요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2019. 1. 14. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○ 유한회사 소속 근로자로, 2018. 11. 13. 08:00경 위 회사 소유의 업무용 차량을 운전하여 출근을 하던 중 이수역 교차로에서 운전부주의로 선행차량을 들이받아 4중 추돌사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 일으킨 후 ○○○○○ 내과의원에서 치료를 받고 귀가하였다. 원고는 다음날인 2018. 11. 14. 기억장애, 인지장애등 신경학적 이상증상을 보여 ○○대학교병원 응급의료센터로 이송된 후 출혈 제거술을 받고, '급성 경막하혈종'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받아 2018. 12. 31.피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2019. 1. 14. 위 경막하혈종이 만성으로 판단되어 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다는 이유로 위 요양급여 신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사 청구를 하였으나, 피고는 2019. 5. 14. 이를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 8호증, 을 제1 내지 4, 10호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지기존의 아급성, 만성 출혈이 있는 상태에서 이 사건 사고로 인해 새로운 급성출혈이 동반되면서 신경학적 이상증상이 발현되었으므로, 이 사건 사고와 원고의 뇌출혈사이에 상당인과관계가 있다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 원고의 평소 건강상태 등원고는 2010. 2. 8.부터 엘러스-단로스 증후군으로, 2014. 6. 2.부터 만성신장병(5기)으로 각각 치료를 받아왔고, 항응고제(WFR)도 복용하여 왔다.2) 이 사건 사고 직후의 정황원고는 이 사건 사고 직후 ○○○○○ 내과의원을 방문하여 두통약과 수액을 처방받고 곧바로 귀가하였다. 그리고 다음날인 2018. 11. 14. 오후에 말이 어눌하고 횡설수설하는 등 신경학적 이상증상을 보여 18:17경 119구조대에 의해 ○○대학교병원 응급의료센터로 이송된 후 곧바로 좌측 대뇌반구의 경막하출혈에 대하여 제거술을 받았다.3) 이 사건 사고 관련 보험금 지급현황원고 차량이 가입한 ○○○○보험 주식회사는 이 사건 사고로 부상자 2명에 대하여 대인배상 합계 1,118,300원을(원고에 대하여는 2018. 12. 19. 기준 미지급 상태), 원고 차량을 제외한 차량 2대에 대하여 대물배상 합계 2,331,410원을(나머지 1대에 대하여는 같은 날 기준 미지급 상태), 원고 차량에 대하여 자기차량 보험금 2,302,800원을각각 지급하였다.4) 의학적 소견가) ○○대학교병원 주치의 소견서 및 사실조회(1) 2019. 1. 29.자 주치의 소견서(을 제7호증)○ 뇌전산화단층촬영 소견에서는 좌측 convexity(궁륭부)에 주로 아급성, 만성 경막하출혈 소견 관찰되었으나, 다소 단계가 섞인 양상의 출혈이었고,우, 좌뇌 사이의 falx(대뇌낫)에서는 급성출혈 소견도 관찰되었음○ 좌측 경막하출혈이 이 사건 사고 이전에 발생하였는지는 알 수 없지만,출혈이 존재하였더라도 이 사건 사고로 인한 급성출혈이 여기에 중첩되면서 환자 상태가 급격히 악화되었을 가능성이 충분히 있다고 판단됨○ 환자는 기저질환(엘러스-단로스 증후군)으로 경미한 외상에도 출혈가능성이 높은 상태였음(2) 사실조회○ 2018. 