌 퇴행성 변화로 인해 생긴 본인 질환이며, ④ 상병은 2018. 2. 1. MRI상에서 피질골의 연속성 유지되어 골절이 아닌 미추부 타박상이 타당하고, ⑤ 상병은 2018. 2. 1. MRI상에서 확인되지 않는다."라는 피고 측 자문의의 의학적 소견 등에 근거하여, 원고의 이 사건 각 상병에 대한 요양급여 신청을 승인하지 않는 한편, '좌측 어깨 염좌, 우측 무릎 타박상, 미추부 타박상'으로 상병명을 일부 변경하여 요양을 승인하기로 하는 결정(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 그 후 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 2018. 6. 20. 심사 청구가 기각되었고, 다시 이에 불복하여 재심사 청구를 하였으나 2018. 12. 7. 재심사 청구가 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 14 내지 16호증, 을 제1, 5, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지이 사건 각 상병은 퇴행성 변화로 인해 발병한 상병이라 할 수 없고 이 사건 사고로 인하여 비로소 발병한 상병이므로, 이 사건 각 상병과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상 재해'라 함은 근로자의 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 등 참조).2) 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 앞서 든 증거에 더하여 을 제2 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 각 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없어 이 사건 처분은 적법하므로, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.가) 이 사건 각 상병과 관련한 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견 중 주요 내용은 다음과 같다.○ 이 사건 각 상병의 발병 원인① 좌측 견관절 회전근개 힘줄 손상 : 견관절 주변의 근육들인 극상근 등의 건으로 이루어진 회전근개의 병변이나 손상에 의해 발생하는 것으로 외상에 의해 발생하기도 하지만, 많은 경우에 특별한 손상 없이 발생하기도 함. 원인으로 흔히 열거되는 인자들은 외상, 퇴행성 변화, 선천적 이상 및 발육 부전 등 다양하며, 크게 내재적 원인과 외재적 원인으로 나눌 수 있는데, 내재적 원인으로는 회전근개 자체의 혈액순환의 저하가 있으며, 외재적 원인으로는 충돌 현상이 있음.② 우측 무릎 반월상 연골판 파열 : 반월상 연골 파열은 외상에 의해 발생하게 되는 경우 종파열이나 횡파열이 발생하게 되며, 퇴행성 변화에 의해 발생하는 경우 수평파열이나 부착부파열 등이 발생하게 됨.③ 우측 무릎 연골 손상 : 외상에 의해 발생하는 경우 경계가 명확하고 주변 연골은 정상 소견을 보이게 되며, 퇴행성 변화에 의해 발생하는 경우 경계가 불명확하고 주변 연골이 얇아져 있는 소견이 관찰됨.④ 미추부위 골절 : 미추(정확하게는 '천추'인 것으로 확인됨) 부위 골절은 외상에 의해 발생하게 됨.⑤ 요추 제4-5번 추간판 전위 : 척추체 사이에 있는 추간판의 퇴행성 변화에 의해 추간판을 싸고 있는 섬유륜에 균열이 생겨 추간판 내부에 있는 수핵이 탈출하게 되는 질환임. 주로 척추의 굴신운동, 회전운동, 갑작스런 자세의 변동 등 척추의 가벼운 외상에 의해 발생하게 됨.○ 우측 무릎 반월상 연골판 파열 및 우측 무릎 연골 손상과 관련하여 MRI 및 2018. 2. 8. 관절경상 외측 및 내측 반월상 연골의 파열은 퇴행성 변화로 발생한 것으로 보임.○ 우측 무릎 반월상 연골판 파열 및 우측 무릎 연골 손상은 퇴행성 변화가 이 사건 사고로 인하여 자연경과적 진행 속도 이상으로 악화되었다고 보기는 어려움.