요양급여불승인처분 취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 2. 27. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2017. 11. 1. 서울 이하생략에 소재한 주식회사 ○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에 입사하여 이 사건 사업장 소속 택시기사로서 근무하던 중 2018. 12. 31. 이 사건 사업장에서 세차를 하다가 세차장 바닥 위에서 미끄러져 넘어지면서 오른쪽 어깨와 가슴을 바닥에 부딪히는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 그 후 원고는 '우측 견관절 회전근개 파열, 우측 견관절의 염좌, 경추부 염좌'의 각 상병을 진단받았고, 2019. 2. 12. 피고에게 이 사건 사고로 인하여 원고에게 위와 같은 각 상병이 발병하였다고 주장하면서 이에 대한 요양급여를 신청하였다.다. 그러나 피고는 2019. 2. 27. 원고에게, '우측 견관절의 염좌, 경추부 염좌'에 대하여는 그 발병과 이 사건 사고와의 인과관계를 인정하여 위 각 상병에 대하여는 원고의 요양급여 신청을 승인하는 한편, '우측 견관절 회전근개 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여는 "MRI 상 근육의 지방 변성을 보이는 등 퇴행성 파열에 합당한 소견을 보여 이 사건 사고와 관련이 없는 기존 질환으로 판단된다."라는 피고 측 자문의의 의학적 소견 등에 근거하여 이 사건 상병에 대한 원고의 요양급여 신청을 승인하지 않기로 하는 결정(이하 이 사건 상병에 대한 원고의 요양급여 신청을 승인하지 않은 결정 부분만을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 원고의 우측 어깨 부위에 상당한 충격이 가해진 결과 발병하였거나, 설령 원고의 우측 어깨 부위에 이 사건 사고 발생 이전부터 퇴행성 병변이 이미 있었다고 하더라도 이 사건 사고로 인하여 그러한 퇴행성 병변이 자연경과적인 속도 이상으로 급격히 악화되어 발병한 것이다. 따라서 이 사건 상병의 발병과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 인정되므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상 재해'라 함은 근로자의 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려 할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 등 참조).2) 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 앞서 든 증거에 더하여 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병의 발병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없어 이 사건 처분은 적법하므로, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.가) 이 사건 상병과 관련한 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견 중 주요 내용은 다음과 같다.○ 2019. 1. 2. ○○○○○병원 발행 진단서상 이 사건 상병이 확인됨.○ 2019. 1. 2. ○○○○○병원 의무기록에서 "이전에 어깨 약간 불편했다."라고 기록되어 있어 기왕증이 있었을 것으로 보이나, 관련 의무기록, 영상기록 등이 없어 기왕증 여부는 확인되지 않음.○ 2019. 1. 2. 촬영된 방사선 사진에서 우측 상완골 대결절에 골극이 형성되어 있고 견봉하 골극도 관찰됨. 2019. 1. 2. 촬영된 우측 견관절 MRI에서 회전근개전층 파열이 확인되고 상완골두에 낭종이 관찰됨. 그러나 급성 외상시 관찰되는 연부 조직 부종이나 혈종, 골, 멍 등은 관찰되지 않음. 방사선 사진 및 MRI 소견으로 볼 때, 회전근개 파열이 기왕증으로 있었을 가능성이 많음.○ 원고가 수행한 운전 업무의 자세는 이 사건 상병과의 인과관계는 없음.○ 이 사건 사고 이후로 운전에 지장을 초래할 정도로 퇴행성 병변이 악화된 것으로 볼 수 없음.○ 이 사건 사고의 충격으로 자연적인 진행 경과를 넘어서 수술적 치료를 필요할 정도로 퇴행성 병변이 급격히 악화되었다고 볼 수 없음.○ 특별한 어깨 부담 요인이 없는 경우에도 70대 이상일 경우 연령의 증가에 따른 회전근개 파열이 발생할 수 있음.나) 위와 같은 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견에 의하면, 원고에게는 이 사건 사고의 발생 이전부터 이미 이 사건 상병이 기왕증으로 존재하였을 것으로 추정되나, 이 사건 사고의 발생에 따른 외부적 충격으로 인하여 그 기왕증이 자연경과적인 속도 이상으로 급격히 악화되었다고 볼 수 없다는 사실을 알 수 있다.다) 또한, 피고 측 자문의는 이 사건 상병과 관련하여, MRI상 근육의 지방 변성을 보이는 등 퇴행성 파열에 합당한 소견을 보이는 점을 근거로 이 사건 상병은 이 사건 사고와 관련이 없는 기존 질환에 해당한다는 의학적 소견을 제시하였는데, 이는 앞서 본 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견과도 일치한다.라) 아울러, 원고는 생략 생으로서 이 사건 사고가 발생한 2018. 12. 31. 당시 만 72세의 고령인 나이였으므로, 앞서 본 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견처럼 자연적인 노화에 따른 퇴행성 병변으로서 이 사건 상병이 발병하였을 가능성이 충분히 존재한다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1