11. 14. 시행한 뇌전산화단층촬영에서 좌측 경막하에 아급성-만성출혈이 관찰되었고, 대뇌낫 및 우측 소뇌천막에 급성출혈 소견이 관찰되었음. 두 출혈의 위치는 떨어져 있었음. 좌측 경막하출혈은 아급성-만성출혈로, 발생한 지 일반적으로 1주~1개월 정도 경과하였을 가능성이 있음. 대뇌낫 및 우측 소뇌천막의 출혈은 CT에서 고신호 강도로 보이는 급성출혈로 이 사건 사고에 의해 발생하였을 가능성이 높다고 판단하였음○ 수술은 실제 뇌에 압력을 가하는 주요 원인이었던 좌측 경막하출혈에 대해서만 시행하였음. 수술방법 또한 두개골을 크게 열지 않고 2개의 작은구멍을 통해 좌측 경막하출혈을 흘러나오게 하고 생리식염수로 세척하는방식이었음. 수술실에서 확인한 좌측 경막하출혈은 아급성-만성에 준하는 출혈 양상이었음. 대뇌낫 및 우측 소뇌천막의 출혈은 당시 수술에서확인할 수 있는 위치가 아니었으며 수술이 필요한 출혈은 아니라고 판단하였음○ 이 사건 사고로 인해 출혈이 중첩되어 좌측의 경막하출혈이 증가할 가능성이 있음. 기존의 아급성-만성 경막하출혈에 새로운 출혈이 중첩되었다고 해도 CT에서 보이는 신호가 급성출혈 단독으로 보이는 것처럼 고신호 강도로 보이지 않을 수 있음○ CT에서 보이는 대뇌낫과 우측 소뇌천막의 급성출혈 정도로는 증상이 없을 수 있으나, 이 사건 사고로 인해 뇌 전반에 미만성 손상이 가해지는경우 의식저하 등의 증상이 발생할 수 있음. 기존의 좌측 경막하출혈에이 사건 사고로 인해 새로운 충격이 더해지면서 출혈이 증가하여 증상이발생할 수 있음○ 초급성-급성(발생일로부터 2일 내) 출혈은 CT에서 대개 고신호로 나타나므로, 좌측 경막하출혈의 대부분은 발생시기가 어느 정도 지난 것으로추정됨○ 만성 경막하출혈의 경우 출혈의 양이 조금씩 증가하다가 뇌에 압력을 가하는 어느 임계점을 넘어서면서 증상이 발현된다고 봄. 이 사건 사고 전에 만성 경막하출혈이 있었다 하더라도 증상 없이 정상적인 생활을 했다는 것이 설명되지 않는 것은 아님○ 대뇌낫 및 우측 소뇌천막의 급성출혈이 환자에게 직접적인 신경학적 손상을 일으켰다기보다는 이 사건 사고 이후 환자의 뇌에 가해진 충격 또는 압력에 의해 미만성 뇌손상이 발생하였거나, 좌측 경막하출혈이 약간증가하여 증상을 일으키는 단계로 넘어갔을 가능성이 높다고 봄나) 피고 서울지역본부 자문의(을 제8호증)경막하혈종은 이 사건 사고 이전부터 존재하고 있었을 것으로 판단되므로(만성 경막하혈종), 재해와 상병 간의 인과관계가 상당하다고 하기 어려움다) 피고 본부 자문의(을 제9호증)2018. 11. 14. ○○대학교병원에서 촬영한 CT에서 좌측 대뇌반구의 만성 경막하출혈이 보임. 이 출혈은 저음영으로 보이고 있어서 만성 경막하출혈이며 출혈 시기는 오래된 것으로 이 사건 사고와는 무관하다고 판단됨라) ○○○대학교 ○○○○병원장(이 법원의 감정의)○ 뇌출혈과 관련하여 출혈 발생 시점부터 진단 시점까지의 기간이 약 3일 이내인 경우를 급성, 2~3주 이내인 경우를 아급성, 3주 이상인 경우를 만성으로 구분함○ 2018. 11. 14. 촬영한 CT 영상에서 좌측 대뇌반구의 경막하출혈과 관련하여 급성출혈의 음영은 없다고 사료됨. 고음영(하얀색) 부위가 관찰되지 않음. 좌측 대뇌반구의 경막하출혈은 최소 2주 이전에 발생한 것으로 추정됨○ 주치의가 천두수술을 시행한 것은 영상 소견을 근거로 판단하였을 것임.만일 급성출혈이라고 판단하였다면 개두수술을 시행하였을 것임○ falx cerebri(대뇌낫), 우측 cerebellar tentorium(소뇌천막)에 발생한 급성경막하출혈의 경우 특이증상이 없었을 것으로 추정됨. 좌측 대뇌반구의 경막하출혈의 경우 원고가 ○대학교병원 내원 시 발현된 증상임○ 2018. 