진료계획 변경처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누39333,2심-대법원,2021두56251,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 7. 9. 원고에 대하여 한 진료계획변경처분(치료의 종결 및 치료예정기간의 단축)을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 승인상병 및 관련사건 1) 원고는 ○○○○○○○○○ 주식회사가 운영하는 ○○병원 구내식당에서 근무하던 중 2012. 8. 20. 07:15경 배식 전동차가 원고를 덮치는 사고를 당하였다. 2) 원고는 피고에게 다발성늑골골절, 후종인대골화증(경추3-4-5-6번간), 추간판탈출증(흉추7-8-9번간), 경부척수의 진탕 및 부종에 관하여 요양신청을 하였으나, 피고로부터 ‘다발성늑골골절’에 관하여만 요양승인결정을 받았고, 이에 ○○법원 ○○구단○○호로 소를 제기하여 위 법원의 조정권고에 따라 피고로부터 ‘경부척수의 진탕및 부종’에 관하여도 요양승인을 받아 2013. 8. 31.까지 요양을 하였다. 3) 원고는 2016. 2. 15. 피고에게 ‘척수수술 후 통증증후군’에 관하여 재요양 및 추가상병 신청을 하였으나 재요양 및 추가상병 불승인결정을 받았고, 이에 ○○법원 ○○구단○○호로 소를 제기하여 2017. 5. 19. 위 재요양불승인처분을 취소하라는 내용의 원고 승소판결을 받아 위 판결은 그 무렵 확정되었다(추가상병불승인처분에 관한취소청구 부분은 취하). 4) 원고는 2016. 5. 16. 피고에게 장해급여청구를 하였고, 피고는 2016. 6. 2. 원고에 대하여 장해등급 제14급 제10호 처분을 하였으며, 이에 원고가 ○○법원 ○○구단○○호로 소를 제기하였다가 이후 취하를 하였다. 5) 원고는 2017. 3. 8. 피고에게 ‘늑간신경통’에 관하여 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2017. 3. 28. 원고에 대하여 추가상병불승인결정을 하였고, 이에 원고가 ○○법원○○구단○○호로 소를 제기하여 2018. 6. 15. 원고 승소판결을 선고받아 위 판결은 그 무렵 확정되었다. 6) 원고는 2018. 6. 15. 피고에게 ‘좌측 고관절 석회성건염’에 관하여 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2018. 7. 24. 추가상병불승인결정을 하였고, 이에 원고가 ○○법원 ○○구단○○호로 소를 제기하였으나 원고 패소판결을 선고받아 위 판결은그 무렵 확정되었다. 나. 진료계획변경처분 1) 원고는 재요양 중이던 2019. 6. 4. 피고에게 ‘다발성늑골골절, 경부척수의 진탕및 부종, 늑간신경통’(위 가.항에서 본 바와 같이 최종 승인된 상병들, 이하 ‘승인상병’이라 한다)에 관하여 ‘2019. 7. 1.부터 2019. 9. 23.’까지 요양기간을 연장하는 내용의 진료계획서를 제출하였다. 2) 피고는 2019. 7. 9. 원고에 대하여 “원고는 2012. 8. 20. 발생한 업무상 재해로 ○○○병원에서 2015. 12. 27.부터 재요양 중 2018. 8. 13. 추가상병늑간신경통을 승인받아 2019. 6. 30.까지 요양하였으며 ‘양측 흉부 통증으로 약물치료및 신경주사 치료 중, 향후 지속적인 관찰, 치료 요함’이라는 주치의 소견으로 진료계획서를 제출하였으나, 진료계획서에 대하여 진료기록지, 영상자료 등을 토대로 2019. 7. 5. 개최된 자문의사회의에서 심의한 결과 ‘증세고정으로 2019. 8. 30.까지 요양 후치료 종결 요함’이라는 소견이다.”라는 이유로 원고가 신청한 요양기간 중 ‘2019. 7. 1.부터 2019. 8. 30.까지 통원 승인, 이후 치료 종결’이라는 내용의 진료계획변경처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 진료계획승인신청의 대상인 ‘늑간신경통’과 같은 만성통증질환은 그 통증이 지속·반복되기 때문에 영구적인 증상 개선이 아니더라도 일상생활을 영위할 수 있도록 증상을 완화시키는 치료가 계속적·반복적으로 필요한 상황으로 위와 같은 증상의일시적 개선 내지 완화라는 치료효과가 있다는 점에서 원고는 치유가 된 상태로 볼 수없다. 