요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2019. 8. 9. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 ’우측 슬관절 내측 반월상연골판 파열‘에 관한 부분을 취소한다. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 2/3는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 8. 9. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 1996. 3. 18. ○○중공업 주식회사 ○○조선소(이하 ’이 사건 사업장‘이라 한다)에 입사하여 용접, A/S관리, 전장결선, 전장배선 등의 업무를 수행하여 왔다. 나. 원고는 장기간 허리와 무릎 부위에 부담이 되는 작업을 수행하여 ‘요추부 추간판탈출증(L4/5), 척추협착(L4/5), 요, 천추부 추간판탈출증(L5/S1), 우측 슬관절 내측 반월상연골판 파열’이 발병하였다고 주장하며 2019. 4. 11. 피고에게 요양급여신청을 하였다. 다. 피고는 ‘원고는 이 사건 사업장에서 약 23년 이상 전장 케이블 포설 업무를 수행한 자로, 작업시 쪼그려 앉아 허리를 숙인 자세 또는 기어다니는 자세로 작업하거나, 중량물을 들고 이동하는 등 요추부와 무릎 부위 부담은 높으나, 신청상병 “요추부 추간판탈출증(L4/5), 척추협착(L4/5), 요, 천추부 추간판탈출증(L5/S1), 우측 슬관절 내측반월상연골판 파열”은 상병이 인지되지 않으므로 신청상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어려워 업무상 질병으로 인정할 수 없다.‘는 부산업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 2019. 8. 9. 원고에 대하여 요양불승인결정(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 1, 2, 갑 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 이 사건 사업장에서 약 23년간 허리와 무릎에 큰 부담이 되는 작업을 수행하여 왔고, 이로 인하여 ‘요추부 추간판탈출증(L4/5), 척추협착(L4/5), 요, 천추부 추간판탈출증(L5/S1), 우측 슬관절 내측 반월상연골판 파열’의 진단을 받기에 이르렀다. 위 상병들은 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 기존의 퇴행성 변화가 자연경과 이상으로 악화된 것으로서 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 인정된다고 할 것인바, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 인정사실 1) 원고의 근무 이력 및 내용 ○ 원고는 1996. 3. 18. 이 사건 사업장에 입사한 이래 연수(1996. 3. 18. ~ 1996. 5. 30.), 3차례에 걸친 산재요양(1999. 2. 13. ~ 1999. 6. 30., 2017. 4. 18. ~ 2018. 8. 31., 2019. 3. 22. ~ 2019. 6. 16.), 사내 산재복직 재활 프로그램 이수(2018. 9. 1. ~ 2019. 2. 27.) 기간을 제외하고 아래와 같이 합계 약 20년 7개월가량 용접, A/S관리, 전장결선, 전장배선 업무를 수행하였다. 소속 직종명 기간 작업내용 해양생산 용접 1996. 5. 31. ~ 1999. 2. 12. 용접 해양생산 용접 1999. 7. 1. ~ 2000. 7. 5. 용접 전장2과 전장설치 2000. 7. 6. ~ 2003. 8. 16. 전장결선 CS팀 간접 2003. 8. 17. ~ 2016. 10. 21. A/S관리 전장1과 전장설치 2016. 10. 22. ~ 2017. 4. 17. 전장배선 전장1과 전장설치 2019. 2. 28. ~ 2019. 3. 21. 