요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 3. 7. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1992. 1. 16. 주식회사 ○○○에 입사하여 TV 및 인터넷 설치기사로 근무하던 중 2017. 8. 11. 07:00경 집에서 쓰러져(이하 '이 사건 사고'라 한다) '경추 3-5번간 경부척수손상, 사지마비, 신경성 방광, 신경성 배변(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'을 진단받았다고 주장하면서 2018. 10. 26. 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2019. 3. 7. 원고에 대하여 '① 원고가 주장하는 재해경위상 과도한 업무량 및 정신적 스트레스 등이 원인이 되어 이 사건 상병을 유발하게 되었다는 내용과 관련하여 ○○업무상질병판정위원회에 업무상 질병 인정 여부에 대한 심의를 의뢰하였으나 이 사건 상병은 외상에 의해 발생한 것으로 판단되므로 심의대상이 아니라고 하여 회송되었고, ② 이 사건 사고는 단순히 넘어지면서 발생된 재해로 실신 등이 확인되지 않아 업무상 사고 처리절차에 따라 업무상 재해 여부를 판단하여야 하는데, ③ 출퇴근 재해 해당 여부에 대하여 사고장소인 자택 화장실은 원고의 사적 영역에 해당하고, 사고 발생 시간은 출근을 하기 전으로 화장실에서 용변을 본 후 일어서다가 넘어지면서 변기에 목 부위를 부딪쳐 부상을 입은 것으로 확인되며, ④ 피고 자문의는 이 사건 상병이 기왕증인 후방인대골화증이 있는 상태에서 증상발현이 된 것으로 판단된다는 소견을 제시하였으므로, 이들을 종합하면 원고에게 발생한 재해는 출근 전에 자택에서 발생한 것으로 출퇴근 재해에 해당하지 않고 사업주의 지배·관리 하에서 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 재해로 인정되지 않는다'는 이유로 요양급여불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2016년 하반기부터 시작된 담당구역 내 오피스텔의 입주로 인해 업무량이 급증하여 과로 및 스트레스에 시달렸고, 이 사건 사고 전날에는 회식을 하면서 음주를 하였으며 직장동료들로부터 스트레스를 받았다. 원고는 출근준비를 하던 중 과로와 스트레스 때문에 쓰러져 이 사건 상병을 입은 것이므로 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다. 그럼에도 불구하고 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 이 사건 상병이 업무상 질병에 헤당하는지 여부가) 산업재해보상보험법상 '업무상 재해'라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 등 참조).나) 이 사건에서, 앞서 든 증거에 을 제2 내지 5, 8, 11 내지 14호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(1) 원고는 이 사건 사고 당시 의식소실이 없었고 동공반응이나 혈압 등에 이상이 없는 상태에서 출동한 구급대원에게 통증, 사지마비를 호소하였으며, 곧바로 이송된 ○○의료원에서도 실신이나 일시적 의식상실, 어지러음 등이 관찰되지 않았다. 또한 ○○의료원의 응급실기록지에도 손상기전이 미끄러짐으로 기재되어 있고 원고 역시 주치의(○○○○○○병원)에게 '화장실에서 넘어지면서 머리를 부딪혔다'고 진술하였는바, 이에 비추어 보면 이 사건 사고는 과로나 스트레스와는 무관하게 원고가 화장실에서 넘어져 발생한 것으로 보일 뿐이다.(2) 원고는 이 사건 사고 당일 내원한 ○○대학교병원에서 '고혈압(HTN), 이상지질혈증(Dyslipidemia), 후종인대골화증 : 경추 척수병증(OPPL /c myelopathy), 경추 3번 혈관종(C3 vertebral body hemangioma)'을 진단받았고 X-ray나 뇌, 가슴, 복부 CT, 심전도 및 혈액 검사 등에서 서맥(Sinus bradycardia) 외에 별다른 증상이 발견되지 않았으며, ○○○○○○병원으로 전원되어서도 경추 2번에서 7번까지의 후종인대골화증에 대한 수술을 시행받았을 뿐이다. 