요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누40326,2심-대법원,2022두48080,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 8. 9. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 1993년부터 2001년까지는 OO 건설현장에서, 2001. 6.경부터 2004. 2. 28.까지는 주식회사 OO, OOOO, OOOO에서, 2004. 3. 2.부터 2016. 12. 31.까지는 OOOO(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에서 취부, 운반, 배재 업무를 담당하였다. 나. 원고는 2016. 12. 21. 피고에게 ‘추간판탈출증 요추 제3/4번, 요추 제4/5번, 요추 제5/천추1번, 우측 주관절 내측 상과염, 양측 슬관절 내측 반월상 연골 파열, 양측 슬관절 다발성 관절연골 결손’에 관하여 요양급여 신청을 하였으나, 피고는 2017. 4. 7.원고에 대하여‘우측 주관절 내 측 상과염’에 관하여 요양승인결정을, ‘추간판탈출증 요추 제3/4번, 요추 제4/5번, 요추 제5/천추1번’은 의학적으로 의미 있는 탈출 소견으로볼 수 없고, ‘양측 슬관절 내측 반월상 연골 파열, 양측 슬관절 다발성 관절연골 결손’은 작업내용 상 위 상병을 유발하거나 악영향을 줄 수 있는 자세는 발견되지 않으므로업무와의 상당인과관계는 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인결정을 하였다. 다. 원고는 2017. 4. 25. 위 요양불승인결정에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2017. 6. 15. 기각되었다. 라. 원고는 2019. 7. 3. 피고에게 ‘추간판탈출증 요추 제3/4번, 요추 제4/5번, 요추 제5/천추1번, 양측 슬관절 내측 반월상 연골 파열, 양측 슬관절 다발성 관절연골 결손’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)에 관하여 다시 요양급여 신청을 하였으나, 피고는 2019. 8. 9. 원고에 대하여 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제3, 4호증, 을 제1호증의 1, 2, 을 제7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고가 MRI 검사결과 경막낭 눌림을 동반한 요추 제4/5번, 요추 제5/천추1번의 추간판탈출증 및 요추 제3/4번의 디스크팽윤 진단을 받았고, 피고의 신경외과 전문의도요추 제3/4번, 요추 제4/5번, 요추 제5/천추1번 추간판에서 퇴행성 변화, 요추 제4/5번에서 요추 미만성 팽윤(탈출)에 의해 경미한 척추강협착 및 추간공이 좁아진 소견 이므로 위와 같은 상병의 존재가 인정되고, 원고의 업무 내용 및 강도에 비추어 보면, 양측 슬관절 내측 반월상 연골 파열, 양측 슬관절 다발성 관절연골 결손과 원고의 업무사이에 상당인과관계가 있고 할 것이다. 그럼에도 이와 그 전제를 달리하여 한 피고의이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 인정사실 1) 원고의 근무형태 및 업무내용 ○ 원고는 2004. 3. 2. 이 사건 사업장에 입사하여 2016. 12. 31.까지 취부, 운반, 배재 작업을 수행함 ○ 주 5일 주간근무, 1일 업무시간 08:00 ~ 17:00, 점심시간 60분, 휴게시간 1일 2회 각 10분 ○ 배재 작업은 선박 블록의 절단, 가공 등의 작업을 하기 전에 철판을 적정 위치에 운반하는 작업으로, 원고는 큰 철판은 크레인을 이용하고, 작은 부재들은 인력으로 운반함 ○ 크레인 작업 : 선 자세로 조금씩 걸으면서 리모컨을 조작하여 크레인으로 철판을 운반하는 것으로 1일 5시간 수행함. 중량물을 취급하거나 리모컨 작동시 팔꿈치를 90도 정도로 굽힌 상태가 계속되나, 접촉압박, 정적자세 확인되지 않고 무릎을 굽히거나 쪼그린자세, 협소 구간, 접촉압박, 정적자세 확인되지 않음 ○ 인력 작업 : 클램프나 샤클 및 소부재(15~20kg)를 직접 손으로 들어 운반하거나 정리하는 것으로 1일 2시간 정도 수행하였고, 클램프나 샤클을 부재에 체결할 때 허리를 45도전후로 굽힌 자세, 팔을 펼쳤다가 굽히는 자세, 무릎을 굽히는 자세 등은 확인되나 정적자세, 접촉압박, 허리를 뒤로 젖히는 동작, 팔꿈치의 내전 및 외전 등은 확인되지 않음 2) 의학적 소견 가) 주치의 소견(2016. 