전장배선 ○ 원고는 주 5일, 1일 8시간(08:00부터 17:00까지, 중식 12:00~13:00, 휴게시간 1일 2회, 1회 각 15분) 근로하였다. ○ 용접 업무는, 무릎을 약 90도로 굽힌 상태에서 쪼그려 앉거나 서서 허리를 숙인 자세로 용접 장비를 이용하여 수행하는 작업이다. ○ 선박 A/S 업무는 건조한 선박을 인도하기 위해 운행하면서 발생하는 문제에 대한 수리작업으로, 필요시마다 용접, 취부, 배선 등 다양한 업무를 수행하게 된다. 주로 허리를 숙이거나 뒤로 젖힌 상태에서 작업하고, 협소한 공간에서 작업 시에는 허리를 비틀거나 꺾은 자세를 취하게 된다. ○ 전장설치 업무는 선박 내부의 각종 전선 등 케이블을 운반하고 지정경로를 따라 설치？고정하는 것으로, 그 작업공정에는 무게 20~50kg 상당의 케이블을 어깨에 메거나 들고 작업장소로 이동하는 운반작업과 케이블 포설, 그리고 포설된 케이블의 정리 및 바인딩 작업이 포함된다. 위 포설 및 바인딩 작업은 주로 허리를 숙이거나 뒤로 젖힌 자세, 무릎을 꿇거나 쪼그려 앉는 자세, 또는 엎드려 기는 자세에서 케이블을 당기거나 묶는 방식으로 이루어진다. 2) 의학적 소견 가) 원고 주치의 ○ ○○○병원(2019. 3. 23.자 진단서): 우측 슬관절 내측 반월상연골 사선형 파열이 MRI 상 확인되고 지속적인 경과 관찰을 요한다. 추후 증상 악화시 수술적 치료를 요할 수 있다. ○ ○정형외과(2019. 6. 27.자 소견서): 요추부 추간판탈출증(L4/5), 척추협착(L4/5), 요, 천추부 추간판탈출증(L5/S1), 우측 슬관절 내측 반월상연골판 파열 진단 ○ ○○병원(2019. 3. 27.자 판독기록) : L4/5 척추전방전위증, 추간판탈출, 척추협착, 우측 신경공 협착 등, L5/S1(요천추부) 추간판탈출, 척수강 압박 진단 나) 피고 자문의 ○ 자문의1(정형외과) : 우측 슬관절 내측 반월상연골판 파열 인지되며, 작업력조사 요함. ○ 자문의2(신경외과) : 2019. 3. 27. 요추 MRI에서 천추의 요추화, L5-S1 우측으로 추간판탈출되어 추간공이 좁아진 소견, L4-5 간에서 추간판탈출 인지되지 않음. 근무력 조사 후 판정 요함. ○ 자문의3(직업환경의학과) : 약 23년 동안 조선소에서 용접 3년 10개월, 선박A/S 13년 2개월, 전장케이블 설치 약 6년 정도 작업함. 중량물 취급과 허리를 숙이거나 케이블 당기기, 협소한 공간에서 불안정한 자세, 무릎을 굽히거나 쪼그려 앉는 자세, 기어 다니는 자세가 많으므로 업무관련성 높을 것으로 사료됨. 다) 이 법원의 각 진료기록감정촉탁 결과 ▣ ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 (직업환경의학과 전문의, 감정의1) ○ 일반적으로 ‘요추부 추간판탈출증(L4/5), 척추협착(L4/5), 요, 천추부 추간판탈출증(L5/S1), 우측 슬관절 내측 반월상연골파열’의 주된 발생원인은? - 추간판탈출증의 원인은 점진적인 퇴행과 관련이 있고, 정상적인 노화과정 또는 반복적인 외상으로 발생한다. 추간판탈출증을 일으키는 주된 원인은 과도한 체중이 나가거나 구부정한 상태에서 오랫동안 척추에 무리가 가해진 경우 발생하는 퇴행성 질환인 경우가 많다. 또 다른 원인으로서는 상당수의 환자가 허리를 구부리거나 튼 자세에서 무거운 물건을 들다가 허리를 다친 병력이 있다. 또한 높은 곳에서 떨어지거나 넘어짐, 자동차 사고 등도 원인이 될 수 있다. - 반월상 연골판 파열의 원인은 종종 운동 중 무릎이 뒤틀려서 발생하게 되며 태클과 같은 직접적인 타박에 의해서도 발생 가능성이 있다. 고령 환자 등에 있어서는 연골이 약해지고 얇아지게 되어 외상 없이도 발생할 수 있다. 만약 반월상 연골이 나이와 함께 약화된 경우 단순히 의자에서 일어나는 것만으로도 반월상 연골 파열을 일으킬 수 있다. - 척추관 협착증의 원인은 선천성과 후천성이 있다. 선천성으로 태어날 때부터 척추관이 좁아 보통 사람에게는 아무런 증상을 일으키지 않을 작은 디스크만 튀어나와도 심한 통증을 느끼게 된다. 후천성의 경우 나이가 들면서 관절이나 인대가 비대해지고 불필요한 뼈가 자라나와 척추관을 누르는 것으로 대부분의 척추관 협착증은 이 범주에 속한다. ○ 원고에게 ‘우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열’ 소견이 관찰되는지? - 부분파열 소견이 관찰된다. ○ 원고에게 ‘요추부 추간판탈출증(L4/5), 요천추부 추간판탈출증(L5/S1)’ 소견이 관찰되는지? - ‘요추 4-5번간 추간판 팽윤, 요추5번- 천추1번간 추간판 돌출1) 소견이 관찰된다. ○ 20~50kg의 케이블 다발을 허리 높이 이상으로 들어올릴 때 척추와 무릎에 직간접적인 충격이나 부담을 주는지? - 하루에 10회 이상 25kg 이상의 물체를 드는 작업, 하루에 25회 이상 10kg 이상의 물체를 무릎아래에서 드는 작업은 근골격계 부담작업에 속한다. 