요양급여부지급처분취소

【주문】1.원고 의 청구를 기각한다. 2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 9. 4. 원고에게 한 요양비(간병료)부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로 2009. 4. 11. 10:00경 ○○○○○ 신촌점 신축현장에서 콘크리트 타설작업을 하다가 크레인이 전도되면서 우측 대퇴부가 콘크리트 타설용 호퍼에 끼이는 사고를 당하여, ‘우측 골반 장골골절, 개방성 대퇴골간골절, 외상성 쇼크, 표재성 대퇴동맥 손상, 대퇴정맥 손상, 대퇴신경 손상, 우측 고관절이단후 상태, 급성 신부전, 치아 아탈구(#12~21. 3본 보철물, #22), 통증을 동반한 환상지 증후군(우측 하지 부위)’에 관하여 피고로부터 요양승인을 받고 요양 중이다. 나. 원고는 2018. 8. 6. 피고에게 산업재해보상보험법 제40조에 따라 요양기간 중인2018. 7. 1.부터 2018. 7. 31.까지 31일간의 간병료(3등급)를 청구하였으나, 피고는2018. 9. 4. 원고에 대하여, “우하지 결손되었으나 신경마비 없으며 상지사용 가능하고,자력으로 휠체어 사용, 화장실 이용, 식사 가능하여 간병 3등급 기준에 미달한다”는 이유로 간병료를 지급하지 아니하기로 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 2018. 12. 12. 심사청구기각결정을 받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 4 내지 7호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계 법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지원고는 우측 하지 고관절부가 절단되었고 절단부위의 신경종 및 환상통으로 인하여 의지 장착이 어려운 상태로 기립 및 보행이 불가능하고, 앉은 자세에서 체간부의비대칭이 관찰되며, 휠체어에서도 체간 전방 굴곡 시 안정성이 저하되어 타인의 도움을 받아야 하고, 적응장애로 약물을 과다 복용한 적이 있는 등 약물복용에 대한 감독이 필요하며, 부분적 간병 없이는 배변 및 배뇨, 목욕, 의복 탈착 등의 일상생활이 불가능하다. 따라서 원고는 ‘업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람’에 해당하므로, 이와다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 인정사실 ？ 의학적 소견 1) 주치의(근로복지공단 ○○병원) - 2018. 8. 6. 자 요양비청구서 소견서 : 우측 고관절 절단 상태로 우하지의 절단단이 없어 몸통균형 잡기 어려워 일상생활 동작에 타인의 도움이 부분적으로 필요함. 심리적으로 불안정하고 통증으로 약을 과량 복용하는 병력이 빈번하게 있는 자로 감시와 투약 지도감독이 필요한 환자임(간병 3등급)-2018. 10 . 6. 자 소견서 : 다발성 외상으로 우측 하지의 고관절부 이단의 상태임. 절단부위의 신경종 및 고도의 환상통 동반의 상태로 의지 장착이 어려움. 자가 기립 및 보행이불가능하여 휠체어 이동 수행중임. 단부 연조직 소실, 둔부 근위축, 고도의 신경병증성통증 등으로 인하여 정적 앉은자세 유지 시 체간부의 비대칭 소견 관찰됨. 휠체어 앉은자세에서 체간 전방 굴곡 시 안정성 저하 보임. 일상생활동작수행 평가인 한국판 수정바델지수 59점으로 일상생활동작 수행 시 도움이 필요함(이동동작, 목욕, 용변처리, 옷입기등의 항목에서 도움이 필요함)-2021. 1. 28. 자 소견서 : 최근 단부의 환상통 및 신경병증성 통증의 악화 보이고 있어이에 대해서 주기적인 주사 진통제 사용 및 마약성 진통제 사용 등 약물 조정중인 상태이며 서울대학교 마취통증의학과 병행진료 시행중임 2) 자문의사회의 심의소견 - 자문의 1 : 간병료 지급 기준 미달에 해당 -자문의 2 : 환자 확인. 우하지 결손이나 휠체어 사용 가능, 상지 사용 가능으로 간병사유에 부합하지 않아 부지급 타당 -자문의 3 : 신청기간 간병 등급 지급 불인정. 휠체어 보행, 화장실 자력 가능. 