요양급여불승인처분취소 청구의 소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 12. 20. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생략생)는 2018. 11. 9. 11:50경 (주)○○○○○○ 소속 일용직 근로자로서 인천 계양구에 있는 ○○○○○○○○○(주) 사옥 건설공사 현장에서 기둥 콘크리트 바닥 양수작업을 하던 중 미끄러져 넘어지는 사고(이하 이 사건 사고라 한다)를 당하였다. 원고는 2018. 11. 12.경 '우측 내측 반달연골의 찢김'(이하 이 사건 상병이라 한다) 진단을 받고, 2018. 11. 30.경 피고에게 이 사건 상병에 대하여 요양승인 신청을 하였다.나. 피고는 2018. 12. 10. 원고에 대하여 '이 사건 사고는 사실로 인정되나, 이 사건 상병은 수평파열로 급성파열보다 진구성 파열로 사료되어 재해경위상 우측 슬관절 염좌로 변경승인 타당하다는 것이 피고 자문의의 의학적 소견이다'는 이유로 '우측 슬관절 염좌'로 변경승인(이하 위 처분에서 이 사건 상병에 대한 요양불승인 처분이 포함되어 있는바, 이를 이 사건 처분이라 한다)하였다.다. 원고는 심사청구를 거쳐 이 사건 소견을 제기하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 쟁점이 사건 사고가 발생한 사실에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없으므로, 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있는지 여부가 문제된다.나. 판단(1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2017. 4. 28. 선고 2016두56134 판결 등 참조).(2) 을 제2, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 부속병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래의 사실관계 및 사정들에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거만으로 이 사건 상병과 이 사건 사고와 사이에 상당 인과관계를 인정하기에 부족하고 달리 증거가 없다. 이와 같은 취지에서 한 이 사건 처분은 적법하다.① 원고는 이 사건 사고 당시 원고 무릎이 콘크리트에 부딪히면서 이 사건 상병이 발생하였고, 주치의는 그것이 급성파열이라는 소견을 제시하였다는 취지로 주장한다. 그러나 원고의 요양급여신청서에 청부된 소견서에는 이 사건 상병이 급성파열이라는 소을 명시하고 있지는 아니하고, 피고 측 자문의는 앞서 본 바와 같이 이 사건 상병이 수평파열로서 급성파열보다는 진구성 파열이라는 의학적 견해를 제시한 바 있다. 법원 감정의 역시 2018. 11. 10. 촬영한 MRI 영상에서 경골 내측 근위부 부종, 내측 반월상 연골판의 파열 및 약간의 관절 삼출액이 확인되고, 내측 반원상 연골판 파열의 경우 수평 파열과 수직 파열이 복합적으로 관찰되나, 전체적으로 퇴행성 파열 소견에 합당하다는 의견을 제시하고 있다.② 이 사건 사고 당시 원고와 함께 현장에서 근무하였던 소외1은 이 법정에서 원고가 앞쪽으로 넘어지면서 무릎 높이 정도의 콘크리트 구조물에 무릎을 부딪히면서 쓰러졌다는 취지로 증언하고 있는바, 법원 감정의는 무릎 부위가 수직 상태의 벽에 강하게 부딪히면 슬개골 또는 경골 골절 가능성이 높고 연골판 파열 가능성은 많지 않으며, 연골판 파열은 강한 회전력에 의하여 손상되나 MRI 영상에서 회전력에 의한 손상 구조는 확인되지 않는다는 의견을 제시하고 있다.③ 원고는 2016. 10.경 일을 하다가 넘어지면서 허리와 무릎 등을 다쳐서 2017. 1.경까지 '무릎의 기타 및 상세불명의 염좌 및 긴장', '상세불명의 관절염, 아래다리' 등의 진단명으로 진료받은 적이 있고, 2018. 2.경에도 '무릎의 기타 및 상세불명의 염좌 및 긴장' 진단명으로 진료받은 적이 있다. 법원 감정의는 원고의 연령과 원고가 위와 같이 진료받은 기왕력을 고려할 때 외부 충격으로 기존의 연골판 파열이 악화되었을 가능성은 적다는 의견을 제시하고 있다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1