원고는 20~50kg의 케이블 다발을 어깨에 메거나 들고 이동하기 위해 쪼그려 앉은 자세에서 일어나는 자세가 보이며, 이는 근골격계 부담 작업이다. 따라서 충격 및 부담을 준다고 볼 수 있다. ○ 케이블을 정확한 위치에 놓기 위해 끌어당기거나 밀고, 머리 위로 높이 들어 올리거나 허리를 숙여 내려보내는 작업은 척추와 무릎에 부담을 준다고 할 수 있는지? - 하루에 25회 이상 10kg 이상의 물체를 어깨 위에서 들거나 팔을 뻗은 상태에서 드는 작업은 근골격계 부담 작업에 속한다. 힘든 육체적 노동, 중량물 들기와 옮기기, 굽히기와 비틀기, 전신 진동, 정적인 작업자세가 요추 근골격계 질환의 업무관련성 요인이다. 케이블을 끌어당기거나 미는 작업은 중량물 옮기기, 머리 위로 높이 들어올리는 작업은 중량물 들기에 해당한다. 척추의 굴신 운동은 생체공학적 측면에서 허리를 30도 정도 앞으로 굴곡하면 요추에 가해지는 부하는 2배로 증가한다. 케이블을 끌어당기거나 밀고, 머리 위로 높이 들어 올리거나 허리를 숙이는 동작을 취하는 경우 하중이 가해질 수 있으므로 무릎에 부담을 줄 수 있으며, 허리를 숙여 하중을 지탱하는 동작은 척추에 부담을 주는 작업이라 볼 수 있다. ○ 좁은 공간에서 케이블을 빼내기 위해 몸을 쪼그렸다가 다시 펴는 작업을 반복하는 경우 척추와 무릎에 큰 무리가 되는지? - 지지되지 않은 상태이거나 임의로 자세를 바꿀 수 없는 조건에서 하루에 총 2시간 이상 목이나 허리를 구부리거나 트는 상태에서 이루어지는 작업과 하루에 총 2시간 이상 쪼그리고 앉거나 무릎을 굽힌 자세에서 이루어지는 작업은 근골격계 부담 작업에 속한다. 협소한 곳에서 케이블 포설 작업시 쪼그려 앉은 자세에서 허리를 비틀며 옆으로 기울이거나 엎드리는 자세는 허리와 무릎에 부담이 발생할 수 있다. ○ 원고는 허리를 0~45도 굽히는 자세를 45%, 45도 이상 굽히는 자세를 40% 정도의 비율로 취하고 해당 자세는 케이블을 인력으로 배선하는 작업 중에 발생하는바, 위와 같이 굽힌 상태에서 중량물을 옮기는 경우 허리의 부담이 가중된다고 볼 수 있는지? - 지지되지 않은 상태이거나 임의로 자세를 바꿀 수 없는 조건에서 하루에 총 2시간 이상 목이나 허리를 구부리거나 트는 상태에서 이루어지는 작업은 근골격계 부담 작업에 속한다. 원고가 케이블 포설작업을 할 때 허리를 45도 이상 앞으로 굽히거나 뒤로 30도 이상 젖히며 30도 이상의 비틀림도 나타난다. 취급하는 물체의 무게도 일일 누적 중량이 250kg 이상이며 분당 2회 이상의 반복 동작도 나타난다. 허리가 굴곡, 신전 상태에서 좌우 비틀림이 동시에 작용하며 중량물을 운반하거나 밀고 당 기는 작업시 노면 상태가 불량한 것은 허리의 부담을 가중시켜 요추 추간판탈출증을 일으킬 수 있 다. ○ 원고가 위와 같은 작업을 할 때 노면상태가 불량하거나 여러 구조물을 넘고 다니고 위아래를 오 르내려야 한다면 무릎에 가해지는 부담이 가중되는지? - 원고의 경우 2시간 이상 무릎 꿇기 및 쪼그리기가 나타나며 2000걸음 정도의 오르내리기가 있다. 취급하는 물체의 무게도 5kg 이상이다. 슬관절 질환은 쪼그려 앉기와 같은 부적절한 무릎 자세, 중량물 취급과 같은 과도한 힘의 사용, 계단 오르내리기 등이 주요한 위험 요인으로 원고의 수행 업무는 무릎 부위의 부담 작업이 맞다. ○ 위와 같은 업무를 매일 하는 경우 1~2년만 지나도 추간판탈출증이나 척추협착, 슬관절 내측 반월 상 연골판 파열 같은 상병이 발생할 가능성이 커지는지? - 위와 같은 작업을 할 경우 발병 가능성은 종사기간에 비례하여 높아질 수 있으며, 1~2년의 작업 에도 가능성은 신체부담작업을 하지 않는 근로자와 비교하여 높아진다 할 수 있다. ○ 피고 자문의는 ’약 25년 동안 조선소에서 용접 3년 10개월, 선박A/S 13년 2개월, 전장케이블 설치 약 6년 정도 작업함. 