요양급여부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2019. 5. 24. 원고에 대하여 한 요양급여 부지급 처분 중 ‘좌측 발목 관절증, 좌측 발목 활액막염’ 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/3은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 5. 24. 원고에 대하여 한 요양급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 5. 4. ○○○○○○ 주식회사 ○○공장(이하 ‘이 사건 사업장’이라한다)에 입사하여 이 사건 사업장 산자사1)생산 팀에서 근무하는 근로자로서, 2017. 12.23. ‘양측 발목 관절증, 좌측 발목 활액막염(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)’을 진단받고,2018. 2. 9. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였다.나. 그러나 피고는 2018. 6. 22. 원고에게 “이 사건 상병 중 좌측 발목 관절증, 좌측발목 활액막염은 상병 상태 인지된다. 그러나 원고의 작업내용 중 트럭 운반 시에 중량물을 미는 작업이 발목의 부담이 있을 수는 있으나 빈도가 적고 일상적인 파레트 이송작업으로 위 상병을 일으킬 만큼의 영향을 주었다고 판단하기는 어렵다. 이 사건 상병 중 우측 발목 관절증은 상병 상태가 명확히 인지되지 않으며, 중량물을 미는 작업이 발목에 부담을 주었을 것으로 사료된다는 일부 위원의 의견이 있으나, 원고가 작업에 종사한 기간이 약 5년으로 단기간이고 작업내용이 발목에 부담이 되는 업무로 보기어려워 업무와 연관되어 발생하였을 개연성은 떨어질 것으로 판단되어 이 사건 상병과업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다.”는 부산업무상질병판정위원회의 판정에 따라 요양 불승인 처분(이하 ‘당초 처분’이라 한다)을 하였다. 원고는 2018. 7. 25. 당초처분에 불복하여 재심사청구를 하였으나, 2018. 11. 7. 기각되었다.다. 원고는 2019. 4. 29. 다시 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였고,피고는 2019. 5. 24. 당초 처분과 동일한 이유로 요양 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.라. 원고는 2019. 7. 2. 이 사건 처분에 불복하여 이 사건 소를 제기하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 9, 11, 13호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고가 이 사건 사업장에서 장기간 근무하면서 수행한 작업은 이 사건 상병 부위인 발목에 물리적으로 부담을 주는 근골격계 부담작업에 해당하고, 동료 근로자들 중에서도 같은 증상을 호소하는 사람이 많다. 이와 같은 업무상 부담으로 인하여 이 사건상병이 발병하였거나 원고의 기저질환이 자연경과 이상으로 악화된 것이다.따라서 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도, 이와 다른전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호, 제37조에 따른 ‘업무상의 재해’에 포함되는‘업무상 질병’은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그러나 질병의 주된 발생 원인이업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고볼 수 있고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니며, 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존 질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함되는 것이고, 이때 업무와 질병과의 인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로판단하여야 한다(대법원 2012. 4. 13. 선고 2011두30014 판결, 대법원 2018. 6. 19. 선고 2017두35097 판결 등 참조).2) 이 사건 상병 중 ‘좌측 발목 관절증, 좌측 발목 활액막염’에 관한 판단앞서 인정한 사실관계 및 갑 제5, 10호증, 을 제1호증의 각 기재에 이 사건 사업장에 대한 사실조회 회신결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정들에비추어 보면, 위 각 상병은 원고의 업무상 부담으로 인하여 발병하였거나 적어도 원고의 기초질병이 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것으로서 원고의 업무와사이에 상당인과관계가 인정된다고 봄이 타당하다.① 피고 측이 조사한 재해조사서에 의하면, 원고는 이 사건 사업장에서 하루 8시간(식사 및 휴게시간을 제외한 실제 근무시간은 5시간 30분)을 근무하였고, 주요 업무는 도핑 작업2), 실걸이 작업3), 트럭 운반작업4)이었는데, 이러한 원고의 작업은 라인작업으로 정해진 작업속도에 맞추어야 하는 업무였다. 원고가 수행한 주요 업무는, 아래에서 보는 바와 같이 그 작업 자세, 작업환경, 중량물의 무게, 작업 시간 및 작업 횟수 등에 비추어 모두 발목에 부담이 되는 육체적 강도가 높은 업무에 해당한다.