추가상병 및 재요양 불승인처분 취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 12. 20. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 8. 28. 수목 정리 작업 중 나무에 깔리는 사고(이하, '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '천추골절, 제1요추-제5요추 횡돌기골절, 제9, 제10 흉추 압박 골절, 양측 치골골절, 후복강 출혈, 우측 좌골 신경손상'으로 2014. 3. 31.까지 요양을 한 후 장해등급 12급 10호 결정을 받았다.나. 원고는 2018. 10. 17. 피고에게 이 사건 사고로 '척수손상'이 발병하여 양측 하지 통증 및 우측 발의 감각저하에 대한 치료가 필요하다며 추가상병 및 재요양 신청을 하였다.다. 피고는 2018. 12. 20. "MRI(2017. 3. 28.)상 경막외 혈종에 의한 척수압박을 확인할 수 없고, 신경학적 검사상 척수손상 소견 보이지 않으며, 증상악화 확인되지 않는다."라는 ○○○○지사 자문의사회의의 심의소견에 따라 원고에 대하여 추가상병 및 재요양 불승인결정(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5호증, 을 제1호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 이 사건 이후 요통과 골반부 통증, 우측 발의 감각 저하, 양측 하지의 통증 등으로 일상생활이 불가능할 정도의 고통을 받고 있다. 이는 이 사건 사고로 인해 발생한 급성 경막외 혈종이 척수를 압박해 발생한 '척수손상'에 의한 증상으로 볼 수 있다. 그럼에도 피고는 경막외 혈종에 의한 척수압박 및 이로 인한 척수손상이 확인되지 않는다는 이유로 원고의 추가상병 및 재요양 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였는바, 이는 위법하므로 취소되어야 한다.나. 인정 사실1) 주치의(○○대학교 ○○병원 마취통증의학과) 소견■ 2018. 12. 3.자 추가상병 소견서○ 추가상병 사유 사고로 인한 흉추부 압박골절과 이로 인한 경막외 출혈, 경막외 출혈로 인한 척수손상에 의한 양측 하지의 동통과 기능 저하○ 추가상병 발병원인경막외 출혈로 인한 척수의 압박○ 추가상병의 재해와의 인과관계척수손상은 재해 사고로 인한 것으로 판단됨■ 2019. 5. 27.자 사실조회 회신○ 2012. 8. 29.자 MRI 영상에는 흉추 9번에서 요주 2번 경막외 공간에 척수를 누르는 공간점유 병변이 명백하게 보이고 있고, 이는 수상과 연관되어 발생한 출혈로 판단된다.○ 2012. 9. 7. 시행한 MRI 영상에서도 비록 감소는 하였지만, 공간점유 병변을 명확하게 확인할 수 있다. 크기나 범위의 감소는 시간이 지나면서 혈종이 흡수되어 감소된 것으로 판단된다. 이는 퇴행성 변화에 의해 서서히 진행된 것이 아닌 사고로 인해 급성으로 발생한 공간 점유 병변이 9일 이상 지속된 상태임을 보여주며 척수 신경의 비가역적 손상이 의학적으로 충분히 가능할 것으로 판단할 수 있다.○ 시간이 한참 흐른 뒤의 2017. 3. 28.자 MRI 영상에서는 공간 점유 병변이 완전히 흡수된 정상 상태로 보인다.○ 원고는 양측 뒤 허벅지 부위의 압박하듯 조이는 듯한 통증, 우측 외측 하퇴부의 감각 저하, 우측 장딴지 외측과 발등의 통각과민, 우측 발의 배측굴곡(dorsiflexion)의 제한 등의 증상을 호소하였는데, 이는 척수손상에 의한 후유증으로 인한 증상으로 판단할 수 있고, 의학적으로 사고로 인한 손상의 정도와 부위를 고려할 때 이들 증상의 개연성은 충분할 것으로 본다.○ 제출된 자료에 현재의 원고의 증상을 설명할 수 있는 기왕증 병력이 없었고, 사고 이후 증상이 발생하고 그 증상을 일관되게 호소하고 있어 시간적 선후관계가 명확하고, 사고 당시와 이후 MRI 소견, 부상의 부위 및 정도를 고려할 때, 원고의 증상이 사고로 인한 의학적 개연성이 커 현재의 병적 증상과 위 일자의 사고와의 인과관계가 명확한 것으로 판단된다.2) 피고 자문의 소견■ 자문의1경막외 혈종에 의한 척수압박은 확인되지 않는다. 