요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 7. 6. 원고에게 한 '요추 4-5번간 척추원반의 외상성 파열'에 대한 요양 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2016. 5. 9.부터 남양주시 이하생략에 소재한 ○○○○ 주식회사(이하 '이 사건 사업장'이라 한다) 소속 근로자로서 근무하던 중 2018. 1. 26. 이 사건 사업장에서 용접 작업을 위하여 이동하다가 와이어에 걸려 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 그 후 원고는 '좌측 요골두의 골절, 좌측 요골 측부인대의 염좌, 요추 4-5번간 척추원반의 외상성 파열'의 각 상병을 진단받았고, 2018. 6. 7. 피고에게 이 사건 사고로 인하여 원고에게 위와 같은 각 상병이 발병하였다고 주장하면서 이에 대한 요양급여를 신청하였다.다. 그러나 피고는 2018. 7. 6. 원고에게, '좌측 요골두의 골절, 좌측 요골 측부인대의 염좌'에 대하여는 원고의 요양급여 신청을 승인하는 한편, '요추 4-5번간 척추원반의 외상성 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여는 이 사건 사고와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 이 사건 상병에 대한 원고의 요양급여 신청을 승인하지 않기로 하는 결정(이하 이 사건 상병에 대한 원고의 요양급여 신청을 승인하지 않은 결정 부분만을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 제기하였으나 2018. 11. 1. 심사청구가 기각되었고, 다시 이에 불복하여 재심사청구를 제기하였으나 2019. 5. 2. 재심사청구가 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지피고는 이 사건 상병과 관련한 원고의 상태에 대한 임상적 진단을 고려하지 않은채, 단순히 피고 측 자문의의 자문 결과에 따라 이 사건 처분을 하였으므로, 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상 재해'라 함은 근로자의 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려 할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 등 참조).2) 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 앞서 든 증거에 더하여 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병의 발병과 이 사건 사고사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어려워 피고의 이 사건 처분은 적법하므로, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.가) 이 법원 진료기록 감정의의 이 사건 상병에 대한 의학적 소견은 다음과 같다.○ 원고의 2018. 3. 4. 요추 MRI상 요추 4-5번 추간판 탈출증의 소견이 확인됨.○ 일반적으로 추간판 탈출증은 노화에 의한 퇴행성 변화에 의해 추간판의 섬유륜이 약화되어 발생하는데, 단일 외상 및 만성적인 누적 손상 모두 이러한 섬유륜의 약화에 기여할 수 있으며 경우에 따라 급성 파열로 이어질 수 있음.○ 요추 3-4, 4-5번, 요추 5번-천추 1번 추간판의 전반적인 변색과 높이 감소, 골극 형성 등의 퇴행성 소견이 관찰됨. 일반적으로 영상의학적 검사상 골절이나 탈구, 인대파열 등의 뚜렷한 외상 소견이 동반되지 않은 경우 추간판 탈출증에 있어 외상이 얼마의 기여를 하였는지 객관적으로 증명하는 것은 현실적으로 한계가 있으며, 이는 질환의 특징임. 따라서 이러한 경우 피감정인의 나이, 기존질환 여부 등을 고려하여 종합적으로 판단해야 하는데, 요추 4-5번 추간판의 경우 이 사건 사고 이후에 시행한 요추부 MRI에서 섬유륜의 파열 소견이 관찰되어 외상이 일부 기여하였을 가능성을 배제할 수 없다고 사료됨.○ 종합적으로 원고의 이 사건 상병에 있어 외상의 기여도는 약 25%로 추정함.나) 위와 같은 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견에 의하면, 이 사건 사고로 인한 외상 역시 이 사건 상병의 발병에 일부 기여하였을 것으로 보이나, 원고의 요추 4-5번 추간판 부위에서 관찰되는 퇴행성 소견 등에 의할 때, 이 사건 상병의 주된 발병 원인은 요추 4-5번 추간판의 퇴행성 변화라는 사실을 알 수 있다. 비록 위 감정의의 의학적 소견에 이 사건 상병에 있어 외상의 기여도가 약 25%로 추정된다는 내용이 포함되어 있기는 하지만, 위와 같은 내용의 의학적 소견만으로는 이 사건 상병의 발병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에는 부족하다.다) 이 사건 상병과 관련하여 피고 측 자문의는 원고의 2018. 3. 4.자 요추 MRI를 검토한 결과 원고의 요추 3-4-5-천추 1번에서 외상으로 인한 자명한 추간판 파열의 소견이 관찰되지 않아 이는 퇴행에 의한 병변으로 판단된다는 의학적 소견을 제시하였는데, 이는 앞서 본 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견과 거의 일치한다.라) 실제로 원고의 건강보험 요양급여내역을 살펴보면, 원고는 2010. 4. 5. '허리뼈의 염좌 및 긴장'으로 진료받은 내역을 비롯하여, 이 사건 사고 발생일까지 '요추의 염좌 및 긴장', '신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애' 등과 같은 요추 부위 관련 질환으로 50회 이상 진료받은 내역이 확인되는바, 이러한 사정에 비추어 보면, 이 사건 상병의 발병에는 원고의 요추 부위에 이 사건 사고 발생일 이전부터 존재하던 요추 부위 관련 질환이 그 원인으로 작용하였을 가능성도 충분히 존재한다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1