- 도핑 작업: 다리를 약간 벌린 자세에서 허리를 굽히고 다리를 약간 굽히는 자세,원사지관 1개당 무게 평균 약 13kg, 1일 평균 작업 개수 156~202개- 실걸이 작업: 계단 위에서 선 자세 또는 쪼그리고 앉은 자세, 에어서커 자체 중량 2kg- 트럭 운반작업: 양팔을 뻗어 트럭을 잡고 허리를 굽힌 상태에서 무릎을 굽혀 트럭을 앞으로 미는 자세, 무게 약 230kg의 트럭(빈 트럭)은 1일14회 정도, 무게 약 650kg의 트럭(제품 적재)은 1일 9~10회 정도 운반, 평균 이동 거리는 10~50m 내외, 5,000걸음에서 최대7500걸음 정도, 작업 현장의 바닥은 약제 및 응축유가 날리면서미끄러운 상태이고, 2016년경 작업환경 개선을 위해 바닥을 철판 재질로 교체한 이후 걸을 때마다 미끄러짐이 있음.② 피고는, 이 법원의 이 사건 사업장에 대한 사실조회 회신결과에 따른 원고의실제 업무시간(4시간 45분), 도핑 작업(쪼그리고 앉거나 무릎을 꿇지는 않고, 무릎을굽혀 작업을 진행) 및 실걸이 작업(쪼그리고 앉아서 하는 작업보다는 서서 설비에 실을 감아주는 작업)시의 작업 자세, 트럭 운반작업의 이동 거리(15~30m 정도) 등이 재해조사서의 조사결과와 차이가 나고, 이에 비추어 보면 발목에 부담이 가는 작업이라고 볼 수 없다는 취지로 주장한다. 그러나 위 사실조회 회신결과에 의하더라도 원고의업무가 발목에 부담이 되는 육체적 강도가 높은 업무에 해당한다고 보이는 것은 마찬가지이다. 오히려 위 사실조회 회신결과에 의하면 도핑 작업의 횟수를 비롯하여 재해조사서의 업무 강도보다 높다고 회신한 업무 내용도 있는 점에 비추어 보면, 피고의주장과 같이 재해조사서의 조사결과와 위 사실조회 회신결과 사이의 그와 같은 차이가원고의 업무 부담 정도를 달리 평가할 정도에 이른다고 보기 어렵다.③ 이 법원 진료기록 감정의도, 원고가 수행한 업무는 발목에 부담을 주는 신체부담업무에 해당한다는 취지로 회신하고 있는데, 이는 피고 측이 조사한 재해조사서와이 사건 사업장의 사실조회 회신결과의 업무수행 내용, 작업환경 등을 모두 검토하여회신한 의학적 소견이다. 원고는 위와 같은 작업을 약 5년 10개월 장기간 수행하였으므로 이는 결국 이 부분 상병의 발생 또는 악화에 영향을 미쳤을 것으로 보인다.④ 원고는 2015. 7.경 좌족 관절 염좌를 진단받아 만성 염좌로 2016. 6.경 좌측 발목 인대 봉합술을 시행한 이력이 있다. 원고의 경우 인대 봉합술을 받기는 하였으나,발목 관절의 정합성이 무너지거나 만성적인 불안정이 지속된 상태에서 위와 같은 발목에 부담을 주는 업무로 인하여 연골에 반복적인 손상이 가해지면서 좌측 발목 부위에이 부분 상병이 발생한 것으로 보인다.⑤ 원고에 대한 작업관련성 평가(2018. 3. 15.자 ○○○○대학교병원)에서도 원고의 업무는 발목에 부담을 많이 주는 업무이고, 원고의 기존 병력과 이 사건 상병의 발병 경위에 비추어 보면, 정상적인 자연경과로 보기는 어려워 이 사건 상병은 업무와관련하여 발생하였을 가능성이 높다는 소견이 제시되었다. 이 법원 진료기록 감정의도,원고의 경우 좌측 발목 만성 염좌가 악화되어 골관절염으로 진행한 것으로 판단되고,원고의 작업환경상 하지 근골격계에 부담을 주는 업무들이 있고 이를 약 5년 동안 수행한 것은 원고의 증상 악화에 상당인과관계가 있다는 취지의 의학적 소견을 회신하고있다.⑥ 한편 원고의 비만(신장 173㎝, 몸무게 88㎏, BMI 지수 29.4)이 이 부분 상병의 발병에 영향을 미쳤을 것으로 보이기는 한다. 그러나 이는 다른 한편 원고가 쉽게이 부분 상병이 발병할 수 있는 개인적 소인을 가지고 있어 통상인보다 발목 부위의 신체부담업무에 취약할 수 있다는 의미를 가진다. 앞서 본 법리와 같이 업무와 질병 사이의 인과관계 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 하고, 원고에게 개인적인 소인이 있다는 사정만으로 업무상 신체부담 작업이 이 부분 상병의 발생에 영향을 미쳤을 가능성을 쉽게 부정하여서는 아니 된다. 앞서 본 바와 같이 원고의업무로 인한 과도한 신체적 부담이 인정되는 이상 적어도 업무상 요인이 주된 발생 원인에 겹쳐 이 부분 상병을 유발 또는 악화시켰다고 봄이 타당하다. 원고에 대한 작업관련성 평가에서도 과체중인 상태가 이 부분 상병에 영향을 줄 수 있는 가능성은 있으나 한쪽에만 증상이 발생한 점과 원고의 연령이 호발 연령이 아닌 점 등의 사정들에 비추어보면 위 상병과 업무와 관련성이 인정된다는 소견을 제시하기도 하였다.3) 이 사건 상병 중 ‘우측 발목 관절증‘에 관한 판단원고가 제출한 증거만으로는 위 우측 발목 관절증이 발생하였다는 사실을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 오히려 피고 자문의에 따르면 원고에대한 MRI 영상 검사결과상 우측 발목 관절증의 상병 상태가 명확하게 인지되지 않는다는 소견을 제시하였고, 이는 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견과도 일치한다.4) 소결론따라서 이 사건 처분 중 ‘좌측 발목 관절증, 좌측 발목 활액막염’에 관한 부분은이와 다른 전제에서 이루어진 것으로서 위법하고, ‘우측 발목 관절증‘에 관한 부분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지청구는 이유 없어 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1