추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2020누52391,2심-대법원,2021두42627,3심【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 1. 28. 및 2019. 8. 1. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2018. 1. 31. 출근 중 교통사고(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)를 당하여 ‘요추의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 양측 무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장’(이하 ‘이 사건 기승인상병’이라 한다)에 관하여 피고에게 2018. 5. 4. 최초요양신청을 하였고, 피고로부터 2018. 5. 31. 요양승인을 받아 2018. 7. 31.까지 요양하였다. 다만 당시 ‘좌골신경통을 동반한 요통, 요천부’에 대해서는 불승인결정을 받았다.나. 원고는 불승인된 상병들에 대하여 그 취소를 구하는 심사 및 재심사를 청구하였으나, 피고는 ‘요추부 영상자료에서 사고 등에 의한 급성 병변으로 보이는 소견이 없어 이 사건 재해로 위 상병이 발생하였다고 인정하기 어렵고, 원고가 호소하는 증상은 가항 기재 승인 상병인 요추의 염좌 및 긴장에 포함되는 것이므로 이 사건 재해와 불승인 상병 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다’는 이유를 들어 원고의 심사 및 재심사청구를 기각하였다.다. 원고는 피고에게 2018. 11. 29. ‘관절통, 상세불명(좌측천장관절통)’(이하 ‘1차 추가상병’이라 한다)에 대하여 추가상병 신청(이하 ‘1차 추가상병신청’이라 한다)을 하였고, 2019. 5. 31. ‘좌측 고관절 염좌 및 긴장, 좌측 천장관절통’(이하 ‘2차 추가상병’이라 한다)에 대하여 추가상병 신청(이하 ‘2차 추가상병신청’이라 한다)을 하였다.라. 피고는 2019. 1. 28. 1차 추가상병신청에 대하여 ‘의무기록 및 영상자료 검토상 이상 소견 없으며 1차 추가신청상병이 이 사건 재해와 인과관계 있다는 직접 증거가 없음’을 이유로 추가상병불승인결정(이하 ‘1차 처분’이라 한다)을 하였고, 2019. 8. 1.2차 추가상병신청에 대하여 ‘이 사건 재해와 2차 추가신청상병과의 인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 추가상병불승인결정(이하 ‘2차 처분’이라 한다)을 하였다.마. 원고는 1, 2차 처분에 대하여 각 심사를 청구하였으나, ‘산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과 단순방사선 검사나 핵의학 검사 등에서 요추부위, 좌측 고관절 및 천장관절 부위에 특이할 만한 소견이 관찰되지 않고, 이 사건 재해로 1, 2차 추가상병이 발생했다고 볼만한 의학적 근거가 없으므로 이 사건 재해 또는 기승인상병과 추가신청상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 취지의 이유로 심사청구는 각 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 7호증, 갑 제16호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 재해 이후 의자에 앉지 못하고 양반다리를 할 수도 없어 항상 서 있거나 누워 있어야 해서 일상생활에 큰 불편을 겪고 있다. MRI 등 방사선 영상에 원고의 상병 부위가 촬영되지 않는다는 이유로 이 사건 1, 2차 추가상병이 이 사건 재해와 무관하다는 것은 부당하다. 이 사건 재해 이전 정상적으로 운동하다가 이 사건 재해 이후 일상생활조차 불가능하게 된 사정에 비추어 보면, 이 사건 1, 2차 추가상병은 이사건 재해에 기인한 것이므로 이 사건 각 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법에 의한 추가상병 요양은 근로자가 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이므로, 추가상병과 업무상의 재해 또는 당초 승인받은 상병과의 사이에는 상당인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 살피건대 갑 제2 내지 7호증, 갑 제16호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 사실조회회신에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 1, 2차 상병이 이미 발생한 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우라거나, 이 사건 기승인상병과 사이에 상당인과관계가 있는 것으로 판단하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.가) 이 사건 1, 2차 상병 및 원고의 질의사항에 대한 이 법원 진료기록 감정의의 소견 중 주요 내용은 다음과 같다{한편 원고는 이 사건 1, 2차 추가상병이 인정되는지 여부 및 1, 2차 추가상병과 이 사건 재해 사이에 인과관계가 있는지 여부를 감정사항으로 특정하여 감정을 촉탁하는 것에 대해서는 국내 의료현실상 무의미할 것으로 보인다는 의견을 밝혔다(제4차 변론기일)}.