12. 29. OOOO병원) ○ 2016. 12. 2. 경피적 경막외강 신경성형술(요추부), 2017. 1. 5. 우 슬관절 관절경적 연골판 부분 절제술, 다발성 미세천공을 이용한 연골 성형술 및 활액막 절제술, 2017. 1. 11. 좌 슬관절 관절경적 연골판 부분 절제술, 다발성 미세천공을 이용한 연골성형술 및활액막 절제술을 실시하였음. 통증이 지속되는 상태로 신청기간 보존적 치료를 통한 경과관찰을 요하며, 경과지연 및 합병증, 미발현증 발병시 재평가 요함 나) 피고 자문의 소견 ○ 신경외과 : 2016. 12. 1. 요추 MRI상 요추 제3/4번, 요추 제4/5번, 요추 제5/천추1번추간판의 퇴행성 변화가 있고, 요추 제4/5번에서 미만성 팽윤(탈출)에 의해 경미한 척추협착 및 추간공이 좁아진 소견이 인지됨. 근무력 조사 후 판정 요함 ○ 정형외과 : 양측 슬관절 내측 반월상 연골 파열, 양측 슬관절 다발성 관절연골 결손 인지되며, 작업력 조사 요함 ○ 직업환경의학과 : 원고는 조선소에서 배재작업을 13년 정도 수행하였고, 중량물 취급 등이 확인되어 업무와의 관련성은 높은 것으로 판단된다고 평가함. 다) 이 법원의 OOOOOOOOOOO병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(직업환경의학과) ○ 2016. 12. 1. 실시한 요추 MRI 검사소견의 판독결과를 비롯한 의무기록을 검토하면,L4-5, L5-S1 부위에 추간판탈출 소견과 L3-4 부위에 팽윤 소견, 척추 전반 부위에 퇴행성 변화가 확인됨. 원고가 호소하는 증상은(OOOO병원 의무기록에 의함) 주로 허리통증에 국한하나, 하지 통증, 저림 등의 신경학적 이상도 확인됨. 이를 종합적으로 고려면, 척추 전반의 퇴행성 변화가 확인되는 상태이고, 신경압박 증상의 신경학적 이상이동반되어 추간판탈출증으로 보는 것에 무리가 없다고 판단됨 ○ 환자의 작업내용을 볼 때 크레인으로 운반 불가능한 부재를 직접 들고 운반하는 작업 등에서 허리 부담의 정도가 상당한 중량물 취급이 중등도 이상으로 있고, 이 작업을 수행하는 과정에서 허리 굽힘 자세가 수시로 발생함. 80cm 정도 높이의 철판 아래에서 중량물을 취급하는 작업에서도 허리 굽힘의 자세가 발생함. 조립된 블록을 크레인으로 이동시키기 위해 블록 아랫부분에 러그를 부착하는 작업이나 철판 아래 작업을 수행할 때 무릎을 굽힌 자세에서 정적인 자세를 지속적으로 유지해야 하거나, 굽힌 자세에서 이동을해야 하는 작업 등이 확인됨. 이러한 작업이 이루어지는 시간은 하루 10~30회 정도 수준으로 작업 중 비중도 상당함. 중량물을 취급하며 계단을 오르내리는 작업도 무릎 부담으로 확인됨. 허리, 무릎 부담이 상당한 작업을 2004년부터 2016년까지 12년간 수행한것으로 보아 허리, 무릎에 상당한 부담이 있는 환경에서 근무하였다고 판단됨 ○ 발판이 불안전한 상태에서 중량물 취급을 하며 걸을 경우 무릎에 일부 부담이 가중될수 있고, 중량물 취급을 하며 계단을 오르내리는 작업은 무릎 부담을 가중할 수 있는작업임 ○ 10~20kg 상당의 철판을 하루 2~3 시간 이상 취급하는 것은 중량물 취급의 정도가 상당한 수준이며 이러한 중량물 취급이 만성적으로 척추의 퇴행성 변화를 유발할 수 있음. 척추 부위 퇴행성 변화는 중량물 취급과 관련성이 높음 ○ 원고의 업무가 허리, 무릎, 어깨, 팔꿈치 부담이 상당한 업무라는 것은 이견이 없다고판단함 ○ 무릎 부위의 연골 파열을 포함한 퇴행성 변화는 환자의 증상과 일치하며, 이러한 퇴행성변화를 동반한 무릎 부위 상병은 무릎 굽힘 작업이 상시적으로 있었던 장기간 근무로인해 발생한 것으로 판단할 수 있음. ○ 퇴행성 변화를 동반한 척추 상병은 허리 부담이 높은 중량물 취급, 허리 굽힘 작업에 의해 발생, 악화된 것으로 볼 수 있으나, 영상소견에서 추간판탈출증 소견에 대한 주치의와 자문의 의견의 상이함이 있음. 이러한 경우 환자가 호소하는 증상이 추간판탈출증에해당하는 신경학적 이상소견이 있는지가 중요한데, 원고에서 신경학적 이상이 의무기록에서 확인됨. 이러한 경우 퇴행성 변화를 동반한 추간판탈출증으로 보고 요양을 진행할수 있음. 다만, 신경학적 이상의 정도를 볼 때 현재 상태가 요양이 필요한 요추 추간판탈출증이라 볼 수 있는 판단이 필요함. 이는 요양관리 영역으로 퇴행성변화를 동반한 현재의 척추 병변은 업무와 관련해서 발생 혹은 악화되었다고 판단은 가능함 라) OOOOOOOO병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회회신결과(정형외과, 슬관절) ○ 2015. 