요양급여일부불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2020누68839,2심-대법원,2021두45312,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 12. 20. 원고에 대하여 한 요양급여 일부 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○○에 입사하여 2015. 10. 13.경까지 아래 업무 등을 담당하며 10년 이상 쓰레기 처리업무를 수행하였다. 1) 1987. 1. 1.부터 2004. 1. 10.까지는 생활쓰레기 수거 및 운반업무 2) 2005. 5. 10.부터 2014. 12. 31.까지는 쓰레기 적환장 경비업무 3) 2015. 10. 12.부터 2015. 10. 13.까지는 쓰레기 적환장 작업(압롤박스 뚜껑을 손으로 열고 닫는 작업) 업무를 각 담당하였다. 나. 원고는 2015. 10. 13. 청소차(압놀차)에서 추락하는 사고를 당하여 ‘5번 천추의 골절, 요추부 염좌, 우측 슬관절 염좌’를 승인받고 요양하였다. 다. 원고는 2018. 2. 22.경 허리 통증이 발생하여 치료와 진단을 받다가, 2018. 8. 7.피고에게 ‘허리에 무리가 되는 작업을 장시간 반복적으로 수년간 함으로써 계속되는 심한 요통 및 양측하지 방사통 등이 있는 상태’라고 진술하며 ‘흉추 제12번-요추 제1-2-3-4-5번간 추간판탈출증, 요추 제5-천추 제1번간 추간판탈출증, 요추 제4-5번간 척추관협착증, 흉추 제12번-요추 제1-2번간 추간판 파열’(이하 ‘이 사건 신청상병’이라 한다)에 관하여 업무상 질병으로 인한 최초요양신청을 하였다. 라. 피고는 2018. 12. 20. 원고에 대하여, 이 사건 신청상병 중 ‘요추 제2-3번간 추간판탈출증, 요추 제4-5번간 추간판탈출증’(이하 ‘이 사건 승인상병’이라 한다)만 승인하고, 나머지 ‘① 흉추 제12번-요추 제1번간 추간판탈출증, ② 요추 제5-천추 제1번간 추간판탈출증, ③ 요추 제4-5번간 척추관협착증, ④ 흉추 제12번-요추 제1번간 추간판파열, ⑤ 요추 제1-2번간 추간판 파열, ⑥ 요추 제1-2번간 추간판탈출증, ⑦ 요추 제3-4번간 추간판탈출증’(이하 ‘이 사건 불승인상병’이라 한다)은 MRI 등 영상의학자료상 신청상병이 명확하게 확인되지 않아 업무와의 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 요양 일부 불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을제1, 2, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 ○○○○○에서 약 28년간 쓰레기 수거업무를 담당하며 어깨 상완이 몸통에서 90도 이상 벗어나는 작업을 하루에도 수십 회, 수백 회 반복하였고 팔을 뻗어 30∼50kg에 이르는 중량물을 드는 작업도 지속적으로 해왔다. 이로 인해 원고의 흉추와 요추는 지속적인 피로도가 쌓이게 되었고, 이것이 이 사건 불승인상병의 큰 원인이다. 따라서 이 사건 불승인상병은 위 업무와 상당인과관계가 있다. 그럼에도 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 갑 제2호증의 기재에 의하면, ○○○○병원에서 작성된 2018. 2. 27.자 소견서에 ‘요추간판의 파열, 척추협착 요추부, 천골의 골절 폐쇄성’이 외부 MRI상 확인된다는 기재가 있는 사실, ○○○ 정형외과의원에서 작성된 2018. 7. 27.자 진료의뢰서에 상병명 ‘요추간판 외상성 파열, 의증’의 기재가 있는 사실은 인정된다. 2) 그러나 을 제2 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 사실조회 결과 및 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 아래 사실, 사정에 비추어 보면, 위 인정사실과 갑 제4호증의 기재 등 원고가 제출하는 증거만으로는 이 사건 불승인상병이 원고의 쓰레기수거 등 업무로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행경과 이상으로 급속하게 악화되었다고 인정하기에 부족하다. 