중량물 취급과 허리를 숙이거나 케이블 당기기, 협소한 공간에서 불안정한 자세, 무릎을 굽히거나 쪼그려 앉는 자세, 기어 다니는 자세가 많으므로 업무관련성 높을 것으로 사료됨.‘이라는 소견을 제시하였는바, 위 소견이 적절한지? - 원고의 작업력을 검토해보았을 때, 위 소견은 적절하다고 판단된다. ○ 원고의 작업내용이 ‘요추부 추간판탈출증(L4/5), 척추협착(L4/5), 요, 천추부 추간판탈출증(L5/S1), 우측 슬관절 내측 반월상연골파열’의 발현, 악화, 촉발시키는 등 신체부담 업무에 해당하는지? - 원고의 작업내용은 신체부담 업무에 해당하며, 이는 해당 질환에 대한 발생 가능성 혹은 자연경과의 악화를 불러일으킬 수 있다. ▣ ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 (정형외과 전문의, 감정의2) 〈피고측 질의〉 ○ 2019. 3. 23. 무릎 MRI에서 ’우측 슬관절 내측 반월상연골판 파열‘ 소견이 명확히 확인되는지? - 내측 반월상 연골판 손상은 위치, 깊이, 길이 및 파열의 양상에 따라 나눌 수 있고, 원고는 내측반월상 연골판의 중간부에 불완전 수평파열(2단계) 소견이 관찰된다. MRI 상 연골판 손상은 3단계로 구분하는데, 1단계는 반월상 연골판의 실질부에 국소 원형의 음영 변화가 관찰되며, 2단계는 선형의 신호 증강이 실질부에 관찰되나, 관절면까지 이행되지 않은 상태로 정의된다. MRI 검사상 1, 2단계의 증강된 신호 강도는 관절경 수술에서 파열을 발견할 수 없는 상태이다. 3단계는 선형, 구상, 혹은 복합적인 형태의 고신호 강도가 관절면을 침범한 상태로서 실질적 파열로 진단되며, 관절경상 90%에서 관찰된다. ○ 원고의 우측 슬관절 내측 반월상연골은 동일 연령(45세)에 비해 퇴행이 매우 심한 상태인지? - 원고는 내측 중간부 불완전 수평 파열로 퇴행이 중간 정도(MRI 상 2단계)로 진행한 상태라고 사료된다. 파열의 원인을 외상과 퇴행성 파열로 나눈다고 할 때 구분하는 방법으로 외상성 파열은 남성은 20대에서, 여성은 10대에서 흔히 발생하며, 무릎에 회전이 걸리는 운동을 하거나 갑작스럽게 과도한 회전력이 가해지는 외상에 의한 경우가 대부분으로, 쪼그려 앉기, 많은 하중이 가해지는 작업, 하중과 회전이 같이 가해지는 동작에 의해 발생한다. 퇴행성 파열은 30대 이후에 주로 발생하고, 반월상 연골판의 파열을 일으킬 정도의 뚜렷한 외상 병력이 없는 경우가 많으며, 만성적으로 악화와 호전을 반복하는 증상을 호소한다. MRI상 초기 1단계에서 반월 연골판의 점액양 변성에 의해 실질부에 국소 원형의 음영 변화 소견을 보이고, 2단계에서 관절면을 침범하지 않은 선형의 신호 증가를 나타나며, 더 진행하여 3단계의 고신호 강도가 관절면까지 침범하게 되면 파열로 진단하게 된다. ○ 우측 슬관절 내측 반월상연골판 파열이 발병하면 어떠한 증상이 생기는지? - 연골판 파열에 의한 증상으로 외상 후 갑작스런 통증, 부종, 휘청거림, 잠김 및 관절 운동 제한등이 발생할 수 있다. 퇴행성 파열은 특별한 외상의 병력 없이 일상생활이나 사소한 외상에 의해서 발생할 수 있으며, 만성적인 관절 부종, 관절선 및 슬와부 통증이 발생한다. ○ 우측 무릎 통증이 없던 사람이 다른 신체부위의 질환으로 인해 1년 10개월가량 요양을 한 후, 3주 동안 슬관절에 부담을 줄 수 있는 자세를 일부 취하였을 때, 3주간의 부담자세로 인해 우측 슬관절 내측 반월상연골 파열이 발병하는 것이 흔한 일인지? - 원고의 MRI소견(불완전 수평 파열 2단계), 나이와 업무 등을 고려해 볼 때, 작업과 관련한 동작이 연골판 손상에 반복적으로 작용했다고 볼 수 있으나, 사소한 외상에도 연골판 파열이 발생할 수 있으므로, 증상의 발생시기가 중요하다고 볼 수 있다. 