또한 원고는 2011. 12. 5. 좌측 팔 및 다리의 저리는 감각 등을 호소하면서 ○○○○병원에 내원하여 '경추 후종인대골화증, 초기 척수병증(cervical OPPL with early myelopathy)'을 진단받았고, 2015. 8. 19. 사지저림을 호소하면서 ○○대학교병원에 내원하여 '경추 후종인골화증(OPPL /c myelopathy)'을 진단받고 수술적 치료를 권유받았다. 여기에 후종인대골화증은 80-90%의 환자에게서 증상이 천천히 진행되나 경미한 외상 또는 경추의 과도한 신전에 의해서 증상이 급격하게 악화되어 사지마비가 올 수 있다는 사실까지 더하여 보면, 원고가 이 사건 상병에 이르게 된 경위는 위와 같이 화장실에서 넘어지고 나서 과거부터 진행되어 왔던 경추 후종인대골화증이 급격하게 악화되었기 때문으로 보인다. 피고 자문의 역시 이 사건 상병은 기왕증인 후종인대골화증이 이미 있는 상태에서 증상발현이 된 것으로 판단된다는 소견을 제시하였다.(3) 이 법원의 감정의도 이 사건 사고 당시 촬영한 경추부 X-Ray 및 MRI상 경추 2번에서 7번까지의 후종인대골화증으로 인한 척수압박소견이 관찰되는데 후종인대골화증은 내과적 병력, 외상사고, 업무조건 및 강도와는 상관없는 기왕증이고, 위와 같이 후종인대골화증으로 인한 척수압박소견이 있었던 원고에게 사지마비는 이 사건 사고 이전에도 발생할 개연성이 매우 높은 상태였으며, 이는 고지혈증 및 고혈압과는 상관없이 경추 후종인대골화증으로 인한 것이고 ○○○○병원 의무기록(을 제12호증의2)상에도 2011년 경추 후종인대골화증으로 인한 척수압박이 심하여 수술적 치료를 추천하였으나 이를 받지 않았던 상태였다는 소견을 제시하였다.(4) 한편 원고는 과로와 스트레스 때문에 고혈압으로 인하여 발생한 어지럼증으로 쓰러져 이 사건 사고를 당한 것이라고도 주장한다. 원고가 주치의(○○대학교병원)에게 이 사건 사고 경위에 대하여 '화장실에서 일어나다가 순간 눈앞이 깜깜해지면서 넘어져 머리 쪽을 부딪혔다'고 진술한 사실은 인정된다. 그러나 원고는 2008. 12. 10.부터 '본태성(원발성) 고혈압, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 어지럼증 및 어지럼, 양성발작성현기증' 등에 대하여 지속적으로 진료를 받아왔고, 원고가 주장하는 것과 같은 사정만으로 위와 같이 원고에게 발생한 어지럼증 및 그 원인이 되었다고 원고가 주장하는 고혈압이 발병 또는 악화되었다고 보기도 어려우므로, 가사 원고가 어지럼증으로 인하여 화장실에서 넘어져 이 사건 사고를 당하였다고 하더라도 이 사건 상병이 업무로 인하여 발생한 것이라고 볼 수는 없다.2) 이 사건 상병이 업무상 사고에 해당하는지 여부가) 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 의한 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무수행중의 재해이어야 함은 물론이고 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하는 것이고, 여기에서 업무수행성이라 함은 사용자의 지배 또는 관리하에 이루어지는 당해 근로자의 업무수행 및 그에 수반되는 통상적인 활동과정에서 재해의 원인이 발생한 것을 의미한다(대법원 2006. 10. 13. 선고 2006두7669 판결 참조).나) 이 사건에서, 앞서 든 증거에 을 제6호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면 원고는 통상 09:00부터 근무를 시작하는데 이 사건 사고는 07:00경 원고의 집 화장실에서 발생한 사실이 인정된다. 이에 비추어 보면, 원고가 출근을 두 시간여 앞두고 자신의 집 화장실에서 넘어진 것을 업무수행에 수반되는 통상적인 활동과정에서 발생한 사고로서 당시 원고가 사용자의 지배 또는 관리하에 있었다고 볼 수는 없다.3) 따라서 위와 같은 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1