요양불승인처분 취소

【주문】1. 피고가 2018. 8. 31. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 '우측 견관절 회전근개 파열' 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 8. 31. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○운수 주식회사(이하, '이 사건 사업장'이라 한다)에서 택시운전사로 근무하던 중 어깨 부위에 질환이 계속되던 상태에서 2017. 8. 14. 및 2017. 8. 20. 각 사고를 당하여 기존 질환이 악화되어 '우측 견관절 회전근개 파열, 좌측 견관절 회전근개 손상(이하, '이 사건 상병'이라 한다)'을 진단받았다고 주장하면서 2018. 6. 20. 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2018. 8. 31. 원고에 대하여 '원고는 2007. 3.부터 2012. 2.까지 5년 동안 간판 설치 및 철거 업무를 수행하였고 2012. 3.부터 2017. 10.까지 택시 운전 업무를 수행하였는데, 택시 운전 업무를 수행할 때에는 어깨가 들린 상태에서 앉아 운전대를 잡고 약 10시간 정도 운행하면서 좌우로 핸들을 수시로 돌리는 회전 동작이 있으나 그 강도가 어깨에 누적된 손상을 일으킬만한 정도보다는 낮고, 간판 설치 및 철거 업무를 수행할 때에는 어깨 들림 작업과 중량물 취급이 있어 어깨의 부담이 높았을 것으로 사료되나 건강보험 수진내역상 2008. 1.과 2011. 4. 각 1차례 어깨 부위를 진료받은 사실이 확인되며, 이후 별다른 치료 없이 지내다가 택시 운전을 5년간 수행한 이후에 이 사건 상병이 발생한 점 등을 종합적으로 판단한 결과 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다'는 이유로 요양불승인처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에게 재심사 청구를 하였으나, 위 위원회는 2019. 1. 4. 이를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2017. 8. 14. 타이어 휠을 닦다가 넘어지면서 오른팔에 상당한 충격이 있었고 2017. 8. 20. 택시에서 내려 걷다가 넘어지면서 오른팔에 충격을 받았다(이하, 위 사고들을 통틀어 '이 사건 사고'라 한다). 또한 원고는 2007. 3.경부터 2012. 3.경까지 간판 설치 및 철거 업무를 수행하였고 이후에는 이 사건 사업장에서 택시 운전 업무를 수행하였는데, 이들은 모두 어깨에 부담이 가해지는 업무였다. 이와 같이 원고는 업무를 수행하면서 어깨가 자연경과 이상으로 악화된 상태에서 이 사건 사고를 당하여 이 사건 상병에 이르게 된 것임에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 원고의 근무내역가) 원고(생략생, 오른손잡이)는 2007. 3. 1.부터 2009. 10. 31.까지 ○○광고1에서, 2011. 8. 1.부터 2011. 8. 5.까지 주식회사 ○○에서 간판 설치 및 철거 업무를 수행하였다. 한편 원고는 2009. 11. 6.부터 2012. 2. 4.까지 ○○광고2, ○○광고1, 주식회사 ○○, ○○광고3 등으로부터 수십만 원 또는 100~200만 원 내외의 돈을 지급받았고, 1주일에 3, 4회 정도, 하루에 9시간 간판 설치 및 철거 업무를 수행하였다.나) 이후 원고는 2012. 3. 6.부터 이 사건 사업장에서 택시 운전 업무를 수행하였는데 통상 주·야간 교대로 하루 평균 12시간, 1주임에 6일 근무하였다.2) 구체적인 업무내용가) 원고는 간판 설치 및 철거 업무를 수행하면서 양팔과 어깨를 머리 위로 올려 철근 알루미늄을 옮기고 간판을 받치거나 위아래로 움직이는 작업을 반복적으로 하였고, 크레인 작업, 사다리 작업. 간판을 밧줄로 당겨 끌어 올리는 작업 등도 하였는데 하루에 70kg 이상의 중량물을 3회 정도 취급하였다.나) 원고는 택시 운전 업무를 수행하면서 운전석에 앉아 양팔과 어깨를 들어 운전대를 잡고 핸들을 좌우로 조작하였다.3) 이 사건 사고와 관련된 요양급여 신청 경과원고는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병 및 우측 견관절 염좌 및 긴장, 좌측 견관절 염좌 및 긴장, 좌측 슬관절 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장을 진단받았다고 주장하면서 2017. 10. 25. 