〈원고측 질의〉 ○ 우측 슬관절 내측 반월상연골파열이 있는 경우 MRI상 관찰되는 일반적인 소견은? - 반월상 연골판에 비정상적인 신호 강도 및 비정상적인 모양이 관찰되는 경우 반월 연골판의 파열을 강력하게 의심할 수 있다. MRI 상 연골판 손상은 3단계로 구분하는데, 1단계는 반월상 연골판의 실질부에 국소 원형의 음영변화가 관찰되며, 2단계는 선형의 신호 증강이 실질부에 관찰되나, 관 절면까지 이행되지 않은 상태로 정의된다. 1, 2단계의 증강된 신호 강도는 관절경 검사에서 연골판 파열을 발견할 수 없는 상태이다. 3단계는 선형, 구상, 혹은 복합적인 형태의 고신호 강도가 관절면을 침범한 상태로서 파열로 진단되며, 관절경강 90%에서 관찰된다. ○ 원고가 ○○○병원에서 ’우측 슬관절 내측 반월상 연골 사선형 파열 MRI상 확인되며 지속적인 경과관찰 요망, 추후 증상 악화시 수술적 치료 요할 수 있음‘이라는 소견을 받은 것이 타당한지? - 원고의 MRI 소견상 내측 반월상 연골판의 중간부에 불완전 수평(=사선형) 파열의 형태로서, MRI상 2단계로 완전 파열은 아닌 것으로 판단된다(본원 방사선 전문의 판독함). ’지속적인 경과 관찰 요망, 추후 증상 악화시 수술적 치료 요할 수 있음‘의 소견은 MRI 상 불완전 파열 소견이라고 하더라도 증상과의 연관성이 중요하며, 이후에 통증이 지속되게 되면 관절경 검사를 시행할 수 있다. 일차적으로파열된 모든 반월상 연골이 증상을 유발하는 것이 아니기 때문에 현 증상과 관련이 있는지 판단하여야 한다. 일반적으로 심하지 않은 증상이 있는 경우 3개월 이내의 손상은 보존적 치료를 하여 통증 유무를 관찰하며, 증상이 3개월 이상 지속되고 연골판 파열이 확실한 경우에 관절경 검사를 시행할 수 있다. 원고의 반월상 연골판 손상이 MRI상 2단계로서 관절경 검사상 파열이 관찰되지 않을 수 있기 때문에 경과 관찰을 할 필요가 있는 것으로 사료된다. 연골판 파열의 소견과 증상이 저명한 경우에는 관절경 수술을 통해서 파열된 연골판을 부분 절제함으로써 증상을 완화시킬 수 있으나, 관절경상 손상 부위가 명확하지 않은 경우에는 파열 부위를 확인할 수 없는 경우가 있기 때문에 일차적으로 경과관찰을 시행할 필요가 있으며, 추후 증상이 지속되는 경우 진단 및 치료적 관절경 검사가 필요할 것으로 사료된다. ○ 20~50kg의 케이블 다발을 허리 높이 이상으로 들어올릴 때, 케이블을 정확한 위치에 놓기 위해 끌어당기거나 밀고, 머리 위로 높이 들어 올리거나 허리를 숙여 내려보내는 작업, 좁은 공간에서 케이블을 빼내기 위해 몸을 쪼그렸다가 다시 펴는 작업을 반복하는 경우 척추와 무릎에 충격이나 부담을 주는지? 허리를 굽힌 상태에서 중량물을 옮기는 경우 허리의 부담이 가중되는지? 위와 같은 작업 을 할 때 노면상태가 불량하거나 여러 구조물을 넘고 다니고 위아래를 오르내려야 한다면 무릎에 가해지는 부담이 가중되는지? - 위 작업과 관련한 무릎 손상 유무는 잘 알려져 있지 않으나, 연골판 파열의 외상에 의한 손상은 무릎에 회전이 걸리는 운동을 하거나 갑작스럽게 과도한 회전력이 가해지는 외상에 의한 경우가 대부분으로 쪼그려 앉기, 많은 하중이 가해지는 작업, 하중과 회전이 같이 가해지는 동작에 의해 발생 한다. 한 예로 쪼그려 앉을 때 슬개골이 받는 압력이 체중의 7.6배 정도로 늘어난다고 하였다. 그러나 퇴행성 파열의 경우는 반월상 연골판의 변성이 점차로 진행되면서 기능이 떨어지기 때문에 흔히 사소한 외상이나 일상생활 중에 발생할 수 있고, 과도한 하중이나 반복적인 작은 외상의 병력이 전체 환자 중의 2/3~3/4에서 관찰된다. 원고는 40대 후반의 나이와 연골판 손상의 형태(불완전 수평파열)를 고려해 볼 때 반복적인 외상에 의한 퇴행성 파열의 초기 단계로 볼 수 있다. ○ 원고의 작업내용이 ‘요추부 추간판탈출증(L4/5), 척추협착(L4/5), 요, 천추부 추간판탈출증(L5/S1), 우측 슬관절 내측 반월상연골파열’의 발현, 악화, 촉발시키는 등 신체부담 업무에 해당하는지? - 원고의 작업이 무릎에 높은 하중이 작용하기 때문에 연골판 손상의 가능성이 높다고 볼 수 있으나, 퇴행성 파열의 경우는 흔히 사소한 외상이나 일상생활 중에 발생할 수 있으며, 과도한 하중이나 반복적인 작은 외상의 병력이 전체 환자 중의 2/3~3/4에서 관찰되기 때문에 증상의 발생시기와 작업정도를 모두 고려할 필요가 있다고 본다. ▣ ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 [신경외과(척추) 전문의, 감정의3] 〈원고측 질의〉 ○ ‘요추부 추간판탈출증(L4/5), 척추협착(L4/5), 요, 천추부 추간판탈출증(L5/S1)’이 있는 경우 MRI상 관찰되는 일반적 소견은? - 요추부 추간판탈출증(L4/5)은 요추 제4-5번간 추간판이 추간판섬유륜 혹은 수핵이 약해지거나 결손이 생긴 섬유륜을 뚫고 신경쪽으로 나오는 소견을 보인다. 