11. 14. 촬영한 CT 영상에서 저음영의 만성 경막하출혈 소견이 있었으나 신경학적 이상증상 없이 지내다가 2018. 11. 14. 의식저하 등 신경학적 증상이 발현됨○ falx cerebri(대뇌낫), 우측 cerebellar tentorium(소뇌천막)의 급성 경막하출혈은 이 사건 사고와 관련이 있을 수 있으나, 신경학적 증상을 유발할정도는 아닌 것으로 사료되며, 신경학적 이상증상이 발현되어 천두수술을시행하게 된 좌측 만성 경막하출혈에는 이 사건 사고로 인해 새롭게 발생한 급성출혈의 소견은 없음○ 신경학적 이상증상의 직접적인 원인은 좌측 대뇌반구의 만성 경막하출혈임. 만성 경막하출혈은 비록 양이 많더라도 신경학적 이상증상 없이 지내오다, 예측 불가능한 어느 시점부터 신경학적 이상증상이 발현되는 경우가있음○ 항응고제를 복용한 경우 작은 충격에도 출혈의 위험성이 높고 지혈이 잘되지 않을 수 있음. 엘러스-단로스 증후군으로 인해 작은 외상에도 큰 상처를 입을 가능성이 있고, 출혈의 위험성이 있으며, 지혈이 잘 안 될 가능성이 있음. 원고가 다양한 부위에 발현한 혈관질환으로 수차례 수술적 치료를 받은 것을 확인함. 만성신장병으로 인한 투석과 엘러스-단로스 증후군이 경막하출혈 발생에 영향을 미칠 수 있음○ 원고의 아급성-만성 경막하출혈은 이 사건 사고와 관련이 없음○ 원고의 주된 상병은 좌측 대뇌반구의 경막하출혈(아급성-만성)이고, 그 원인은 자발성 또는 특정할 수 없는 과거 경증의 두부외상임[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 5호증, 을 제2 내지 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 구 산업재해보상보험법(2019. 1. 15. 법률 제16273호로 개정되기 전의 것)제37조 제1항 제3호는 근로자가 사업주의 지배관리 하에서 출퇴근하는 중 발생한 사고로부상？질병 또는 장해가 발생하면 업무상의 재해로 본다고 규정하고 있으므로, 이러한 사고와 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그러나 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때 사고와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 그 증명이 있다고 보아야 하며, 질병의 주된 발생원인이 사고와 직접적인 관계가 없더라도 적어도 사고가 질병의주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기존질병이 사고가 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함되는것이고, 이때 사고와 질병 사이의 인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다.2) 2018. 11. 14. 촬영한 CT 영상에서 좌측 대뇌반구의 경막하출혈, 대뇌낫 및 우측 소뇌천막의 출혈이 각각 관찰되었는데, 좌측 경막하출혈의 경우 대뇌낫 및 우측 소뇌천막의 출혈과 달리 고음영(하얀색) 부위가 관찰되지 않은 사실, 이 법원의 감정의가이를 근거로 좌측 경막하출혈의 경우 이 사건 사고로 인해 새롭게 발생한 급성출혈의소견은 없다고 의학적 소견을 밝히고 있는 사실은 앞서 본 바와 같다.그러나 위 인정사실 등에서 알 수 있는 다음과 같은 사정을 위 법리에 비추어살펴보면, 이 사건 사고로 좌측 대뇌반구에 급성 경막하출혈이 소량이나마 발생하였고이것이 기존에 있던 만성 경막하출혈에 겹쳐서 신경학적 이상증상을 유발시킨 것으로추단할 수 있으므로, 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다 할 것이어서 원고의 위 주장은 이유 있고, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.