피고에게 요양급여를 신청하였다. 그러나 피고는 2017. 11. 17. 원고에 대하여 '급성재해라기보다는 기존 질환이고 초진차트상 우측 견관절의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌만 확인되나 재해경위는 검토가 필요하다는 피고 자문의(정형외과)의 소견이 있고, 사고 경위에 대해서는 이 사건 사고를 입증할 근거를 확인할 수 없으며 사고가 있었음에도 치료를 위해 의료기관에 곧바로 방문하지 않았고, 이 사건 사고 이후 2017. 8. 22.까지 업무를 계속 수행한 것으로 확인되며 2017. 8. 23. 치료를 위해 이 사건 사업장에 제출한 연차신청서상 연차사유를 병원치료라고만 기재하면서 이 사건 사업장 관계자에게는 사고 경위를 설명하지 않았던 점 등에 비추어 볼 때 사고 발생 경위가 명확하지 않다고 판단된다'는 이유로 요양불승인처분(이하, '이전 처분'이라 한다)을 하였다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나 피고는 2018. 3. 8. 이를 기각하였고, 원고가 다시 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에게 재심사 청구를 하였다가 2018. 6. 7. 이를 취하하였다.4) 이 사건 상병과 관련된 진료내역가) 원고는 2008. 1. 24. ○○정형외과의원에서 '어깨의 유착성 관절낭염'으로, 2011. 4. 18. ○○정형외과병원에서 '어깨의 석회성 힘줄염'으로 각 진료를 받았다.나) 원고는 이 사건 사고 이후 2017. 8. 23. ○병원에 내원하여 진료를 받으면서 '3일 전 넘어져 바닥에 부딪힌 후 우즉 어깨 및 상지 통증이 발생하였다'고 진술하였고, 이후에도 '사고 당시 양쪽 어깨 통증'을 호소하거나 '2017. 8. 14., 2017. 8. 20. 일하다가 넘어져 수상 후 발생한 증상으로 좌측 어깨 통증이 지속된다'. '2017. 8. 14., 2017. 8. 20. 2차례 넘어진 후 좌측 어깨, 좌측 무릎 통증이 지속된다'고 진술하였다.5) 의학적 소견가) 원고 주치의MRI상 이 사건 상병 진단 확인되고 우측 견관절 회전근개 파열소견으로 관절경하 회전근개 봉합술 시행함.나) 피고 자문의(직업환경의학과)양쪽 어깨 회전근개파열 소견임. 2007. 3.부터 2012. 2.까지 간판 설치 및 철거 업무를 수행하였고 2012. 3.부터 2017. 10.까지 택시 운전 업무 수행함. 택시 운전 업무는 어깨 부담의 정도가 낮다고 판단됨. 간판 설치 및 철거 업무시 어깨 들림 작업과 중량물 취급이 있었을 것으로 사료됨. 2008. 1. 및 2011. 4. 각 한 차례 어깨 상병으로 진료받은 내역이 있고 이는 당시 업무와 관련하여 발생하였을 가능성이 높으나, 이후 별다른 치료 없이 지내다가 택시 운전을 5년간 수행한 이후에 이 사건 상병이 발생한 점을 보면 2011년에 진료받은 질병의 연속적인 상태라고 보기는 어려움. 원고는 택시 운전 업무 중 넘어지는 사고가 있었다고 진술하나 사고 경위가 뚜렷하지 않고, 이후 질병 경과가 임상적 경과와 잘 맞지 않으며 9일 만에 병원 방문 당시 소견에서 넘어진 사고에 의한 급성 소견은 확인되지 않음. 택시 운전이 특별히 어깨 부담이 상당한 업무라고 할 수 없어 누적된 부담에 의한 업무상 질병일 가능성은 낮음.다) 이 법원의 감정의- 원고의 우측 견관절 수술 전 영상자료에 의하면 우측 견관절 회전근은 극상건 전증 파열에 가까운 파열, 좌측 견관절은 파열이 없고 경도의 극상건 염증 소견임(연령을 고려한다면 정상 소견).- 우측 견관절의 상태는 퇴행성 기여도 50%, 외부요인(직업) 기여도 50%이고 그 근거는 60세 고령에서 회전근 부분 파열의 발병이 30~50% 보고되기 때문임.- 우측 견관절 회전근개 파열의 경우 간판 업무의 영향이 50% 정도로 판단되고 그 근거는 파열이 전층(완전) 파열에 가까워 퇴행성 파열보다는 심한 상태이고 5년간 중량물을 작업한 직업력이 있기 때문임. 5년간 시행했던 간판 설치 및 철거 업무는 어깨 부담 작업으로 인정되고 이로 인해 자연적 퇴행성 요인을 악화시켜 파열이 진행된 것으로 판단됨.- 택시 운전 업무 자체는 어깨를 들어 올리거나 중량물을 다루는 작업이 아니므로 어깨 부담 작업이 아닌 것으로 보이고, 원고의 진료기록을 보면 2007년부터 지속적인 어깨 통증을 호소하여 만성직인 질병이 진행된 것으로 보임.- 2011. 4. 18. ○○정형외과병원에서 촬영한 우측 견관절 X-Ray 및 초음파 촬영 이후 회전근의 석회성 건염이 관찰되고 파열은 경미함.