요양급여 거부처분 취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 6. 11. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2018. 4. 27. ○○○○○○○○ 신축공사현장에서 잔재물 하역작업을 하던 중 중심을 잃고 넘어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 ‘우슬부 슬개골 골절, 우슬부 내측 반월상 연골판 파열’로 진단받고, 2018. 5. 24.경 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2018. 6. 11. ‘우슬부 슬개골 골절은 확인되나, 우슬부 내측 반월상 연골판파열은 기존 퇴행성 질환으로 사료된다’는 자문의들의 소견을 근거로 삼아, 우슬부 슬개골 골절에 대하여는 승인, 우슬부 내측 반월상 연골판 파열에 대하여는 불승인하는 내용의 결정을 하였다(이하 우슬부 내측 반월상 연골판 파열을 ’이 사건 상병’이라 하고, 위결정 중 이 사건 상병에 대한 요양불승인결정 부분을 ‘이 사건 처분’이라 한다).다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2018. 8. 6.경 피고에게 심사 청구를 하였으나, 피고는 2018년 10월경 위 심사 청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 있는것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고는 이 사건 사고 전까지 무릎에 아무런 이상 증세가 없었고, 이와 관련된 진료를 받은 적도 없는데, 이 사건 사고로 무릎 부위에 직접적인 충격을 받아 비로소 증상이 발현되었으므로, 이 사건 사고로 인해 이 사건 상병이 발생하였거나 기존 퇴행성질환이 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 보아야 한다. 따라서 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당함에도 피고는 이와 다른 전제에서 원고의 요양급여신청을 불승인하였는바, 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 등 참조).2) 앞서 든 각 증거, 이 법원의 의료법인 ○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과같은 사정, 즉 ① 반월상 연골의 수평파열은 청장년기의 연령층에서 호발하고, 특별한외상의 병력이 없거나 미미한 경우가 많은 점, ② 원고의 무릎 상태를 객관적으로 반영하는 2018. 4. 28.자 MRI 검사결과 등에 의하더라도, 이 사건 상병이 외상에 의해 급성으로 발생하였다고 인정할 만한 의학적 소견은 확인되지 않는 점, ③ 반월상 연골의퇴행성 변화가 반드시 증상을 일으키는 것은 아니어서, 원고가 이 사건 사고 전까지 무릎 부위에 아무런 이상 증상을 느끼지 못하였고 진료를 받은 적이 전혀 없다는 사정만으로는 반월상 연골의 퇴행이 없었다고 단정할 수 없는 점, ④ 이 법원의 감정의가 다음과 같은 의학적 소견을 밝히고 있고, 이러한 감정결과는 피고가 이 사건 처분의 근거로 삼은 피고 자문의들의 소견과 정확히 일치하는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 사고로인하여 이 사건 상병이 발생하였다거나 자연적인진행경과 이상으로 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당하지 않으므로, 원고의 위 주장은 받아들일수 없고, 결국 이 사건 처분은 적법하다. ○ 수술 전 촬영한 MRI 영상에서 우측 슬관절 내측 반월상 연골판의 수평파열 소견이 확인됨. 원고의 수평파열은 반복된 뒤틀림, 힘의 누적, 조직 변성의 과정이 복합되어 나타나는 양상이므로, 하나의 사건으로 인한 외상성 파열로 보기 어려움. 기존 퇴행질환으로 사료됨○ 우슬부 슬개골 골절은 전방부 직간접적 외력에 의한 손상이며, 내측 반월 연골판 병변은 과굴곡 및 뒤틀림 외력에 의한 손상이므로, 손상기전이 서로 일치하지 않아 내측 반월상 연골판 파열의 증상이 이 사건 사고, 즉 우슬부 슬개골 골절의 부상으로 인하여 더욱 악화되거나그 증상이 발현될 가능성은 적음○ 내측 반월상 연골판 파열 증상을 자각하게 된 원인을 이 사건 사고로 보기 어려움. 이 사건사고와의 인과관계를 입증할 수 없는 무릎 통증을 이 사건 사고로 인한 증상 악화로 판단하는 것은 불합리할 것으로 생각됨 3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사