척추협착(L4/5)은 요추 제4-5번간 관절에 황색인대나 관절의 비후로 인하여 신경이 지나가는 척추관이나 신경공이 좁아지는 소견을 보인다. 요, 천추부 추간판탈출증(L5/S1)은 요추 제5번, 천추 제1번간 추간판이 추간판섬유륜 혹은 수핵이 약해지거나 결손이 생긴 섬유륜을 뚫고 신경쪽으로 나오는 소견을 보인다. ○ 원고에게 ‘요추부 추간판탈출증(L4/5), 요, 천추부 추간판탈출증(L5/S1)’ 소견이 관찰되는지? - 원고의 2019. 3. 27. 및 2017. 4. 18.자 요추부 MRI상 요추 제5번- 천추 제1번간 퇴행성 추간판탈출증이 관찰되지만, 요추 제4-5번간에는 병적인 소견이 관찰되지 아니하였다. 피고측 자문의도 언급하였지만, 원고의 천추1번은 요추화 되어 있어 ○○병원 영상판독에 나와있는 요추 4-5번간의 소견은 정확히는 요추5-천추1번의 소견에 해당한다. ○ 원고는 2019. 3. 27. ○○병원에서 ‘L4/5 척추전방전위증, 추간판탈출, 척추협착, 우측 신경공 협착, L5/S1(요천추부) 추간판탈출, 척수강 압박 등’의 진단을 받았는바, 타당한 소견인지? - 위 영상판독에 나와있는 요추4-5간의 소견은 요추5-천추1번의 소견에 해당하며, 구체적으로 판독지에서 언급한 L4/5(실제 요추5번-천추1번간 소견) 척추전방전위증, 추간판탈출증, 우측 신경공 협착은 인정할 수 있지만, 척추협착은 관찰되지 아니하였고, L5/S1(실제는 천추1, 2번간) 추간판탈출, 척수강 압박소견은 관찰되지 아니하였다. ○ 20~50kg의 케이블 다발을 허리 높이 이상으로 들어올릴 때 척추에 충격이나 부담을 주는지? - 해당하는 무게가 척추 및 추간판에 하중이나 부담을 줄 가능성은 있다. ○ 케이블을 정확한 위치에 놓기 위해 끌어당기거나 밀고, 머리 위로 높이 들어 올리거나 허리를 숙여 내려보내는 작업이 척추에 충격이나 부담을 주는지? - 해당하는 무게가 척추 및 추간판에 하중이나 부담을 줄 가능성은 있다. ○ 좁은 공간에서 케이블을 빼내기 위해 몸을 쪼그렸다가 다시 펴는 작업을 반복하는 경우 척추와 무릎에 충격이나 부담을 주는지? - 해당 작업이 척추 및 추간판에 부담을 줄 가능성은 낮겠고, 무릎에 대해서는 감정이 불가하다. ○ 원고는 허리를 0~45도 굽히는 자세를 45%, 45도 이상 굽히는 자세를 40% 정도의 비율로 취하고 해당 자세는 케이블을 인력으로 배선하는 작업 중에 발생하는바, 위와 같이 굽힌 상태에서 중량물을 옮기는 경우 허리의 부담이 가중된다고 볼 수 있는지? - 해당하는 작업이 척추 및 추간판에 하중이나 부담을 줄 가능성은 있다. ○ 위와 같은 업무를 매일 하는 경우 1~2년만 지나도 추간판탈출증이나 척추협착 같은 상병이 발생할 가능성이 위와 같은 업무를 하지 않을 경우에 비해 커지는지? - 반드시 그러하다고 할 수 없다. ○ 피고 자문의는 ’약 25년 동안 조선소에서 용접 3년 10개월, 선박A/S 13년 2개월, 전장케이블 설치 약 6년 정도 작업함. 중량물 취급과 허리를 숙이거나 케이블 당기기, 협소한 공간에서 불안정한 자세, 무릎을 굽히거나 쪼그려 앉는 자세, 기어 다니는 자세가 많으므로 업무관련성 높을 것으로 사료됨.‘이라는 소견을 제시하였는바, 위 소견이 적절한지? - 첨부된 요추부 MRI(2019. 3. 27. 및 2017. 4. 18.) 상 요추 및 천추에 외상성 병변은 관찰되지 않으며 추간판탈출증이 관찰되는 요추5, 천추1번간 추간판의 퇴행성 변성은 추간판의 퇴행성 변화에 대한 객관적 평가인 Pfirmann 등급상 2등급으로 퇴행성 변성은 중등도 이하 소견으로, 기록되어진 작업으로 인해 과도하게 해당 척추 추간판에 퇴행성 변화가 발생한 것은 아니었다(Pfirmann 등급은 1등급 정상에서 5등급 퇴행성 변화 심함으로 나눈다). ○ 원고의 작업내용이 ‘요추부 추간판탈출증(L4/5), 척추협착(L4/5), 요, 천추부 추간판탈출증(L5/S1)’의 발현, 악화, 촉발시키는 등 신체부담 업무에 해당하는지? - 요추 4-5번간에는 병적 소견이 없었으며, 원고의 작업내용이 요추5-천추1간의 추간판탈출 및 추간공협착증을 발현 혹은 악화시켰다고 볼 의학적 근거는 찾지 못하였다. 2019년도의 척추 MRI 당시만 45세인 점을 고려할 때 추간판의 퇴행성 변화는 위 항에서 언급한 바와 같이 Pfirmann 등급상 2등급으로 퇴행성 변성은 중등도 이하 소견으로 자연적 경과 이상으로 퇴행성 변화가 심하다고 볼 의학적 근거가 없다. 