○ 2018. 2. 9. MRI 판독 소견상 미추부위 골절 및 요추 제4-5번 추간판 전위의 소견이 관찰됨.○ 이 사건 각 상병과 이 사건 사고 사이의 상당인과관계 인정 여부① 좌측 견관절 회전근개 힘줄 손상 : MRI상 극상근건에 신호 강도가 증가되어 있으나 명확한 파열 소견은 관찰되지 않으며, 급성 손상시 관찰되는 소견도 보이지 않음. 2018. 2. 9. 좌측 견관절 MRI 판독 소견상 극상근건의 경도의 건병증 소견과 함께 실질내 파열 또는 염좌는 의증의 소견으로 기술되어 이는 외상에 의한 파열보다는 건병증에 의한 기왕증으로 보는 것이 타당함.② 우측 무릎 반월상 연골판 파열 및 ③ 우측 무릎 연골 손상 : 2018. 2. 6. 우측 무릎 MRI 소견상 외측 및 내측 반월 연골판 퇴행성 파열 소견 관찰되며, 관절연골 병변도 외상에 의한 것보다는 퇴행성 변화에 의한 소견 등으로 보아 기왕증으로 보는 것이 타당함.④ 미추부위 골절 : 2018. 2. 1. MRI상 천추 제4-5번에 신호 강도가 증가되어 있으나, 급성 골절시 관찰되는 골절선이나 주변 연부조직의 부종 등으로 인한 신호 강도의 증가 소견이 관찰되지 않아 급성 골절 소견으로 보기는 어려운 것으로 판단됨.⑤ 요추 제4-5번 추간판 전위 : 2018. 2. 1. MRI상 명확히 관찰되지 않음.○ 2018. 2. 9.에 보고된 2018. 2. 1. 판독 소견상 '요추 제4-5번 디스크 팽윤, 후관절 비대, 황색인대 비대, 약간의 전방전위'라고 보고되고 있으나, 실제 MRI 소견에서 감정의는 요추 제4-5번에는 사고로 인한 추간판 전위 소견은 명확히 관찰되지 않는 것으로 판단하였음.나) 위와 같은 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견에 의하면, 이 사건 각 상병 중 '좌측 견관절 회전근개 힘줄 손상, 우측 무릎 반월상 연골판 파열, 우측 무릎 연골 손상'의 경우 이 사건 사고에 따른 외상에 의한 결과라기보다는 기왕증이나 퇴행성 변화에 의한 결과임을 알 수 있고, '미추부위 골절'의 경우 외상에 의한 급성 골절의 소견이 관찰되지 않으며, '요추 제4-5번 추간판 전위'의 경우 MRI 등 영상자료에서 그 소견이 명확히 관찰되지 않음을 알 수 있다.다) 또한, 이 사건 각 상병에 대하여 피고 측 자문의 역시 앞서 본 바와 같이, "'좌측 견관절 회전근개 힘줄 손상, 우측 무릎 반월상 연골판 파열, 우측 무릎 연골 손상'의 경우 원고의 기왕증이나 퇴행성 변화에 의하여 발병한 질병이고, '미추부위 골절'의 경우 골절이 아닌 미추부 타박상으로 진단함이 타당하며, '요추 제4-5번 추간판 전위'의 경우 MRI 등 영상자료에서 그 소견이 확인되지 않는다."라는 의학적 소견을 제시하였는데, 이는 앞서 본 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견과 거의 일치한다.라) 한편, 원고에 대한 건강보험 요양급여 내역을 살펴보면, 원고는 이 사건 사고 발생 이전에 이미 '어깨의 유착성 관절낭염', '무릎의 만성 불안정' 등과 같이 어깨 및 무릎 부위에 관련된 질병으로 진료 받은 사실이 확인되는 바, 이러한 사정에 비추어 보면, 앞서 본 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견처럼 원고의 기왕증이 '좌측 견관절 회전근개 힘줄 손상, 우측 무릎 반월상 연골판 파열, 우측 무릎 연골 손상'의 발병에 영향을 주었을 가능성이 존재한다.마) 아울러, 원고는 생략생으로서 이 사건 사고가 발생한 2018. 1. 31. 당시 만 59세의 비교적 고령인 나이였으므로, 이 사건 각 상병이 앞서 본 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견처럼 자연적인 노화의 영향에 따른 퇴행성 병변일 가능성도 충분히 존재한다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1