요양급여부지급처분취소 등

【주문】1.원고 의 청구를 기각한다. 2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 10. 23. 원고에 대하여 한 요양비일부부지급처분, 2019. 4. 23. 원고에 대하여 한 장해등급결정처분을 각 취소한다.【이유】1.처분의 경위 가. 원고(생년월일생략생)는 주식회사 ○○○○○○○에서 경비원으로 근무하던 중2015. 7. 25. ‘뇌경색(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’을 진단받고 피고에게 요양급여를신청하였으나 2016. 2. 3. 피고로부터 요양불승인처분을 받았다. 이후 원고는 2018. 5.15. 피고에게 다시 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하여 2018. 8. 21. 피고로부터요양을 승인받았다. 나. 원고는 2018. 8. 29. 피고에게 이 사건 상병에 대한 2015. 7. 25.부터 2018. 7.23.까지의 요양비를 청구하였고, 피고는 2018. 10. 23. 원고에 대하여 ‘자문의사회의 심의 결과 2017. 7. 31.까지가 적정 치료기간으로 사료된다는 의학적 소견이 제시되었다’는 이유로 2015. 7. 25.부터 2017. 7. 31.까지의 요양비는 지급하고, 그 다음 날부터2018. 7. 23.까지의 요양비는 지급하지 않는 처분(이하 위 처분 중 요양비를 부지급한부분을 ‘이 사건 제1처분’이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 피고는 2019. 2. 20.경 심사청구를 기각하였다. 라. 원고는 2019. 3. 7. 피고에게 장해급여를 청구하였는데, 피고는 2019. 4. 23. 원고에 대하여 ‘2018. 11. 19. 뇌 MRI상 우측 뇌 기저핵부위, 양측 소뇌 뇌연화 소견이확인되고 좌측 편마비, GIV 보이며, 뚜렷한 근위축 소견이 보이지 않고 지팡이를 이용한 단거리 보행이 가능한 상태’라는 자문의사회의 심의소견을 근거로 원고의 장해등급을 제7급 제4호(신경계통의 기능 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람)로 결정(이하 ‘이 사건 제2처분’이라 한다)하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함),을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 제1, 2처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 원고는 2017. 7. 31. 이후에도 이 사건 상병이 지속적으로 악화되어 합병증으로인한 좌측의 마비 및 치매 증상 등이 심해졌고, 발열 등의 후유증까지 나타났으며 원고 주치의들도 원고에게 지속적인 치료가 필요하다는 소견을 제시하였다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 제1처분은 위법하여 취소되어야 한다. 2) 원고는 이 사건 상병으로 인한 후유증 및 합병증으로 일상생활에서 다른 사람의 도움이 필요하고 혈관성 치매 증상으로 의사소통조차 제대로 되지 않아 장해등급제3급 제3호에 해당하고 이는 원고 주치의의 소견과도 일치하며, 노동능력 상실을 제외하더라도 좌측 마비가 장해등급 제5급 제4 또는 5호, 말하는 기능 저하가 장해등급제6급 제2호, 발열과 이명으로 인한 청력 저하가 장해등급 제7급 제2호에 해당하여 적어도 장해등급 제7급은 초과하는 상태임에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건제2처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 이 사건 제1처분 가) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 “치유란 부상 또는 질병이 완치되거나치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.”고 규정하고 있다. 이를 비롯하여 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 요양 종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조). 나) 이 사건에서, 갑 제6, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에대한 신체감정 및 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고는 2017. 8. 1. 이후부터 이 사건상병의 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 호전의 가능성을 기대할 수 없는 상태에 있으므로 이와 같은 전제에서 한 이 사건 제1처분은 적법하다. (1) 이 법원의 감정의는 원고가 이 사건 상병 진단 이후 약물치료, 물리치료등 보존적 치료를 시행받았고, 2017. 7. 31. 무렵의 치료는 발병 후 2년 이상이 지난후로서 개선보다는 현 상태의 유지를 위한 치료로 보는 것이 타당하다는 소견을 제시하였다. 또한 원고에게 승인된 2015. 7. 25.부터 2017. 7. 31.