신경학적 검사에서 척수손상을 시사하는 소견은 보이지 않는다. 추가상병 인정되지 않아 재요양은 타당하지 않다.■ 자문의2경막외 혈종에 대한 병변은 확인되지 않는다. 이학적 소견에서 이상 소견을 발견할 수 없다. 추가 상병이 인정되지 않아서 재요양은 타당하지 않다.■ 자문의3경막외 혈종에 의한 척수압박은 확인되지 않는다. 신경학적 검사소견에서 척수손상을 시사하는 소견이 보이지 않는다. 추가상병 인정되지 않아 재요양은 타당하지 않다.■ 자문의4MRI 영상(2017. 3. 28.)에서 추가상병의 소견은 확인되지 않는다. 증상의 악화가 확인되지 않아 재요양은 타당하지 않다.3) 진료기록감정의(○○○○시 ○○의료원 신경외과) 소견○ (척수손상의 진단기준?)- 신경학적 증상이 존재하여야 한다. 손상 부위 이하로 감각과 운동의 마비를 일으키며, 자율신경계의 손상으로 인해 소변이나 대변의 조절 기능이 상실되는 등 매우 다양한 임상 증상을 일으킬 수 있다. 이런 증상을 포함하여 이학적 검사, 신경학적 검사가 필요하며, 특수 검사로는 근전도 검사, 체성감각 유발전위 검사 등을 시행하게 되며, 의심되는 척수 손상 부위의 자기공명 영상 검사 등을 시행할 수 있다.- 척수는 척주 내에 존재하는 중추신경으로 사고나 질병에 의해 척추가 손상이 되면서 함께 척수가 손상되거나 질병에 의해 척수가 손상되어 뇌와 신체 사이에 신경전달이 제대로 전달되지 못해 운동, 감각 등의 마비를 초래하게 된다.- 외상성 척수손상이란, 교통사고나 추락사고 등의 외상에 의해 척수손상이 생긴 경우로, 손상 부위 이하에서 운동신경의 마비로 움직임을 잃게 되고, 감각을 소실하게 되며, 자율신경계에 의해 조절되는 방광과 장 운동 조절에 이상을 초래하게 된다.- 척수손상은 손상 받은 척수의 위치에 따라 경수 손상에 의한 사지마비와 흉수 이하 손상에 의한 하지 마비로 구분되고, 손상 정도에 따라 완전 척수 손상과 불완전 척수 손상으로 구분한다.- 완전 척수 손상은 척수가 완전 횡절단 된 상태로 손상 받은 척수 이하의 모든 척수기능을 잃어 운동 및 감각 능력을 상실하게 되어 예후가 나쁘다. 불완전 척수 손상은 손상 부위 이하의 일부 감각이나 운동 기능이 보전되어 있는 것으로 탈구된 뼈나 연부조직, 척수관내 부종 등에 의한 타박상이나 척수의 부분적인 절단으로 발생되며, 초기의 기능회복은 일반적으로 예후가 좋다.○ (의무기록에 나타난 환자 상태?)- 골반 통증으로 응급실 경유 입원- 등 부위 압통, 우측 발 발등으로 방사통 및 저린 증상, 항문 감각은 보존, 골반 부위 압통 부종- 양하지 방사통에 대한 호소가 있었다.- 2012. 8. 29.부터 2012. 12. 27.까지 거의 3개월가량 입원 보존 치료 이후 퇴원하게 된다.- 통증은 있었지만 근력, 감각 모두 정상 소견으로 퇴원 시 확인되고, 지속적으로 우측 하지 발에 대한 물리자료를 받은 기록이 있다.○ 2012. 8. 29.자 MRI 영상 검사 결과최근 압박골절이 흉추 9, 10번 척추체에 의심된다는 판독 소견과 흉추 11번, 요추 2번의 과거 압박골절이 의심된다는 판독 소견이 있고, 요추 2번의 척주체에는 1cm의 작은 혈관종이 확인된다. 추가로 요추 1, 2번 경막외 혈종이 마미 후방에 존재한다.○ 2012. 8. 30. MRI 영상 검사 결과천골 골절과 좌측 요추 1, 2, 3, 4, 5번 횡행돌기 골절이 확인된다. 아울러 경막외 종괴가 존재한다는 판독소견 기재되어 있다. 실제 영상 확인상으로 경막외 출혈 가능성이 높을 것으로 판단된다.○ 2012. 9. 7. 요추 MRI 영상 검사 결과요추 4-5번 레벨에 배측에서 코드를 압박하고 있는 경막외 혈종이 조금 감소된 상태가 확인된다는 판독소견 기재되어 있다. 추가적으로 요추 1, 2번 마미 후방에 경막외 출혈이 확인된다.○ 2012. 10. 22. 요추 MRI 영상 조영제 사용 검사기존 내용과 동일하고 흉추 11번에 0.8cm, 요추 2번에 1.1cm의 혈관종이 확인되며, 요추 1-2번 추간판의 퇴행성 변화와 쉬몰 노드가 요추 2번 상판에 존재하는 것으로 확인된다.○ (2017. 3. 28.자 MRI 영상 검사 소견은 어떠한지? 척수를 압박하는 소견 보이는지?)거의 정상 소견으로 회복한 것으로 확인된다. 척수압박 병변은 소실된 것으로 확인되며, 추간판 질환도 확인이 어렵다. 