요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고의 원고에 대한 2019. 2. 8.자 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○ 소속 근로자로 2015. 7. 26. 줄타기 공연 중 추락하는 사고(이하'이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '경부척수손상, 경추 염좌 및 긴장, 어깨 타박상, 인대의 외상성 파열, 사지마비, 신경병성 통증, 신경인성 방광, 신경인성 장'을 진단받아, 2016. 12. 7. 피고에게 요양급여신청(이하 '이 사건 요양급여신청'이라 한다)을 하였다.나. 피고는 2019. 2. 8. 원고에 대하여 '경부척수손상, 경추 염좌 및 긴장, 어깨 타박상, 인대의 외상성 파열, 신경인성 방광, 신경인성 장'에 관하여는 요양승인을 하면서, '사지 마비, 신경병성 통증(이하 '이 사건 각 상병'이라 한다)'에 관하여는 증상에 불과할 뿐 확정된 상병명으로 볼 수 없다는 사유로 요양불승인처분(이하 이 사건 각 상병에 대한 요양불승인처분을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 당사자들의 주장1) 원고이 사건 각 상병은 한국표준질병분류표에서 독립된 질병코드가 부여된 상병이고 원고의 주치의도 각 상병을 확정 진단하었으므로, 이를 업무상 부상 또는 질병으로 인정함에 아무런 지장이 없다. 이 사건 각 상병이 경부척수손상에 언제나 수반되는 것은 아니며, 이 사건 사고로 인하여 원고에게 이 사건 각 상병이 발병한 이상 이후 호전되었다 하더라도 이에 관한 요양승인에 영향을 미치는 것은 아니다.2) 피고원고에게 나타난 사지의 마비증상과 신경병성 통증은 경부척수손상에 통상적으로 수반되는 증상에 불과하고 최종적·확정적 진단명은 아니다. 증상은 치료에 따라 호전될 수 있는 것이고, 원고 또한 상당한 호전을 보여 2016. 4. 19. ○○○○○○병원 주치의 소견서 작성 무렵에는 사지마비의 상태에 있지 않았는바, 이러한 사정을 고려하면 이 사건 각 상병에 관하여 요양승인을 하지 않은 이 사건 처분은 적법하다.나. 판단1) 살피건대, 갑 제3호증의 기재 및 이 법원의 ○○○○협회 의료감정원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 요양급여신청에 첨부된 원고 주치의(○○○○○○병원)의 산업재해보상보험소견서(이하 '이 사건 소견서'라 한다)에는 '상병명과 상병코드'란에 부상병으로 '사지마비(G825)', '신경병성 통증(G629)'이 기재되어 있는 사실, 이 사건 사고 발생일 당시 의무기록상 원고가 사지마비 진단에 타당한 증상을 보이고 있었던 사실은 인정된다.2) 그러나 한편 이 법원의 ○○○○협회 의료감정원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음의 사정들에 비추어 보면, 피고가 이 사건 각 상병에 관하여 확정적 진단명이 아니라는 사유로 요양승인을 하지 않은 것에 어떠한 위법이 있다고 볼 수 없다.① 이 사건 소견서의 '상병명과 상병코드'란에는 원고의 주상병으로 '경부척수손상(S141)'이 기재되어 있고, 이 사건 진료기록감정의는 원고에게서 나타나는 사지마비와 신경병성 통증은 경부척수손상으로 인한 증상이라는 소견을 밝혔다.② 원고에 대한 이 사건 각 상병의 상병코드는 '상세불명의 사지마비(G85)'와 '상세불명의 다발신경병증(G629)'인데, 이는 통상 그 원인이 되는 질병이나 부상이 밝혀지지 않은 경우에 부득이 증상에 근거하여 부여하는 상병코드에 해당하는 것으로서, 원고와 같이 그 원인이나 발병부위가 경부척수손상으로 명확하게 인정되는 경우에는 사용이 적합하지 않은 것으로 보인다.③ 피고의 요양승인상병 중 이 사건 각 상병이 제외된다 하더라도 경부척수손상으로 인한 사지마비, 신경병성 통증 등의 증상의 호전을 위한 치료는 모두 요양급여의 대상으로서 보호받는 것이므로, 위와 같은 해석으로 인해 재해근로자의 보호가 미흡하게 되는 것도 아니다.④ 피고가 요양승인을 함에 있어 결정한 승인상병은 추후 장해급여, 간병급여 등의 지급 여부와 관련하여 원고의 상태를 판단함에 있어 일단의 기준으로서 작용할 수 있다. 그런데 명확한 질병이나 부상이 밝혀진 경우에까지 그 상병 자체가 아니라 치료나 자연경과에 따라 호전 또는 악화가 가능한 증상을 기준으로 한 상병명을 승인 상병으로 할 경우 향후 재해근로자에 대한 공정한 보상의 지급에 있어 불필요한 혼란이 초래될 우려도 있다.⑤ 주치의는 주로 환자가 주관적으로 호소하는 증상에 대하여 이를 치료하여 호전시키는 것을 주된 목적으로 한다. 따라서 주치의가 상병명과 상병코드를 인정하였다는 사정만으로 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상함을 목적으로 하는 산업재해보상보험 관계에 있어서도 상병의 인정을 동일하게 보아야 하는 것은 아니다.3) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판단한다.판사 판사1