까지의 요양기간은 적정한것으로 생각되고 향후 원고의 상태 호전을 위하여 보존적 치료 외에 수술과 같은 적극적 치료가 필요할 이유는 없으며, 만성기 뇌경색 환자에게서 더 이상 증상 호전을 기대할 수 없는 경우 증세 고정으로 판단한 피고 자문의사회의의 소견에 동의한다는 소견도 제시하였다. (2) 아래에서 보는 것과 같이 이 사건 제1, 2처분 이후 원고의 상태가 전체적으로 보았을 때 악화되었다고 볼 수도 있다. 그러나 아래에서 보는 것과 같이 원고의상태가 악화된 것은 주로 인지능력이 저하되었기 때문인데, 이는 이 사건 상병이 아닌연령의 증가로 인한 것이거나 업무상 질병으로 승인받지 못한 혈관성 치매로 인한 것이어서 가사 인지능력 장해로 인한 증상 악화가 있다 하더라도 이를 이 사건 상병의증상이 고정되지 않았다고 볼 수는 없다. (3) 원고 주치의들이 향후에도 지속적인 치료 및 관리가 필요하다는 취지의소견을 제시하였다고 하더라도 이는 증상의 악화를 방지하기 위한 보존적 치료가 필요하다는 것으로 보여 이를 2017. 8. 1. 이후에도 원고의 증상이 고정되지 않았다는 근거로 보기는 어렵다. (4) 원고는 2017. 3. 3.부터 2017. 12. 6.까지 ○○한의원에 내원하여 ‘뇌경색증의 후유증, 기타 경추간판장애’에 대한 치료를 받았으므로 원고의 증상이 고정되지 않았다고 주장한다. 원고가 2017. 3. 3.부터 2017. 12. 19.까지 및 2018. 9.경에도 ○○한의원에서 통원치료를 받은 사실은 인정되나, 위 기간 동안 건, 습, 뜸, 자락 등의 치료가 반복되고 있고 그 내용은 부항치료 등으로 보이므로 그와 같은 치료가 보존적 치료의 범주를 벗어난다고 보기에는 어려움이 있다. 이 법원의 감정의도 원고의 의무기록상 2017. 7. 31.부터 2018. 7. 23.까지의 기간 중 2018. 2. 2. ○○○○병원에서 좌측 팔, 다리 통증, 저림증 등으로 근전도검사 후 정중신경 압박소견이 확인되는데 특별한 치료를 받은 내용은 확인되지 않고,2018. 7. 16. 신경심리검사상 혈관성 치매의 가능성이 있다는 소견이 확인되는데 치료에 대한 기록은 확인할 수 없다는 소견을 제시하였을 뿐이다. 2) 이 사건 제2처분 앞서 든 증거에 을 제4, 5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는원고에게 장해등급 제7급 제4호를 넘는 장해가 인정된다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로 원고의 이 부분 주장은 이유 없고 이 사건 제2처분은적법하다. 가) 이 법원의 감정의는 원고의 상태가 이 사건 제2처분 당시와 감정 당시 사이에 차이가 있으나 이 사건 제2처분 당시의 소견에 따르면 장해등급 제7급 제4호가 타당한 것으로 생각된다는 소견을 제시하였다. 나) 한편 위 감정의는 2020. 6. 16. 시행한 신경심리평가 보고서에 따르면 원고의 인지능력 장해는 이전보다 악화된 소견을 보이고, 2020. 4. 29. 시행한 수정 바델지수 검사상 목욕, 계단 오르기, 옷 입기, 보행에 중등도의 도움이 필요한 경우로 확인되고 용변 처리, 식사하기는 최소한의 도움이나 감시가 필요한 경우로 확인되는데 그 이유는 좌측 편마비 증상과 중증의 인지저하로 인한 것으로 판단되고, 원고의 현 상태는장해등급 제3급 제3호에 해당할 것으로 사료된다는 소견을 제시하였다. 또한 원고가 노무에 종사하기 어려운 상태인 것은 전적으로 이 사건 상병으로인한 것 외에 인지능력 장해가 포함되어 있기 때문이고, 원고가 호소하는 인지능력 장해는 연령의 증가로 인한 가능성이 있으나 이 사건 상병으로 인한 혈관성 치매의 가능성도 배제할 수 없으며, 오직 이 사건 상병으로 인한 증상만을 판별하여 원고의 인지가 명료하고 편마비가 있다고 가정한다면 원고의 장해등급은 제7급 제4호가 적절할 것으로 생각된다는 소견 역시 제시하였다. 결국 원고의 장해상태를 살펴보면 이 사건 제2처분 당시와는 달리 인지능력장해가 악화되어 중증에까지 이르렀고 그와 같은 인지능력 장해까지 감안하면 장해등급 제3급 제3호에 해당한다고 볼 수도 있을 것이지만, 이는 원고가 고령이기 때문에발생한 것이거나 적어도 혈관성 치매로 인한 것이라고 보이는데 원고는 2018. 12. 21.피고에게 ‘혈관성 치매, 우울병 에피소드’에 대하여 추가상병승인신청을 하였으나 피고는 ‘이 사건 상병이 나타난 우측 뇌기저핵 부위와 원고가 호소하는 치매 증상 및 인지기능은 관련이 없다’는 취지의 자문의사회의 심의결과를 근거로 추가상병불승인처분을하였으므로, 혈관성 치매로 인한 증상까지 원고의 장해등급을 결정할 때에 고려할 것은 아니어서 결국 원고의 장해등급은 제7급 제4호에 해당한다고 보아야 한다. 원고 주치의는 현재 뇌손상으로 인지, 근력, 균형 저하로 보행이 불가능하고모든 일상생활에서 타인의 전적인 도움이 필요하다는 소견을 제시하였으나 이 역시 이사건 상병으로 인한 장해상태와 다른 증상들을 구분하지 않고 원고의 현재 상태를 종합적으로 평가하였기 때문인 것으로 보여 위 소견을 받아들이기는 어렵다. 다) 따라서 원고 주장과 같이 원고의 장해상태를 좌측 마비, 말하는 기능 저하,발열과 이명으로 인한 청력 저하로 나누어 본다고 하더라도 이를 모두 원고의 장해등급 결정에 반영할 것은 아니고(이 법원의 감정의는 원고가 호소하는 이명은 이 사건상병과 관계가 없으며 어지럼증도 의학적 인과관계가 있다고 단정하기 어렵다는 소견을 제시하였다), 그 장해상태가 원고가 주장하는 장해등급에 해당한다고 볼 증거도 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사판사1