가) 이 사건 사고로 인해 대뇌낫 및 우측 소뇌천막에 급성출혈이 발생한 것으로보이기는 하나, 위 급성출혈이 기억장애, 인지장애 등 신경학적 이상증상을 유발할 정도는 아니었고, 원고의 주치의 역시 대뇌낫 및 우측 소뇌천막에 발생한 급성출혈은 수술이 필요하지 않다고 판단하여 출혈 제거술을 시행하지 않았으므로, 원고의 신경학적이상증상은 좌측 대뇌반구의 경막하출혈로 인해 발생한 것으로 보인다.나) 원고는 이 사건 사고 전에 이미 좌측 대뇌반구에 만성 경막하출혈이 발생하였으나 별다른 이상증상 없이 정상적으로 근무하다가, 이 사건 사고 직후 두통이 발생하여 병원에서 치료를 받았고 그 다음날 기억장애, 인지장애 등 신경학적 이상증상으로 응급의료센터에 이송되어 곧바로 좌측 대뇌반구의 경막하출혈에 대하여 제거술을받았다.다) 이 사건 사고는 교차로에서 일어난 4중 추돌사고로, 원고 차량이 가입한 보험회사에서 원고를 제외한 부상자 2명에 대하여 대인배상으로 합계 1,118,300원을, 원고 차량을 제외한 차량 2대에 대하여 대물배상으로 합계 2,331,410원을(나머지 1대에대하여는 같은 날 기준 미지급 상태), 원고 차량에 대하여 자기차량 보험금으로2,302,800원을 각각 지급하였다. 이러한 사고 경위와 보험금 지급 현황에 비추어 보면,이 사건 사고로 인한 충격의 정도는 결코 약하지 않았던 것으로 보인다.라) 그뿐만 아니라 원고는 평소 항응고제(WFR)를복용하고 엘러스 -단로스 증후군을 앓고 있어 작은 충격에도 출혈의 위험성이 있고 지혈이 잘 되지 않을 가능성이있는 상태였으며, 실제 이 사건 사고로 대뇌낫 및 우측 소뇌천막에 급성출혈이 발생하기도 하였다.마) 이러한 신경학적 이상증상의 발현시기, 이 사건 사고로 인해 원고가 입은 충격의 정도, 평소 건강상태, 실제 이 사건 사고로 대뇌낫 및 우측 소뇌천막에 급성출혈이 발생한 점 등에 비추어 보면, 좌측 대뇌반구에도 소량이나마 급성 경막하출혈이 발생하였을 가능성이 충분히 있다.바) 원고의 주치의는 기존에 발생한 좌측 아급성, 만성 경막하출혈에 이 사건 사고로 인한 급성출혈이 중첩되면서 좌측 경막하출혈이 약간 증가하여 신경학적 이상증상이 발현되는 단계로 넘어갔을 가능성이 높다는 의학적 소견을 제시하였다.사) 이와 달리 이 법원의 감정의는, 2018. 11. 14. 촬영한 CT 영상에서 좌측 대뇌반구의 경막하출혈과 관련하여 급성출혈을 나타내는 고음영(하얀색) 부위가 관찰되지 않아 좌측 대뇌반구에 이 사건 사고로 새롭게 발생한 급성출혈의 소견은 없다는 이유로, 원고의 좌측 아급성-만성 경막하출혈은 이 사건 사고와 관련이 없고, 원고의 주된 상병은 좌측 대뇌반구의 경막하출혈(아급성, 만성)이며, 그 원인은 자발성 또는 특정할 수 없는 과거 경증의 두부외상이라는 의학적 소견을 밝히고 있다. 그러나 앞서든 여러 사정뿐만 아니라, ① 기존의 아급성-만성 경막하출혈에 새로운 급성출혈이 약간 중첩되더라도 CT 영상에서는 급성출혈을 나타내는 고음영(하얀색) 부위가 관찰되지않을 수 있는 점, ② 이 사건 사고로 좌측 대뇌반구에 발생한 급성출혈의 양이 비교적적어 CT를 통해서나 실제 수술실에서 급성출혈의 존부를 확인하기는 쉽지 않았을 것으로 보이는 점 등에 비추어, 감정의의 소견은 채택하지 않는다.아) 결국 원고가 평소 이상증상을 느끼지 못하던 좌측 경막하출혈의 증상이 위와 같이 갑자기 발현된 것은 위 기존출혈의 자연적 경과를 넘어 이 사건 사고로 인한소량의 급성출혈로 말미암아 그 상태가 악화되었기 때문이라고 봄이 타당하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1