가) 이 사건 불승인상병 중 ③ 요추 제4-5번간 척추관협착증 등 외에는 2018. 6. 28.자 MRI 영상 등에서 상병이 명확하게 확인되지 않는 것으로 보인다. (1) 피고의 신경외과 자문의는 2018. 6. 28.자 MRI 영상에서 ③ 요추 제4-5번간 협착 소견을 보인다고 하면서 다분절 추간판의 퇴행성 변성, 중심부 팽윤-돌출 등이 있다고 하였을 뿐이다. (2) ○○대학교 ○○병원 신경외과 감정의는 진료기록과 MRI 영상에서 ③ 제4-5 요추간 척추관협착증이 확인된다고 하면서 ‘제12흉추-1요추간, 제1-2요추간, 2-3요추간, 4-5요추간, 5-제1천추간 추간판 신호변화 및 이것이 시사하는 추간판변성이 확인된다’는 의학적 견해를 밝혔을 뿐이다. (3) ○○대학교병원 직업환경의학과 감정의는, ③ 요추 제4-5번간 협착에 대해서는 약간 진행된 협착, ① 흉추12번-요추1번간 추간판탈출증과 ② 요추5번-천추1번간 추간판탈출증에 대하여는 탈출추간판 상태 등, ⑥ 요추1번-2번간 추간판탈출증에 대해서는 ‘새로이 진행된 팽윤된 탈출추간판 상태’라고 하면서 MRI 영상에서 상병을 인정할 수 있다는 소견을 보였다. 그런데 그 세부내용(아래 표와 같다)을 보면 ① 흉추12번-요추1번간 추간판탈출증과 ② 요추5번-천추1번간 추간판탈출증에 대하여는 과거와 변함이 없다는 2015. 10. 15.자 MRI 영상에서 추간판탈출 이전단계인 ‘추간판돌출 상태’라고 하였고, ④ 흉추12번-요추1번간 추간판파열에 대하여는 ‘과거 골 타박상 및 회복상태’라고 하면서 ⑤ 요추1-2번간 추간판 파열에 대하여는 별도로 답변하지 않았으며, ⑦ 요추3-4번간 추간판탈출증에 대하여는 2019. 2. 이후 촬영된 영상자료를 활용하여 ‘추간판 팽윤’이라는 소견을 보였다. 한편 위 감정의는 영상판독은 자신의 감정분야가 아님을 적시하고 있다. 0833_833. 대법원_2021두45312_5_0.png 0833_833. 대법원_2021두45312_5_1.png 나) 피고 측의 직업환경의학과 자문의는 쓰레기 처리업무 중 요추부위 신체부담은 높은 것으로 판단되나, 최근 발병시점(2015년 10월)까지 10년 이상 요추부위 부담작업으로 평가되지 않는 경비업무를 수행한 점 등을 종합할 때, 상병과의 관련성은 어느 정도 “낮음”으로 판단된다는 견해를 보였다. 다) ○○대학교병원 직업환경의학과 감정의는, ‘원고는 2015. 10. 13. 사고 이후로는 퇴사를 하여 해당 신체부담작업을 더 이상 수행하지 않았는데, 이 사건 불승인상병이 2015. 10. 15.자 MRI 영상에서 확인되지 아니하였으나 2018. 6. 28.자 영상에서는 확인할 수 있는바, 이는 신체부담작업 중단 후 그와 관계없이 증상이 악화된 것임을 시사한다.’, ‘흉추에 대해서는 추간판탈줄증을 악화시킬 수 있는 작업이나 자세가 극히 제한적이어서 업무관련성이 있는 발병원인을 찾기 어렵다.’고 하면서, ‘이 사건 불승인상병과 원고의 쓰레기 수거업무 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다’. ‘원고의 업무가 이 사건 불승인상병을 자연적인 진행경과 이상으로 급속도로 악화시켰다고 보기 어렵다.’는 의학적 견해를 밝혔다. 라) 2015. 10. 15.경에도 이 사건 불승인상병이 존재했다고 인정할 증거가 없다. 3) 따라서 이 사건 불승인상병이 명확하게 확인되지 않거나 업무와의 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 전제에서 원고의 요양급여신청을 일부 불승인 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1