요양급여불승인처분 취소

【주문】1.원고 의 청구를 기각한다. 2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 8. 22. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고(생년월일생략생)는 2016. 7. 29.부터 동선와이어를 제조하는 ○○○○ 주식회사(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에서 근무하였다. 나. 원고는 2018. 2. 13. ○○○○ 병원을 내원하여 검사 결과 ‘외상성으로 명시되지않은 회전근개, 극상근 찢김 또는 (완전) (불완전) 파열’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받고 2018. 2. 19. 관절경적 견봉 성형술 및 회전근개 봉합술을 받았다. 다. 원고는 2018. 4. 16. 피고에게 ‘이 사건 사업장에서 동선케이블이 감긴 보빈 롤통을 운반하는 작업을 수행하면서 어깨에 상당한 부담을 가져오는 만성적인 과중한 업무로 인해 이 사건 상병이 발생했다’는 이유로 요양급여를 신청하였다. 라. 피고는 대전업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 2018. 8. 22. 원고에게 ‘원고는2008년부터 수차례에 걸쳐 어깨 부위를 진료받은 내역이 있고, 2018. 8. 21. 심의회의에 출석하여 이 사건 사업장 입사 전에 근무한 사업장의 업무는 힘이 들지 않았다고진술하여 중량물 취급 관련 종사기간이 짧으며, 전선케이블 장착？탈착 작업은 간헐적으로 수행했다는 점을 고려할 때 업무에 의하여 이 사건 상병이 발병했을 가능성이 낮으므로 업무와 이 사건 상병 간의 상당인과관계가 인정되지 않는다’는 이유로 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2018. 11. 22. 산업재해보상보험재심사위원회에재심사를 청구했으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2019. 2. 21. ‘원고는 이 사건사업장 이전에 근무한 사업장의 업무는 힘이 들지 않았다고 진술했고, 이 사건 사업장에서는 약 1년 6개월 간 근무하여 중량물 취급 관련 종사기간이 짧으며, 전선케이블장착？탈착 작업 및 간헐적으로 지렛대를 이용하여 보빈 롤통을 이동하는 업무를 수행하여 어깨 부담 작업이 높아 보이지 않아 이 사건 상병에 이를 정도의 업무강도, 빈도및 거상작업으로 보기 어렵다는 의학적 소견이 있고, 이를 달리 배척할 만한 특이 소견이 관찰되지 않아 이 사건 상병과 업무 간의 상당인과관계를 인정할 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡하다’는 이유로 원고의 재심사청구를 기각했다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 3호증, 을 1, 2, 5, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 주장 및 판단 가. 원고의 주장 원고는 동선을 뽑아 케이블 보빈 롤통에 감은 후 약 250kg이 넘는 케이블 롤통을양손으로 밀어 50m 이동한 후 지렛대를 롤통 구멍에 끼워 넣고 들어 올려 옆으로 뒤집어 엎어놓은 후 동선을 가늘게 빼서 기계의 다른 소형 롤통(50kg)에 감기게 하는 방법으로 동선으로 제조하는 작업을 주간근무 시 07:00부터 19:00까지, 야간근무 시19:00부터 다음 날 07:00까지 1일 20회 이상 반복적으로 수행했는데, 위와 같은 작업과정에서 엄청난 무게의 롤통을 약 50m 밀고 간 후 다시 지렛대를 이용하여 옆으로뒤집어엎는 작업을 할 때 엄청난 무게로 인해 어깨에 상당한 부담이 되었고, 몸의 균형 잃고 주변에 어깨를 부딪치는 일도 있기 때문에 힘을 제대로 주지 않으면 자칫하면둥근 롤통이 잘못 굴러갈 수도 있어 무리하게 힘을 줄 수밖에 없어 어깨에 더욱 부담이 갔다. 원고는 위와 같이 어깨에 상당한 부담을 주는 업무를 장기간 반복적으로 수행하면서 만성적인 과중한 업무의 누적으로 인해 어깨 통증이 발생했고 2018. 1.경부터는작업을 할 때마다 어깨 통증이 심해지더니 2018. 1. 7. 작업 중 갑자기 오른쪽 어깨에 심한 통증을 느끼고 바로 다음날 진료받았으나 회복되지 않아 2018. 2. 19. ○○○○병원에서 수술을 받게 되었다. 