즉, 원고의 경우 치료를 통해 증상의 영구적 개선은 기대하기 어려워 ‘증상이 고정’된 것으로 볼 수 있다고 하더라도 치료효과를 기대할 수 없는 경우인 ‘치유’된 상태로 볼 수 없다. 따라서 이와 그 전제를 달리하여 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여취소되어야 한다. 나. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 ‘부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을말한다.’고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 규정 내용과 입법취지등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조). 2) 살피건대, 위 각 증거 및 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 승인상병의 증상 호전을 위하여 이 사건 처분에서 인정된 기간을 초과하여 2019. 8. 31.부터 2019. 9. 23.까지도 치료가 필요하다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이와 같은 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 가) 이 법원의 진료기록 감정의는, 원고가 주로 호소하고 있는 부위는 목과 흉추의 통증으로서 승인상병인 다발성늑골골절, 경추척수의 진탕 및 부족, 늑간신경통과 관련이 있고, 원고는 위와 같은 통증과 관련하여 경추부 경막외 신경차단술, 방척추신경차단술, 후두신경차단술, 상완신경총차단술, 흉추, 요추 및 천추부 경막외 신경차단술과 신경근차단술, ESPB(Erector Spinae Plane Block)을 받았는데, 원고에 대한 진료기록에 의하면 원고는 위와 같은 신경차단술 후 ‘일시적 통증완화 효과는 있기도 했던 것으로보이나 통증 조절 효과가 오래 지속되지 않은 것으로 보인다.’는 소견이다. 나) 원고의 ○○○병원의 2018. 4. 10.부터 2019. 6. 4.까지의 외래재진기록에 의하면, 원고가 계속적인 통증을 호소한 사실은 확인할 수 있으나, 이는원고의 주관적 호소에 기반한 것으로 보이고, 원고는 월 1회 신경차단술(Single Epidural Block)을 받았고, 약물 및 주사치료도 받았으나, 통증척도의 하나인 NRS(Numeral Rating Scale)가 계속적으로 ‘5’로 통증의 정도의 변화가 없었던 사실도확인할 수 있다. 다) 위 가)항 및 나)항을 앞에서 본 법리에 비추어 보면, 원고의 증상은 치료를받아 호전되었다가 다시 나타나기를 반복하면서 특별한 변화가 드러나지 않고 있어 추가적인 치료를 통한 증상의 뚜렷한 호전을 기대하기는 어려운 상태여서 원고가 청구한 2019. 8. 31. 이후의 진료기간의 치료로 인하여 원고의 증상의 악화를 방지하기 위한보존적 치료를 넘어서 승인상병의 치료의 효과를 기대하기는 어렵다고 봄이 상당하다. 라) 원고의 경우는 계속적으로 통증을 호소하고 있는바, 이 법원의 진료기록 감정의는 원고의 경우 이미 장기간 치료가 이루어졌으므로 약물 치료를 중심으로 시술에대한 의존도를 줄여볼 여지가 있다는 소견을 밝히기도 하였다. 원고와 같이 계속적인치료에도 증상이 호전되지 않고 영구적으로 통증이 잔존할 수 있는 경우와 관련하여그에 따른 장해등급에 의하여 장해급여 청구도 가능하다. 뿐만 아니라 원고의 상병이치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우에는재요양 신청도 가능하다. 마) 이 법원 진료기록 감정의가 ‘통증을 조절하면서 특정 분야에서 근로는 가능할 것으로 보인다’라는 소견을 밝히고 있으나, 위와 같은 통증을 조절한다는 의미가 상병의 증상의 호전시킬 수 있다는 의미라고 단정할 수 없고, 피고의 자문의사회 위원들모두 원고의 진료기록지, 영상자료 등을 종합하여 보면, 2019. 8. 30.까지 진료 후 치료를 종결하는 것이 타당하다는 의견이다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사