신경마비없음 -자문의 4 : 신청기간동안 간병 3등급에 해당 사유 없음(자력으로 휠체어 보행 가능, 뒤처리 가능) -자문의 5 : 신청기간 간병 신청 부지급. 현재 본인 화장실 배변 처리 가능하고 휠체어 이동도 가능함-자문의 6 : 신청기간 간병 3등급 부지급 타당. 식사 및 용변 등의 실생활에 대해 자력으로 생활 가능한 것으로 판단됨 3) 이 법원의 신체감정촉탁결과등 신체감정촉탁결과 -이동동작, 배변·배뇨, 목욕, 옷입고 벗기 등 일상생활을 다른 사람의 도움이 전혀 없는 상태에서 오로지 원고 혼자 힘으로 모두 할 수 있는지 : 우측 고관절 이단술 이외에 다른장애가 없다면 가능할 수도 있겠으나 2006. 10. 20. 사고로 인하여 이미 하지마비 및 배뇨장애가 있는 상태이고, 뇌손상으로 인하여 지능이 매우 낮고 인지능력도 저하되어 있는상태이므로, 일상생활을 하는 데 다른 사람의 도움 없이 하는 것은 불가능할 것으로 사료됨 -간병 등급 중 어디에 해당되는지 : 간병 3등급이 가장 합당할 것으로 사료됨 2020. 2. 10. 사실조회결과 -원고는 우 측 고관절 이단술 상태만 있다면 일상생활 동작을 할 수 있는 상태인지 : 고관절 이단술이 되어 있는 경우 몸의 균형이 잘 잡히지 않기 때문에 일상생활은 가능할지몰라도 경사나 계단 이동시 다른 사람의 도움이 필요한 상황이며 집안 이동시에도 목발보다는 휠체어 이동이 필요한 상황이라고 할 수 있음 -배뇨장애, 뇌손상 등은 원고의 어떤 상병 또는 상태를 말하는 것인지에 대한 구체적 소견: 유선상으로 직접 확인한 결과 2006.에 사고당한 사실이 없다고 함. 배뇨장애 및 뇌손상은 없음 -간병료 지 급기준에 미달한다는 것에 대한 감정의 소견은 어떠한지 : 몸의 균형이 잘 잡히지 않기 때문에 일상생활(배뇨, 배변, 옷입기 등)은 가능할지 몰라도 경사진 곳을 이동하거나 계단 이동 시 다른 사람의 도움이 필요한 상황임. 오래 서 있기가 어렵기 때문에 항상 휠체어가 필요한 상황임. 단독 보행 시 넘어진다면 혼자 힘으로 일어나기도 쉽지 않을것으로 생각됨 2020. 10. 27. 사실조회결과 -옷을 입거 나 벗을 때의 일상동작 자력 가능정도 : 1/2 도움 필요 -목욕 전반 적인 과정의 일상동작 자력 가능정도 : 1/2 도움 필요 -대·소변을 보기 위해 침대에서 화장실로의 출입시의 일상동작 자력 가능정도 : 1/2 도움필요 -용변기에 앉은 후 대·소변 과정의 일상동작 자력 가능정도 : 1/4 도움 필요 -침실에서 일어나 휠체어에 착석하는 과정(주택 내 다른 공간으로 이동하기 위하여)의 일상동작 자력 가능정도 : 1/2 도움 필요〈2021. 5. 17. 사실조회결과〉-기본적인 일상생활동작은 가능하다는 소견인지 : 상체기능은 정상적이기 때문에 기본적인일상생활은 가능하지만, 균형을 잡아야 하는 모든 동작에 제한이 있음(할 수 있느냐와 쉽게 할 수 있느냐의 차이로, 쉽게 할 수는 없지만 할 수 있음)-일상생활동 작이 자력으로 전혀 불가능한지 : 전혀 불가능하지 않음. 어렵게 다 가능함-구체적 의 학적 소견 : 의식-명료, 호흡-정상, 식사-자가, 배뇨-자가, 배변-자가(불편), 체위변경-자가(불편), 보행상태-보행기 보행(단거리), 휠체어 사용-자가-다른 부위 에 이상소견이 있는지 : 양측 상지, 좌측 하지 기능에 이상 소견 없음 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 5, 10호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 각 사실조회결과, 변론 전체의취지 다. 