원고는 과거 어깨부위를 진료받은 적이 있으나, 이 사건 상병과같은 것이 아니었다. 위와 같이 원고가 수행한 업무는 어깨에 과도한 부담을 주는 신체부담 작업인 점, 이 사건 상병의 발병과 검사 및 수술이 시간적으로 근접해 있는 점 등에비추어 보면, 이 사건 상병은 어깨에 부담을 주는 업무로 인하여 발생했거나 적어도 자연적인 진행경과를 넘어 급격히 악화되었다고 볼 수 있으므로, 이 사건 상병은 업무와상당인과관계가 있다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관련 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 원고의 업무 및 근무형태 등 - 근무시간: 1일 평균 12시간, 1주 평균 6일 근무, 1주 평균 72시간 - 근무형태: 12시간 교대근무(주간 근무 시 07:00~19:00, 야간 근무 시 19:00~익일 07:00) - 담당업무: 생산부에서 총 3명이 신선(인발) 기계 12대를 조작？운행함. 동선을 가늘게 제조하기위해 일어선 자세에서 몸을 앞으로 숙여 동선 케이블이 감긴 약 250kg(롤통의 무게는 약50kg, 롤통에 감긴 동선의 무게는 약 200kg)의 보빈 롤통(높이는 성인의 무릎 높이 정도)을잡아당겨 빼내 양손이나 발로 롤통을 밀어서 굴리면서 평평한 철판 위를 50m 정도 이동한후 마찬가지로 일어선 자세에서 몸을 앞으로 숙이거나 앉아 1.5m 길이의 쇠파이프 지렛대를롤통 중앙에 끼워 넣고 양손으로 위로 들어 좌우 균형을 맞추면서 앞으로 밀어 바로 세워놓은 후 다른 기계에 연결하여 동선을 가늘게 빼서 소형 롤통에 감기게 하는 작업을 수행함.이러한 250kg 이상의 보빈 롤통은 하루에 12개 정도 생산되는데, 작업자 1인당 평균 3개 정도를 옮김 - 휴게시간: 점심식사 60분, 저녁식사 30분 -원고는 이 사건 사업장 입사 전인 1984. 3. 1.부터 전선케이블 제조업체에 근무하면서 보빈롤통을 취급하는 업무를 수행해 왔음 -원고의 신장 163cm, 체중 64kg 2) 이 사건 상병 관련 진료내역 이 사건 사업장 입사 전 - 2008. 6. 5. ~ 2008. 6. 14. 근육긴장, 어깨부분(7회) - 2009. 12. 31. ~ 2010. 3. 22. 근육긴장, 어깨부분(7회) - 2010. 11. 16. ~ 2010. 12. 14. 근육긴장, 어깨부분(9회) - 2014. 8. 25. ~ 2014. 8. 29. 근육긴장, 어깨부분(4회) - 2015. 8. 14. ~ 2015. 8. 25. 어깨의 유착성 관절낭염, 근육긴장(어깨부분)(3회) - 2016. 3. 28. ~ 2016. 4. 18. 회전근개증후군, 어깨의 유착성 관절낭염(5회) 이 사건 사업장 입사 후 - 2016. 8. 16. ~ 2016. 9. 13. 근육긴장, 어깨부분(3회) - 2017. 3. 15. ~ 2017. 4. 1. 기타근통, 어깨부분(3회) - 2017. 9. 8. ~ 2017. 9. 11. 근육긴장, 어깨부분(2회) - 2018. 1. 8. 근육긴장, 어깨부분(1회) - 2018. 1. 10. ~ 2018. 1. 12. 어깨의 유착성 관절낭염, 근육긴장(어깨부분)(2회) - 2018. 1. 16. 상세불명의 어깨병변(1회) - 2018. 1. 26. ~ 2018. 2. 6. 상세불명의 어깨병변(6회) 이 사건 상병 발병 후 - 2018. 2. 7. ~ 2018. 2. 12. 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상(열상), 회전근개증후군(3회) - 2018. 2. 13. 회전근개중후군, 관절통(어깨부분)(1회) - 2018. 2. 19. 외상성으로 명시되지 않은 회전근개, 극상근 찢김 또는 (완전) (불완전) 파열 - 2018. 2. 19. 관절경적 견봉 성형술 및 회전근개 봉합술 3) 주치의 소견 2018. 4. 12.자 ○○○○병원의 산업재해보상보험소견서 - 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위: 직업상 어깨에 무리가 가는 작업을 오랫동안 하여 심한 통증 발생 - 재해로 인한 최초 증상 및 현재 환자가 호소하는 증상: 우측 어깨, 팔꿈치까지의 통증 -상병상 태에 대한 종합소견: 심한 우측 어깨, 팔꿈치까지의 통증 호소하여 본원 내원하신 환자로 2018. 2. 13. 시행한 정밀검사(MRI) 결과 회전근개 파열로 확인되어 2018. 2. 19. 관절경적견봉성형술 및 회전근개봉합술 시행하였음. 