요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 8. 1. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분 중 '상세불명의 뇌경색증'에 관한 부분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2018. 1. 1. 청소용역업체인 ○○○○ 주식회사에 입사하였고, 그 무렵부터 서울 중구 이하생략 소재 ○○백화점 본점에 파견되어 청소관리감독업무를 수행하였다.나. 원고는 2018. 7. 3. 21:30경 위 백화점 건물 내에서 의자 위에 올라가 행사용 설치물을 철거하는 작업을 하던 중 의자에서 떨어지는 사고(이하 '종전 사고'라 한다)를 당하여 '뇌진탕, 안면부열상, 안면부타박상'을 입었고, 그 무렵 피고로부터 위 상병에 관한 요양승인을 받았으며, 2018. 7. 3.부터 2018. 7. 15.까지 위 승인상병으로 요양을 하였다.다. 원고는 2018. 11. 19. 3:00경 편마비 등의 증상이 발생하였고, 같은 날 ○○○학교 의료원 ○○병원에서 '상세불명의 뇌경색, 상세불명의 심방세동 및 심방조동'의 진단을, 2018. 11. 28.경 ○○○○병원에서 '상세불명의 편마비, 상세불명의 뇌경색증, 고혈압(동맥성)(본태성)(원발성)(전신), 상세불명의 심방세동 및 심방조동, 삼킴곤란, 구음장애'의 진단을 각 받았으며, 2019. 4. 10. 피고에게 종전 사고와 그 후 무리한 업무로 위 각 상병이 발생하였다고 주장하며 위 상병 전부에 대한 요양급여를 신청하였다.라. 피고는 2019. 8. 1. 원고에 대하여, '업무시간에 비추어 만성과로에 노출되었다고 볼 수 없고, 신청상병을 유발할 정도의 심리적 요인도 객관적으로 확인되지 않으며, 급격한 작업환경의 변화나 업무량의 증가, 업무강도의 변화도 없었던 점, 종전 사고와의 관련성을 찾기 어렵고, 업무부담 가중요인에 대한 객관적인 자료가 부족한 점 등을 종합하면, 업무상 과로나 스트레스가 신청상병을 유발할 정도로 과중하였다고 보기 어려워 상세불명의 편마비, 상세불명의 뇌경색증, 삼킴곤란, 구음장애와 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않고, 고혈압(동맥성)(본태성)(원발성)(전신), 상세불명의 심방세동 및 심방조동은 기저질환으로 업무 관련을 인정하기 어렵다.'는 이유로 요양불승인결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 6호증, 을 제1, 5, 6호증(가지번호가 있는 경우 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고의 '상세불명의 뇌경색증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)은 종전 사고와 그 후 무리한 업무량에 의한 과로, 스트레스가 원고의 고혈압을 악화시킨 것이 원인이 되어 발병한 것이므로 업무상 재해에 해당한다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하며, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 한다. 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단 되는 경우에도 그 증명이 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여, 현대 의학상 그 발병 및 악화의 원인 등에 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).2) 위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 앞서 든 증거, 을 제4호증의 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정들을 고려하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무가 이 사건 상병을 유발하거나 기존 질환을 자연경과 이상으로 급격히 악화시킨 것으로 추단하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.○ 원고의 근무시간은 15:00부터 23:00까지, 휴게시간은 저녁식사시간을 포함하여 17:30부터 18:30까지 1시간으로 일 7시간, 주 35시간이었고, 백화점 영업시간 중에는 대기근무, 청소관리감독 및 순회근무를, 폐점(20:00경) 후에는 직원들과 청소공동작업 및 점검, 순회업무를 담당하였으며, 월 8회 이상 휴무하였다. 원고는 2018. 1. 1. ○○○○ 주식회사에 입사한 이래 줄곧 위와 같은 형태로 근무하여 왔고, 이 사건 상병이 발병하기 전 24시간 이내에 원고에게 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건이 발생하거나 급격한 업무 환경의 변화가 있었던 것으로는 확인되지 않으며, 단기간 동안 업무상 부담이 증가한 것으로 보이지도 않는다.○ 또한 이 사건 상병이 발병하기 전 원고의 1주 동안의 업무시간은 36시간 30분, 4주 동안의 업무시간은 주당 평균 38시간 19분, 12주 동안의 업무시간은 주당 평균 35시간 53분으로, 그 업무량이나 시간 자체가 과도한 것으로 보기 어렵고, 고용노동부가 고시한 만성과로기준(발병 전 4주 동안 1주 평균 업무시간 64시간 및 발병 전 12주 동안 1주 평균 업무시간 60시간)에도 미치지 못하며, 오후 관리업무의 경우 작업 일정 예측이 다소 어려운 측면이 있고, 눈이나 비가 오는 날은 직원들을 도와 통행로에 무게 40~80kg 정도의 카펫을 깔았다가 다시 정리하는 작업을 하는 등 간헐적으로 중량물 취급작업을 하게 되는 경우가 있기는 하였으나, 이외에는 원고의 업무와 관련하여 별다른 업무부담 가중요인을 찾기 어렵다.○ 종전 사고는 원고가 의자 위에서 작업을 하다가 바닥으로 떨어져 '뇌진탕, 안면부열상, 안면부타박상'을 입은 것으로, 당시 방사선 검사에서 특이소견이 없어 약 2주간의 치료 및 경과관찰이 필요하다는 진단을 받았을 뿐이고, 위 사고가 원고의 뇌경색을 유발하거나 기존 질환을 자연경과 이상으로 악화시킨 것이라고 볼만한 의학적 근거를 찾을 수 없다(원고는 별도로 진료기록감정신청을 하지 않았고, 관련 의학자료를 증거로 제출한 바도 없다).○ 뇌경색의 주요 발병원인이 되는 위험인자로는 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 심방세동, 기타 심장질환 등이 있는데, 원고는 2013년, 2015년, 2017년, 2018년에 이루어진 각 건강검진에서 고혈압, 이상지질혈증, 비만, 당뇨에 대한 관리가 필요하다는 소견을 받았으나, 이에 대한 적절한 관리 및 치료가 이루어졌는지를 확인할 아무런 자료가 없는데다가, 2015. 4. 20부터 2015. 4. 27.까지 ○○○○병원에서 '불안정협심증'으로, 2018. 6. 21.부터 2018. 8. 10.까지 ○○○○○병원에서 '상세불명의 심방세동 및 심방조동'으로, 2018. 8. 17.부터 2018. 10. 30까지 ○○한의원에서 '두통'으로 진료를 받았던 원고의 건강보험수진내역에 비추어 보면, 이 사건 상병은 위와 같은 원고의 기존 질환이 자연적인 경과에 의해 악화되어 발병하였다고 볼 여지도 상당하다.3) 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니함을 전제로 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1