판단 1) 산업재해보상보험법 제40조 제1항, 제4항 제6호, 제5항, 산업재해보상보험법시행규칙 제11조 제1항, 제2항의 규정을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 등은 간병료 지급 대상이 되고, 산업재해보상보험법 시행규칙 제10조, 제13조의 위임을 받아 고용노동부 장관이 고시한 ’산업재해보상보험법에따른 간병료 지급기준‘(고용노동부 고시 제2017-39호, 이하 ’이 사건 고시‘라 한다)은그 별표에 간병료의 지급기준이 되는 간병이 필요한 정도를 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항 제1호 내지 제9호의 구분에 따라 간병 1등급부터 3등급까지로 나누어 규정한다. 2) 원고가 과연 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항 각 호 중 어느 하나에 해당하는 사람인지에 관하여 보건대(원고는 제8호에 해당한다고 주장하나, 산업재해보상보험법상 ‘업무상재해’는 ‘업무상 사고‘와 ’업무상 질병‘으로 구분되어 있고, 원고의 현 상태는 ’업무상질병‘이 아닌 ’업무상 사고‘로 인한 것이므로, 위 규정이 직접 적용될 수 없다), 앞서 인정한 사실 및 앞서 거시한 증거들에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들 및 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 각 사실조회결과만으로는 원고가 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항 각 호에서 정한 간병료 지급 대상에 해당한다고 보기 어렵다. ① 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항 각 호의 규정을 살펴보면, 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람, 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람, 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람, 화상으로 수시로적절한 조치를 할 필요가 있는 사람, 배뇨·배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람, 그 밖에 이에 준하는 사람을 간병료 지급 대상으로 규정하고 있는바, 결국 간병료 지급 대상에 해당하기 위해서는 식사,배뇨·배변, 자세 변경, 위생관리 등 일상생활을 독자적으로 수행할 수 없는 정도여야한다고 해석할 수밖에 없다. ② 신체감정의는 원고의 상태가 이 사건 고시에서 규정한 간병 3등급에 해당한다는 의견을 제시하였으나, 간병 3등급의 경우 ’일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람‘이어야 하고, 앞서 살펴본 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조 제2항 각 호의 규정의 취지에 비추어 보면 다른 사람의 부분적인 도움 없이는 독자적으로 일상생활에 필요한 동작을 수행할 수 없는 정도에 해당하여야 할 것인데, 신체감정의도 원고의 경우 양측 상지, 좌측 하지 기능에 이상이없어서 식사, 배뇨·배변, 체위변경, 휠체어를 사용한 이동 등 기본적인 일상생활에 필요한 동작을 자력으로 수행하는 것이 불편하기는 하지만 가능하다는 소견을 밝혔고, 다만 경사지, 계단을 이동할 때 다른 사람의 도움이 필요하고 오래 서 있기 어려워 항상휠체어가 필요하다는 것인바, 이러한 원고의 전체적인 상태를 종합하여 보면 독자적으로 일상생활에 필요한 동작을 수행할 수 없다고 보기는 어렵다. ③ 주치의는 원고가 자가 기립 및 보행이 불가능하고 몸통의 균형을 잡기 어려우며 심리적으로 불안정하고 투약 관련 지도가 필요하다는 사정을 들어 간병 3등급에 해당한다는 소견을 제시하였으나, 주치의 소견에 의하더라도 휠체어를 사용한 이동은 가능한 것으로 보이고, 앉은 자세를 유지하였을 때 체간부 비대칭이 관찰된다는 것만으로 일상생활에 필요한 동작을 자력으로 수행할 수 없다고 단정하기 어려울 뿐만아니라, 원고의 심리상태가 간병이 필요한 정도에 해당한다고 볼 만한 구체적 근거가전혀 없으므로, 주치의의 소견을 근거로 삼아 원고가 간병료 지급 대상에 해당한다고할 수 없다. ④ 피고의 자문의사회의의 자문의 6명 모두 원고가 양측 상지 및 좌측 하지기능에 이상이 없고 휠체어를 사용하여 이동할 수 있으며 자력으로 식사, 배뇨·배변이가능하다는 점 등을 근거로 간병료 지급 대상에 해당하지 않는다는 심의소견을 제시하였다. 4. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1