[인정근거] 갑 제2 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함. 이하 같다), 을 제3 내지 13호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).2) 이 사건에서 위 인정사실 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고의 업무로 인하여 '우측 견관절 회전근개 파열'이 발생하였거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었음을 인정할 수 있어 원고의 업무와 위 상병 사이에 상당인과관계가 인정됨에도 이 사건 처분 중 이와 다른 전제에서 이루어진 '우측 견관절 회전근개 파열'에 대한 부분은 위법하고, 한편 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무와 '좌축 견관절 회전근개 손상' 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 처분 중 이와 같은 전제에서 이루어진 '좌측 견관절 회전근개 손상'에 대한 부분은 적법하다.가) 원고가 이 사건 사고 이후 ○병원에서 진술한 내용에 비추어 보더라도 이 사건 사고로 통증이 발생하였다는 부위가 다양하고, 그 밖에 달리 이 사건 사고의 구체적인 경위를 알 수 있는 증거도 없는바 원고의 주장과 같이 이 사건 사고로 오른팔에 충격을 받아 이 사건 상병이 악화되었다고 보기는 어렵다. 피고 자문의들도 이전처분 당시 이 사건 상병을 포함한 원고가 신청한 상병들이 급성재해라기보다는 기존 질환이라거나 병원 방문 당시 넘어진 사고에 의한 급성 소견은 확인되지 않는다는 소견을 제시하였다.나) 원고가 수행한 택시 운전 업무는 운전대를 잡거나 핸들을 조작할 때 어깨를 높이 들어올리지 않는 점 등에 비추어 보면 어깨에 부담을 주는 작업이라고는 보이지 않는다. 이 법원의 감정의도 택시 운전 업무 자체는 어깨를 들어 올리거나 중량물을 다루는 작업이 아니므로 어깨 부담 작업이 아닌 것으로 보인다는 소견을 제시하였고. 피고 자문의 역시 택시 운전 업무는 어깨 부담의 정도가 낮다고 판단된다는 소견을 제시하였다.다) 그러나 원고가 수행한 간판 설치 및 철거 업무는 원고의 우측 어깨에 상당한 부담이 되었을 것으로 보인다. 원고는 위 업무를 수행하면서 어깨를 머리 위로 올려 철근 알루미늄 등의 중량물을 다루는 작업을 반복적으로 하였고, 간판을 밧줄로 당겨 끌어 올리는 작업 등도 하였는데, 그 과정에서 원고가 오른손잡이인 점을 고려하면 우측 어깨에 부담이 집중되었으리라고 보인다. 이 법원의 감정의도 좌측 견관절은 파열이 없고 경도의 극상건 염증 소견으로 연령을 고려한다면 정상이라는 소견을 제시하였으나, 우측 견관절 회전근개 파열의 경우 간판 설치 및 철거 업무의 영향이 50% 정도로 판단되고 그 근거는 파열이 전층(완전) 파열에 가까워 퇴행성 파열보다는 심한 상태이고 5년간 시행했던 간판 설치 및 철거 업무는 어깨 부담 작업으로 인정되며, 이로 인해 자연적 퇴행성 요인을 악화시켜 파열이 진행된 것으로 판단된다는 소견을 제시하였다.라) 여기에 원고는 2007. 3. 1.부터 2009. 10. 31.까지 ○○광고1에서, 2011. 8. 1.부터 2011. 8. 5.까지 주식회사 ○○에서 간판 설치 및 철거 업무를 수행한 외에 2009. 11. 6.부터 2012. 2. 4.까지 ○○광고2, ○○광고1, 주식회사 ○○, ○○광고3 등으로부터 수십만 원 또는 100~200만 원 내외의 돈을 지급받았는바, 이들은 원고가 간판 설치 및 철거 업무를 수행하였던 곳이거나 그와 비슷한 업종을 영위하는 곳이어서 원고는 위 업체들에서 간판 설치 및 철거 업무를 수행하고 그 대가를 지급받은 것으로 보인다. 결국 원고는 2007. 3. 1.부터 이 사건 사업장에서 근무하기 직전까지 약 5년 동안에 걸쳐 간판 설치 및 철거 업무를 수행한 것이어서 그동안 어깨에 부담이 누적되었다고 볼 수 있다.마) 원고는 위와 같이 간판 설치 및 철거 업무를 수행하는 동안 '어깨의 유착성 관절낭염, 어깨의 석회성 힘줄염'으로 진료를 받았는데, 이는 위 업무로 인하여 발생 또는 악화된 것이고 결국에는 이 사건 상병에까지 이르게 된 것으로 보인다. 이 법원의 감정의 역시 원고가 2007년부터 지속적인 어깨 통증을 호소하여 만성적인 질병이 진행된 것으로 보이고, 2011. 4. 18. ○○정형외과병원에서 촬영한 우측 견관절 X-Ray 및 초음파 촬영 이후 회전근의 석회성 건염이 관찰되고 파열은 경미하다는 소견을 제시하였다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1