〈피고측 질의〉 ○ 2019. 3. 27. 요천추 MRI에서 원고에게 ‘요추부 추간판탈출증(L4/5), 척추협착(L4/5), 요, 천추부 추간판탈출증(L5/S1)’ 소견이 확인되는지? - 첨부된 요추부 MRI(2019. 3. 27.) 상 요추 제5번-천추 제1번간 퇴행성 추간판탈출증 및 추간공협착증 소견이 관찰되지만, 요추 제4-5번간에는 병적인 소견이 관찰되지 아니하였다. 피고측 자문의도 언급하였지만, 원고의 천추1번은 요추화 되어 있어 ○○병원 영상판독에 나와있는 요추 4-5번간의 소견은 정확히는 요추5-천추1번의 소견에 해당한다. ○ 2019. 3. 27. 요천추 MRI에서 확인되는 원고의 ‘요추부 추간판탈출증(L4/5), 척추협착(L4/5), 요, 천추부 추간판탈출증(L5/S1)’은 동일 연령(45세)에 비해 퇴행이 매우 심한 상태인지? - 2019년도의 척추 MRI 당시 만 45세인 점을 고려할 때 추간판의 퇴행성 변화는 Pfirmann 등급상 2등급으로 퇴행성 변성은 중등도 이하 소견으로 자연적 경과 이상으로 퇴행성 변화가 심하다고 볼 의학적 근거가 없다. ○ 2017. 4. 18. 요천추 MRI에서 원고에게 ‘요추부 추간판탈출증(L4/5), 척추협착(L4/5), 요, 천추부 추간판탈출증(L5/S1)’ 소견이 확인되는지? - 첨부된 요추부 MRI(2017. 4. 18.) 상 요추 제5번-천추 제1번간 퇴행성 추간판탈출증 및 추간공협착증 소견이 관찰되지만, 요추 제4-5번간에는 병적인 소견이 관찰되지 아니하였다. 피고측 자문의도 언급하였지만, 원고의 천추1번은 요추화 되어 있어 ○○병원 영상판독에 나와있는 요추 4-5번간의 소견은 정확히는 요추5-천추1번의 소견에 해당한다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의2, 갑 제3 내지 5호증, 갑 제6호증의1, 갑 제7호증, 갑 제8호증의 1, 2, 을 제1, 2, 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○○○병원장, ○○○○대병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상 재해’라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 한다. 또한, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조). 2) 이 사건의 검토 가) 위 인정사실과 을 제5호증의 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고에게 ‘우측 슬관절 내측 반월상연골판 파열’의 상병의 존재 및 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 모두 인정된다고 할 것이다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분 중 ‘우측 슬관절 내측 반월상연골판 파열’에 관한 부분은 위법하다. ○ 원고는 이 사건 사업장에 입사하여 20년 이상 용접, A/S관리, 전장결선, 전장배선 업무를 수행하였는데, 용접이나 전장설치 등 업무는 무릎을 굽히거나 쪼그려앉은 자세, 엎드려 기는 자세 등 무릎에 상당한 부담을 주는 자세로 수행하여야 하는 작업이 대부분이고, 특히 전장설치 업무의 경우 중량물인 케이블을 운반하는 작업도 포함되어 있는 것으로 보인다. ○ 피고 자문의1(정형외과)은 ‘원고의 우측 슬관절 내측 반월상연골판 파열이 인지되고, 작업력 조사를 요한다.’는 소견을 밝혔고, 자문의3(직업환경의학과)은 ‘약 23년 동안 조선소에서 용접, 선박A/S, 전장케이블 설치 등 작업을 하였고, 중량물 취급, 협소한 공간에서 불안정한 자세, 무릎을 굽히거나 쪼그려 앉는 자세, 기어 다니는 자세가 많아 업무관련성이 높을 것으로 사료된다.’