○ 이 사건 재해 후에 앉지 못하는 문제(의자에 앉는 것, 양반다리, 쪼그려 앉는 것 불가)가 지속되고 있음. 이 사건 재해 전에는 다양한 운동을 했었기 때문에 앉지 못하는 문제가 있을 수 없음. 주치의(세종시 ○○정형외과, 세종시 ○○ 한의원, ○○○○병원, ○○○○한방병원)는 좌골신경통, 요천부, 천장관절통 등에 대한 진단 및 소견을 주고 있음. 이처럼 앉지 못하는 문제와 천장관절, 고관절과는 어떤 관련이 있는지 여부- 1) 앉지 못하는 문제(앉지 못한다는 증상은 원고의 주관적인 증상 호소이므로 실제 객관적인 징후로 보기 어려움) 자체를 구체적으로 확인하기 어렵다고 보임(앉지 못하면 일상생활하기 어렵다고 추정된다).- 2) 허리, 둔부 통증은 ① 요추의 염좌 및 긴장, ② 좌골신경통을 동반한 요통(요추부), ③ 관절통(상세불명 부분), ④ 천장관절, 고관절의 병증에서도 증상으로 나타날 수 있다고 보이나, 임상적으로 볼 때, 상기 진단명을 인정하더라도 앉지 못하는 불편감은 있을 수 있지만, 앉을 수 있는 것이 대부분이라고 추정됨.○ 원고의 경우, 요추 MRI에서 추간판 탈출증이 없었고, 골 주사 사진에서 정상이었으므로, 급성기 골절 등은 없었음. 원고가 호소하는 둔부의 통증은 고관절 바깥의 원인들 중 천장관절의 통증으로 생길 수 있다고 추정됨.○ 원고가 걸어갈 때 왼쪽 둔부에 이물감(남의 살이 붙어있는 느낌)이 있고, 세수할 때 왼쪽 둔부가 출렁출렁함. 이물감을 느끼게 하는 것이 무엇이고, 어떤 이유로 나타나는 증상인지 여부.- 위 증상은 매우 개인적인 증상호소이고, (이학적 검진, 신경학적 검진, 영상검사 등이 뒷받침되지 않은 상태에서) 상기 증상만으로 구체적으로 알기는 어렵고, 따라서 어떤 원인으로 나타나는 증세인지도 알기 어려움.○ 원고의 위 증상들은 모두 허리 아래에 있는 인대, 근육, 연골, 신경과 관련된 사항임. 이는 뼈를 찍는 사진에는 잡히지 않는 조직이고, 그중 주요한 영향을 주는 인대는 MRI 원리상 영상으로 나타나지 않음. 이 경우 진단하고 처방을 내리는 방법- 어깨나 무릎의 인대손상 등을 진단하기 위해서는 어깨 또는 무릎의 MRI를 찍어 이를 진단하는 경우가 의학적으로 가능하므로, ‘인대는 MRI 원리상 영상으로 나타나지 않는다’는 원고 주장은 의학적으로 받아들이기 어려움.○ 원고의 위 증상들은 모두 허리 아래에 있는 인대, 근육, 연골, 신경과 관련된 사항임. 이는 뼈를 찍는 사진에는 잡히지 않는 조직이고, 그중 주요한 영향을 주는 인대는 MRI 원리상 영상으로 나타나지 않음. 이 경우 진단하고 처방을 내리는 방법.- MRI가 100% 완전한 기계가 아니라는 원고의 의견에는 동의함. 그러나 어깨나 무릎의 인대손상 등을 진단하기 위해서는 어깨 또는 무릎의 MRI를 찍어 이를 진단하는 경우가 의학적으로 가능하므로, ‘인대는 MRI 원리상 영상으로 나타나지 않는다’는 원고 주장은 의학적으로 받아들이기 어려움.○ 천장관절 인대가 측정되지 않는 것은 미국과 대한민국이 동일함. 미국은 ‘증후군’이라는 용어를 버리고 활발히 치료가 이루어지고 있는데, 같은 의학을 전공한 의사들임에도 우리나라는 왜 차이가 나는지 여부.- 대한민국에서 천장관절 인대 손상 등에 대하여 포괄적으로 인대 손상의 진단명을 붙이는 것은 (감정의 의견으로) 가능하다고 보임.○ 원고의 주치의나 감정의는 진단 결과가 동일해야 함. 주치의는 장기간 진단 및 처방을 하면서 원고를 관찰해 온 사람이나, 감정의는 서류만 보는 관계로 의사들 사이에 차이가 분명히 존재함. 만약 신청인이 감정의의 환자였다면 증세를 면밀히 살펴보았을 것임.- ○○대학교 ○○○○병원의 2018. 2. 5.자 진단서, ○○ 정형외과의 2018. 3. 5.자 진단서, ○○○○병원의 2018. 11. 12.자 일반 소견서들의 내용을 종합해 보면, 위 소견서들은 모두 원고를 치료한 원고 주치의들임에도 불구하고 병명이 서로 일치하지 않음. 이러한 점에 비추어 보면 주치의나 감정의의 진단 결과는 서로 다를 수 있음.나) 결국 감정의는 위와 같은 소견을 근거로 원고가 주장하는 증상(앉지 못하는 문제) 등은 인정되기 어렵다는 소견을 제시하였다.다) 피고 자문의들 역시 ‘동위원소검사상 특이 소견 없고 이 사건 상병은 기승인상병과 인과관계를 인정할 수 없다’, ‘천장관절 주변부 동통 호소하나 보행 및 체중지지하 통증유발 없고 고관절부 운동제한 미미하며 단순방사선학적 검사 및 SPECT 검사상 천장관절 및 고관절에 염증반응을 포함한 특이 소견 없어 추가상병 타당성을 인정하기 어렵다’는 등의 의학적 소견을 제시하였다.라) 한편 원고는, 원고가 주장하는 1, 2차 추가상병이 MRI 촬영 영상을 통해 나타나지 않을 뿐, 원고 주치의들은 원고가 주장하는 상병이 인정된다는 소견을 제시하고 있고, 다수의 관련 전문의들 역시 원고 주장과 동일한 상병을 인정하고 있다는 취지로 주장한다. 그러나 원고가 제출한 진단서, 소견서 등은 원고가 주장하는 상병이 존재할 수 있다는 내용의 가능성을 언급한 것으로 보일 뿐, 명확하고 구체적인 진단기준을 바탕으로 천장관절 인대의 이상을 진단한 것으로 보기 어렵고, 원고가 제출한 다른 자료들 역시 일반적인 의학지식을 서술한 것으로 해당 자료만으로 곧장 원고 주장이 뒷받침된다고 보기도 어렵다.3) 따라서 위와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 1, 2차 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1