단지 기왕의 골절과 기저질환으로 혈관종 등은 확인된다.○ (이 사건 사고와 척수손상과의 인과관계?)척수손상의 인과관계의 경우 경막외 출혈이 존재하여서 신경을 압박하고 있었다는 부분이나, 사고 당시 및 퇴원 과정에 있어서 신경학적인 마비 소견이 없었던 부분이 손상이 있었더라도 증상이 없었던 부분이라 판단된다.○ 상기 척수손상 진단기준 등에 합당한 소견이 부족하다. 근전도 검사 결과도 경증 및 중간 정도의 우측 불완전 좌골신경 손상으로 판독되어 있다. 원고의 경우 많은 외상이 존재하였던 것으로 확인된다. 여러 부분의 골절이 그러하고, 사고 발생 당시 경막외 혈종이 요추 상부에는 dorsal에, 요추 하부에는 ventral 부위에 존재하였고, 시간 간격으로 추적한 영상 소견에서 점차 소실되는 것으로 확인되었다. 가장 나중 검사에서는 모두 소실되었고, 척수의 손상도 보이치 않는 상태이다. 증상 또한 신경학적 증상에 버금가는 증상보다는 전반적인 통증이 주 증상으로 확인된다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증의 1, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○시 ○○의료원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제49조는 "업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우(제1호) 및 그 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우(제2호) 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(추가상병)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다."라고 규정하고 있고, 같은 법 제51조 제1항은 "제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여를 받을 수 있다."라고 규정하고 있다.2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정 사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉, ① 신경외과 전문의인 진료기록 감정의는 "척수손상으로 진단하기 위해서는 신경학적 증상(손상 부위 이하로 감각 또는 운동의 마비, 자율신경계의 손상으로 인한 소변 또는 대변의 조절 기능 상실 등)이 존재하여야 하고, 이학적 검사, 신경학적 검사, 근전도 검사, 체성감각 유발전위 검사, MRI 검사 등의 시행이 필요하다."라고 전제하면서 "원고의 경우 척수손상 진단기준 등에 합당한 소견이 부족하다. 근전도 검사 결과도 경증 및 중간 정도의 우측 불완전 좌골신경 손상으로 판독되어 있다(원고는 '우측 좌골 신경 손상'에 대하여는 이미 추가상병승인을 받은 바 있다.). 이 사건 사고 발생 당시 경막외 혈종이 존재하였으나, 시간이 지나면서 점차 소실되어 나중에는 모두 소실되었고, 척수의 손상도 보이지 않는 상태이다. 증상 또한 신경학적 증상에 버금가는 증상보다는 전반적인 통증이 주 증상으로 확인된다."라는 의학적 소견을 분명하게 제시하고 있는 점, ② 이는 피고 자문의사들의 소견과도 일치하는 점, ③ 마취통증의학과 전문의인 원고 주치의는 경막외 혈종의 척수압박으로 인해 비가역적 척수손상이 발생하였을 가능성이 있다는 점을 근거로 원고가 호소하는 통증, 감각 저하 등의 증상이 척수손상에 의한 것으로 판단할 수 있다는 소견을 제시하고 있으나, 원고 주치의도 인정하고 있듯이 현재 경막외 혈종은 모두 흡수되어 정상 상태로 회복되었고, 객관적 검사인 근전도 검사에서도 척수손상을 시사하는 특이 소견은 없는 바, 원고 주치의의 위 소견은 선뜻 받아들이기 어려운 점 등에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로 인해 원고에게 척수손상이 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이러한 취지에서 피고가 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1