요양일부불승인및변경승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 6. 28. 원고에 대하여 한 요양일부불승인 및 변경승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○ 소속 건설 일용 근로자로서 2018. 6. 8. 삼척시 하장면 이하생략에 소재한 공사 현장의 터파기 경사지에서 약 2미터 아래로 미끄러지면서 거푸집에 발목이 끼어 뒤로 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 그 후 원고는 '제4-5번 요추간 추간판 외상성 파열, 우측 족관절 다발성 인대 손상, 우측 제5번 늑골 골절, 요추부 염좌'를 각 진단받았고, 2018. 6. 19. 피고에게 이 사건 사고로 인하여 위 각 상병이 발병하였다고 주장하면서 이에 대한 요양급여를 신청하였다.다. 그러나 피고는 2018. 6. 28. 원고에게, "요추 및 우측 발목 MRI 확인 결과 제4-5번 요추간 외상성 추간판 파열 및 우측 발목 인대 파열로 볼 수 있는 증거가 없고, 흉부 CT 및 늑골 방사선 사진 상 우측 제5번 늑골 골절이 확인되지 않음. 재해 경위상 요추부 염좌 인정되며, 발목 염좌로 변경 승인함이 타당함."이라는 피고 측 자문의의 의학적 소견 등에 근거하여, 원고가 요양급여를 신청한 상병들 중 '요추부 염좌'에 대하여는 요양을 승인하였고, '우측 족관절 다발성 인대 손상'에 대하여는 요양을 불승인하는 대신 '우측 발목 염좌'로 상병명을 변경하여 요양을 승인하였으며, '제4-5번 요추 간 추간판 외상성 파열 및 우측 제5번 늑골 골절'에 대하여는 요양을 모두 불승인하는 결정[이하 '제4-5번 요추간 추간판 외상성 파열, 우측 족관절 다발성 인대 손상, 우측 제5번 늑골 골절'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 요양을 불승인하거나 상병명을 변경하여 요양을 승인한 결정 부분만을 '이 사건 처분'이라 한다]을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 제기하였으나 2018. 11. 9. 심사청구가 기각되었고, 다시 이에 불복하여 재심사청구를 제기하였으나 2019. 5. 20. 재심사 청구가 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5 내지 8호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 이 사건 사고 발생 직후 원고 주치의 병원에서 이 사건 상병을 진단받았으며, 비록 이 사건 상병에 대한 원고 주치의의 진단과 피고 측 자문의의 진단이 서로 다르더라도, 원고의 상태를 직접 문진한 원고 주치의의 의학적 소견을 보다 존중할 필요가 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 실제로 발생한 사실을 인정할 수 있으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단살피건대, 앞서 든 증거에 더하여 갑 제4호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병이 발생한 사실을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없어 이 사건 처분은 적법하므로, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.1) 이 법원 진료기록 감정의의 이 사건 상병에 대한 의학적 소견은 다음과 같다.○ 우측 제5번 늑골 골절 및 제4-5번 요추간 추간판 외상성 파열은 관찰되지 않음.○ 우측 족관절의 인대는 양호한 것으로 사료됨. 종골의 전방 돌기 상부의 견열 골절이 의심되며, 입방골의 견열 골절이 관찰됨. 그러나 MRI T2 영상에서 저신호 강도임을 고려할 때 진구성으로 사료됨. 족관절 외과에도 골극이 관찰되어 진구성으로 외과의 견열 골절 또는 관절염을 시사함.○ 원고의 요추부 염좌, 족관절 염좌는 이 사건 사고로 인한 외상이 원인으로 사료됨.○ 추간판 외상성 파열은 추간판 섬유륜의 파열에 의해 수핵이 파열된 섬유륜 사이를 뚫고 외부로 탈출되는 것으로 MRI에 의하면 제4-5번 요추간 섬유륜이 양호하며 수핵이 탈출된 소견이 보이지 않음.○ 우측 제5번 늑골 골절이 확인되지 않는다는 피고 측 의견에 대하여 찬성함. 일반적으로 CT 영상에서 골절은 절단면이 날카롭고 예리하며 피질골의 불연속성이 관찰됨. 대개 CT상 이런 소견이 2개의 연속된 영상에서 발견될 때 골절로 진단을 내리는데, 원고는 횡단면, 시상면상 이런 소견에 해당하지 않음.○ 우측 족관절 다발성 인대 손상에 관하여 발목 인대 파열의 증거가 없다는 이유로 이를 '우측 발목 염좌'로 변경 승인한 피고 측 의견에 대하여 찬성함. 이는 전거비 인대, 종비 인대의 연속성이 확인되며 인대 손상이 동반되는 인접 조적의 부종이 미미하기 때문임.○ 원고의 MRI 횡단면 영상에서 전거비 인대가 일부 비후 및 연속성이 보이며, 종비 인대의 연속성이 관찰됨. 인대 주위의 급성 손상을 시사하는 부종 소견은 없고, 비골 부착부의 골극을 고려할 때 급성 손상은 아닌 것으로 사료됨.2) 위와 같은 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견에 의하면, 이 사건 상병 중 '제4-5번 요추간 추간판 외상성 파열 및 우측 제5번 늑골 골절'의 경우 MRI 등 영상 의학자료에서 위 각 상병이 발생하였음을 인정할만한 소견이 관찰되지 않고, '우측 족관절 다발성 인대 손상'의 경우 인대의 연속성이 관찰되고 인대 주위에 급성 손상이 발생하였음을 인정할만한 소견이 관찰되지 않는다는 사실을 알 수 있다. 따라서 이러한 사실에 비추어 볼 때, 이 사건 상병이 실제로 발생하였다고 인정할 수 없음을 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 타당하다고 판단된다.3) 피고 측 자문의도 앞서 본 바와 같이 이 사건 상병과 관련하여 MRI 등 영상 의학자료를 검토한 결과 이 사건 상병의 발생이 확인되지 않는다는 의학적 소견을 제시하였는데, 이는 앞서 본 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견과 일치한다.4) 원고의 건강보험 요양급여내역을 살펴보면, 원고는 이 사건 사고 발생 이전인 2013. 10. 1. '요추의 염좌 및 긴장'으로 진료받은 내역을 비롯하여, 이 사건 사고 발생 이전까지 요추 관련 질환으로 매우 빈번하게 수차례 진료받은 내역이 확인되는바, 이러한 사정에 비추어 보면 이 사건 상병 중 특히 '제4-5번 요추간 추간판 외상성 파열'의 경우 원고의 요추 부위에 이 사건 사고 발생 이전부터 존재하던 요추 부위 관련 질환이 그 발생 원인으로 작용하였을 가능성이 충분히 존재한다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1