는 소견을 제시하기도 하였다. ○ 이 법원의 감정의1(직업환경의학과) 역시 ‘원고에게 우측 슬관절 내측 반월상 연골의 부분 파열 소견이 관찰되고, 원고가 수행한 작업은 그 내용이나 자세에 비추어 볼 때 근골격계 부담 작업으로서 무릎에 충격 및 부담을 주어 슬관절 내측 반월상연골 파열의 발생 및 자연경과 이상의 악화를 초래할 수 있다.’는 소견을 제시하였으며, 감정의2(정형외과)도 ‘원고에게 우측 슬관절 내측 반월상연골판의 중간부에 불완전수평(=사선형) 파열(2단계) 소견이 관찰되고, 반복적인 외상에 의한 퇴행성 파열의 초기 단계로 볼 수 있다.’는 소견을 제시하면서, ‘원고의 작업이 무릎에 높은 하중이 작용하기 때문에 연골판 손상의 가능성이 높다고 볼 수 있고, 원고의 MRI소견(불완전 수평파열 2단계), 나이와 업무 등을 고려해 볼 때, 작업과 관련한 동작이 연골판 손상에 반복적으로 작용했다고 볼 수 있다.’는 의견을 밝히기도 하였다. ○ 위와 같은 원고의 업무 내용과 기간, 의학적 소견 등을 종합적으로 고려하면, 원고의 위 상병은 업무 외적인 요인보다는 업무로 인한 신체적 부담의 누적이 주된 원인이 되어 발병 또는 자연경과 이상으로 악화되었다고 봄이 타당하다. ○ 피고는 원고가 2017. 4. 18.부터 2018. 8. 31.까지는 산재요양을, 2018. 9. 1.부터 2019. 2. 27.까지는 사내 산재복직 재활 프로그램을 이수하는 등으로 신체부담업무를 수행하지 않다가 2019. 2. 28.부터 2019. 3. 21.까지 불과 한 달가량 전장설치업무를 수행하고 위 상병의 진단을 받았으므로 업무와의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 취지로도 주장하나, 앞서 본 바와 같이 원고가 실제 용접, A/S관리, 전장결선, 전장배선 업무를 수행한 기간이 합계 약 20년 7개월에 이르고, 그 중 무릎 부위에의 부담이 특히 심한 것으로 보이는 전장배선 업무를 수행한 기간만 하더라도 3년 8개월가량에 달하며, 산재요양 후 업무에 복귀하여 한 달 가까이 무릎에 상당한 무리가 되는 전장배선 업무를 다시 수행하는 과정에서 위 상병의 진단을 받았는바, 그 사이에 신체부담 업무를 수행하지 않았던 기간이 일부 개재되었다는 사정만으로 장기간 원고의 무릎에 가해진 신체적 부담이 완전히 해소되었다거나 그 신체적 부담의 누적과 위 상병과의 인과관계가 단절된다고 볼 수는 없다. 나) 한편, 원고가 장기간 수행하여 온 업무가 척추 부위에도 상당한 부담을 주는 작업에 해당하는 것으로 보이기는 한다. 그러나 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 다음의 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 ‘요추부추간판탈출증(L4/5), 척추협착(L4/5), 요, 천추부 추간판탈출증(L5/S1)’의 상병의 존재나 원고가 수행한 업무와 사이에 상당인과관계를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없다. 이 사건 처분 중 ‘요추부 추간판탈출증(L4/5), 척추협착(L4/5), 요, 천추부 추간판탈출증(L5/S1)’에 관한 부분을 다투는 원고의 주장은 이유 없다. ○ 원고의 요추 MRI 상 ‘요추부 추간판탈출증(L4/5)’의 소견이 확인되지 않는다는 데에 피고 자문의2(신경외과)와 이 법원 감정의1, 3(직업환경의학과, 신경외과)의 의학적 소견이 일치하고 있다. ○ 또한 이 법원의 감정의3(신경외과)은 ‘원고의 2019. 3. 27. 및 2017. 4. 18.자 요추부 MRI상 요추 제5번-천추 제1번간 퇴행성 추간판탈출증 및 추간공협착증 소견이 관찰되기는 하나, 척추협착은 관찰되지 아니한다.’는 소견을 제시하면서, ‘2019년도의 척추 MRI 상 당시 만 45세인 점을 고려할 때, 요추5, 천추1번간 추간판의 퇴행성변성은 추간판의 퇴행성 변화에 대한 객관적 평가인 Pfirmann 등급상 2등급으로 중등도 이하 소견이어서, 자연적 경과 이상으로 퇴행성 변화가 심하다고 볼 의학적 근거가없다. 원고의 작업내용이 요추5-천추1간의 추간판탈출 및 추간공협착증을 발현 혹은 악화시켰다고 볼 의학적 근거를 찾지 못하였다.’는 견해도 함께 밝혔다. 3. 결론 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1