요양불승인처분 취소

【주문】1. 피고가 2018. 12. 7. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2018. 1. 2.부터 ○○○○○복지관에서 근무하였는데, 2018. 10. 18. 07:50경 상자를 나르던 중 쇠파이프에 걸려 넘어져(이하, '이 사건 사고'라 한다) '좌측 발목 외측 인대 파열(이하, '이 사건 상병'이라 한다)'을 진단받았다고 주장하면서 2018. 11. 26. 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2018. 12. 7. 원고에 대하여 '급성 인대 손상이 보이지 않고 만성 인대 파열이 확인된다는 자문의사회의의 의학적 소견에 따라 이 사건 상병은 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정되지 않는다'는 이유로 요양불승인처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2019. 3. 11. 심사 청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 이전에 좌측 발목 부위에 아무런 진료를 받은 적이 없었고 ○○○○○복지관에서 신체적 활동을 요구하는 업무를 무리 없이 수행하여 왔는데, 이 사건 사고 이후 좌측 발목에 통증을 느껴 병원에서 수술을 받고 결국 ○○○○○복지관에서도 퇴사하였다. 따라서 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 자연경과 이상으로 악화된 것임에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법이 정한 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로, 업무와 재해 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 할 것이나, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하고, 또한 인과관계의 증명 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이다(대법원 2005. 11. 10. 선고 2005두8009 판결 등 참조).2) 이 사건에서, 앞서 든 증거에 더하여 갑 제3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계를 인정할 수 있으므로 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.가) 이 법원의 감정의는 인접 조직의 부종 및 파열단의 상태로 보아 원고의 인대 손상은 급성으로 사료되고 쇠파이프에 걸려 넘어져 발목을 접질리는 과정에서 발목 인대가 파열될 가능성이 있으며, 원고에게 특별한 과거력이 없는 점에 비추어 이 사건 사고 이전에 원고에게 인대 파열 소견이 있었다고는 볼 수 없고 기존에 발목 인대 부위에 상병이 있었다고 하더라도 이 사건 사고로 인하여 더욱 악화되어 인대 파열에 이르렀다고 볼 수 있다는 소견을 제시하였다.나) 원고는 이 사건 사고 다음 날인 2018. 10. 19. ○○○○병원에서 진료를 받았는데 그 진료기록에는 '좌측 발목 염좌(Lt. ankle sprain), 어제 아침에 수상함' 이라고 기재되어 있고, 2018. 11. 24. ○○○○병원에서도 진료를 받았는데 그 진료기록에도 '10. 18. 출근해서 일하던 중 짐 나르다가 넘어지면서 접질림'이라고 기재되어 있는 등 진료기록상 이 사건 상병의 수상 경위가 명확하게 나타나 있다.다) 원고에 대한 2009. 1. 8.부터 2018. 8. 20.까지의 건강보험 수진내역에 따르면 원고는 이 사건 사고 발생 이전에 좌측 발목에 대하여 진료를 받은 내역이 없었다.라) 피고 자문의사회의는 MRI상 급성 인대 손상이 보이지 않고 만성 인대 파열이 확인되어 이 사건 상병은 이 사건 사고와 인과관계가 없다는 소견을 제시하였다. 그러나 이 법원의 감정의는 위 소견은 인접 조직의 부종이 수상 후 5주경에도 잔존할 가능성이 있다는 전제하에 이루어진 것으로 추정되는데, 원고에게는 수상 초기에 부목(Splint)을 이용한 고정과 보호 치료가 적절히 이루어져 수상 후 5주경 인접 조직의 부종이 보이지 않은 것으로 추정되고, 피고 자문의사회의는 초음파가 MRI보다 시술자의 경험 및 숙련도에 의존하여 주관적인 측면이 높으므로 초음파 영상을 고려하지 않은 것으로 보이나 2018. 11. 2. 촬영된 초음파 영상에서 적절하게 전거비 인대 부위가 관찰되었고 이에 따르면 전거비 인대의 결손 부위가 명확하여 원고는 급성으로 발목 외측 인대가 파열된 것으로 사료된다는 취지의 소견을 제시하였다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1