상태 호전을 위해 상당기간 동안의 약물치료 및경과관찰 요함 4) 피고 자문의 소견 - 2018. 2. 13.자 MRI상 신청 상병명 존재함. 업무상질병판정위원회 상정 필요함(정형외과) - 원고는 1994년부터 전선케이블 제조업에 종사하였는데, 주된 작업은 전선케이블 장착 및 탈착？이송 작업으로 간헐적으로 지렛대 이용으로 인한 무리한 힘의 요구 및 상지 거상 등이 존재하나 누적 부담은 적은 것으로 업무관련성은 낮은 것으로 사료됨(직업환경의학과) 5) 이 법원의 진료기록감정촉탁 결과 - (이 사건 상병이 퇴행성인지, 사고성 혹은 급성인지?) MRI사진 등으로 볼 때 사고성 혹은 급성 파열이라기보다는 만성, 퇴행성 파열로 보는 것이 타당함. 따라서 일시적인 급격한 힘의작용으로 발생했다고 보기 어려움 - 회전근개 파열 등의 상병은 우선적으로 상지의 자세 요인이 가장 중요함. 즉, 상지가 앞으로혹은 옆으로 거상되는 자세가 반복적으로 발생하는 경우 상병의 발생위험이 가장 증가하는것으로 알려져 있음. 따라서 상지가 거상된 상태에서 힘의 사용 등이 발생한다면 상병 발생의 위험을 더욱 증가시킬 수 있으나, 상지가 올라가지 않는 상태에서 힘이 발생된다고 해서상병 발생의 위험이 증가한다고 단정할 수 없음. 따라서 힘의 발생 여부 자체가 문제가 아니라 상지 자세가 어떠한가가 더 중요한 문제임 - (이 사건 상병이 보빈 롤통을 반복적으로 운반하는 작업으로 인해 발병한 것인지?) 원고의 경우 부담이 있었다고 주장하는 사업장에서 2016. 7. 29.부터 2018. 2. 12.까지 약 18개월 동안근무한 경력이며, 본 학회에서 이전 사업장에서의 부담작업내용에 대해 원고에게 다시 질의한 결과 “부담이 없었다”는 답변을 받은 바 있음. 과거 사업장과 현재의 사업장에서 동일한작업을 했는데 현재의 사업장만 부담이 있다는 것은 결국 보빈 롤통의 무게 차이로 추정되며, 현재의 사업장이 특히 무게가 중량물로서 그로 인한 힘의 사용이 많았던 반면, 과거 작업들은 동일 작업일지라도 중량물이 아니었고, 그렇다면 작업자세도 현재의 사업장과 작업방식도 달랐을 것으로 추정되므로 부담이 없었던 것으로 최종판단함. 결과적으로 최근 18개월간작업을 수행한 사업장에서의 작업만 갖고 판단하면, 작업사진 등을 보면 양손을 사용하여 보빈 롤통을 굴리는 과정에서 상지거상이 90도 정도 발생하며, 또한 세우는 과정에서 과도한힘의 발생이 있는 것으로 판단됨. 그러나 원고의 주장은 1일 20회 이상 이러한 부담작업을수행했다고 하는 반면, 현장조사 결과에서는 1일 3회 정도로 기재되어 있어 차이가 있음. 그러나 원고의 주장을 그대로 받아들인다 하더라도 종사기간이 18개월만이라면 이 정도의 종사기간으로 회전근개 전층 파열이 발생한다고 보기는 어렵다고 판단됨. 따라서 원고가 주장하는운반작업만으로 이 사건 상병이 발생했다고 보는 것은 타당하지 않음 - (원고의 기존질병이 신체부담업무로 인해 악화되어 발병한 것인지?) 원고는 입사 전 2017. 3.경부터 이미 ○정형외과의원에서 회전근개증후군이라는 상병으로 총 2년간 진료받은 기록 있음. 회전근개증후군은 회전근개 건염부터 회전근개 파열을 모두 아우르는 진단명으로 의원급의료기관인 점 감안하면 MRI촬영 통해 진단을 내렸다고 보기는 어렵고, 따라서 당시에 이미파열이 있었다고 단정할 수도 없음. 그러나 역으로 당시 파열이 없었다고 단정할 수도 없는상태임. 결론적으로 이 사건 사업장 입사 이전에 최소한 회전근개 건염 이상의 상태가 이미존재했던 것으로 판단되고, 따라서 기존질병이 있었다고 보는 것이 타당함. 현재의 작업은 이전에 없었던 중량물 취급요인이 존재하므로 기존질병의 상태를 악화시킬 수 있는 가능성은존재함. 다만 현재로서는 입사 이전 이미 파열이 존재했을 가능성도 존재하고, 역으로 입사 당시에는 파열이 없었다고 하더라도 18개월만의 부담작업으로 회전근개 전층 파열로 이어졌다고 보기에는 종사기간이 매우 짧으므로 신체부담업무로 인해 발생했다고 보기는 어려움 - (이 사건 상병이 신체부담작업으로 인해 연령 증가에 따른 자연경과적 변화가 더욱 빠르게진행된 것인지?) 물론 연령증가에 따른 변화보다도 작업적인 요인이 악화요인으로 작용하는것은 당연하나, 종사기간이 매우 짧은 편이므로 이로 인해 그 기간만으로 파열이 왔다고 판단하기는 어려움 - 현재의 중량물 취급 종사기간만으로는 회전근개 전층 파열까지 이르기는 어렵다고 판단함 - 피고의 직업환경의학과 자문의의 판단에 동의함 [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 3호증, 갑 4호증의 1 내지 3, 을 1, 3, 5, 6 내지 9호증의 각 기재 및 영상, 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론전체의 취지 라. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는측에서 증명하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이아니라 해당 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 인과관계의증명 정도에 관하여도 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는경우에도 그 증명이 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생ㆍ악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725판결 참조). 산업재해보상보험법상의 업무상 재해란 근로자의 업무수행 중 그 업무에기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 하는데, 이러한 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병사이에 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2006. 3. 9.선고 2005두13841 판결 등 참조). 2) 위 인정사실 및 위 각 증거에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없고,이 사건 처분은 적법하다. ① 이 사건 상병 진단 당시 촬영된 MRI 영상 등에 의하면, 이 사건 상병은 만성적으로 진행된 퇴행성 파열로서 일시적인 급격한 힘의 작용으로 인한 급성 혹은 사고성 파열로 보기 어렵다. 진단 당시 병명도 ‘외상성으로 명시되지 않은 회전근개, 극상근 찢김 또는 (완전) (불완전) 파열’이다. ② 원고는 이 사건 사업장에 입사하기 전에 이미 늦어도 2008년경부터 장기간지속적으로 이 사건 상병과 같은 부위인 어깨 부위의 여러 상병으로 진료받은 적이 있을 뿐만 아니라 그 상병들이 이 사건 사업장 입사 이후 이 사건 상병 진단 전까지 받은 진료내역에서 확인되는 상병들과 거의 동일한 데다 이 사건 사업장 입사 직전인2016. 3.~4.경에는 이 사건 상병을 아우르는 병명인 회전근개증후군으로 수차례 진료받은 적까지 있으므로, 위와 같은 기존질병이 자연적인 진행속도로 악화되어 이 사건 상병을 유발했을 가능성을 배제할 수 없고, 심지어 위와 같이 입사 전에 회전근개증후군으로 진료받았을 당시 이미 이 사건 상병이 발병한 상태였을 가능성도 배제할 수 없다. ③ 원고가 이 사건 사업장에서 수행한 업무 중 중량물인 보빈 롤통을 50m 정도운반하는 작업은 둥근 롤통을 평평한 철판 위로 굴려 이동시키는 비교적 쉬운 작업으로 보이므로 어깨에 무리한 힘이 가해지는 어깨 부담 작업으로 보기는 어렵고, 보빈들통을 기계설비에서 탈착하는 과정 및 50m 거리를 이동시킨 보빈 롤통을 쇠지렛대로이용해 바로 세운 다음 이를 다른 기계설비에 부착하는 과정에서는 어느 정도 어깨에부담을 가해질 수는 있을 것으로 보이나, 일어서서 상체를 앞으로 숙이거나 앉은 자세에서 양손으로 무릎 정도 높이의 보빈 롤통을 떼어 내거나 쇠지렛대를 이용하여 바닥에 바로 세워 부착시키는 작업의 내용과 자세 등에 비추어 보면, 양팔을 어깨 높이 위로 들어 올린 자세에서 강한 힘을 주는 동작과 같이 어깨에 직접적으로 무리한 힘이가해지는 동작에 비해 어깨에 가해지는 하중은 크지 않아 보이는 데다 그 작업 횟수가1일 평균 3회 정도에 불과하여 약 18개월 동안의 비교적 짧은 근무기간 동안 위와 같은 업무를 매일 반복적으로 수행했다고 하여 그것이 기존에 있던 어깨 부위 회전근개의 만성적인 퇴행성 변화를 자연적인 진행속도와 경과를 넘어 급격히 촉진？악화시켜이 사건 상병을 유발했다고 보기는 어렵다. ④ 그밖에 이 사건 상병이 이 사건 사업장에서의 업무로 인하여 발병했다거나기존에 있던 질병이 그 업무로 인하여 자연적인 진행속도와 경과를 넘어 급격히 악화되어 이 사건 상병을 유발했다고 볼 만한 뚜렷한 의학적 근거나 자료는 전혀 없는 반면, 그와 반대 취지의 의학적 견해만 제출되어 있다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사판사1