7. 7. OOOOO병원 기록지상 ‘다리 당김 증상은 없다’고 하였으며, 2015. 7. 24. OOOO병원 기록지상에서도 뚜렷한 신경 기능의 이상 소견은 보이지 않아 제출된 기록을 바탕으로 판단할 때는 뚜렷한 신경 기능의 이상을 보이지는 않았던 것으로 판단됨 ○ 2011. 4. 1. 제4/5번 추간판탈출증으로 경막외조영술을 받은 사실이 있음. 경막외조영술은 신경을 싸고 있는 경막외 외강에 주사를 주입함으로써 직접적으로 신경 주위의 염증을 가라앉히고 통증을 제거하며 자율신경계의 정상적인 반응을 유도하는 시술법으로 이후에도 요통으로 진료를 본 기록을 볼 때 요통은 지속되었던 것으로 판단됨 ○ 좌측 슬관절 내측 반월상 연골 파열, 우측 슬관절 반월상 연골 파열, 좌측 슬관절 다발성 관절연골 결손, 우측 슬관절 다발성 관절연골 결손 소견이 확인됨 ○ 슬관절 반월상 연골 파열 및 다발성 관절연골 결손의 발생원인은 주로 외상이나 퇴행성변화에 의해 발생할 수 있음. 제출된 의무기록상 명확한 외상의 기록이 없고, 다발성으로 발생한 연골결손 등으로 판단할 때 이는 퇴행성 변화에 의해 발생하였을 가능성이많음. 영상이 제출되면 더 명확하게 판단할 수 있을 것임 ○ 업무와 상당한 인과관계가 있다고 보기 어렵고, 원고의 나이 등을 감안할 때 원고의 기존 질환이었을 가능성이 많을 것으로 보임. 마) 이 법원의 OO병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(신경외과, 척추) ○ 제출된 의무기록 및 MRI 영상(2015. 7. 4. OOOO병원 시행, 2016. 12. 1. OOOO병원 시행)을 검토한 결과 ‘추간판탈출증 요추 제3/4번, 요추 제4/5번, 요추 제5/천추1번’ 상병이 진단됨 ○ 위 MRI 영상을 검토한 결과 경도의 추간판탈출증이 요추 제3/4번, 요추 제4/5번, 요추 제5/천추1번에 각각 확인되나, 신경 및 신경 뿌리를 압박하는 소견은 관찰되지 않음 ○ 원고는 2016. 12. 1. MRI 시행 당시 55세 남자로 체질량지수 24.69의 과체중 요인이동반된 상태. 통상적으로 30세까지는 추간판의 퇴행성 변화가 거의 없지만, 50대 남자환자의 경우 정상 추간판 비율이 40%까지 감소한다는 연구결과가 있으며 원고의 신체조건 및 연령을 고려해 볼 때 동일 연령대 일반인들과 비교하여 원고의 상태가 통상적인 자연 경과 이상으로 진행되었다고 판단하기는 어려움 ○ 원고의 나이 55세이며 추간판퇴행성이 등급4의 퇴행성 변화를 보이며 골절 등의 외상소견이 없고 업무량의 정도는 허리 굽히기 및 물건 들기의 정도를 고려해 볼 때 요추와 관련한 업무량은 ‘경미-경도’로 판단되므로 업무관련성이 낮을 것으로 사료됨. 원고의요추 관련 상병은 업무와의 관련성이 낮을 것으로 사료되고 퇴행성 요인과 같은 원고의기질적 요인에 의한 것일 가능성이 더 높으리라 판단됨 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제3, 6, 8호증, 을 제2 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 OOOOOOOOOOO병원장, OO병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 OOOOOOOO병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과및 사실조회회신결과 다. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상 재해’라 함은 근로자가 업무수행 중그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는측에서 입증하여야 하며, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 한다. 또한, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조). 2) 살피건대, 위 인정사실에 위 각 증거 및 을 제2 내지 6호증, 을 제8호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정들에비추어 보면, 원고가 제출하는 나머지 증거만으로 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다. 가) 이 법원의 신경외과(척추) 감정의는, 원고에 대한 의무기록 및 MRI 영상에의하면, ‘추간판탈출증 요추 제3/4번, 요추 제4/5번, 요추 제5/천추1번’ 상병으로 진단이되나, 위와 같은 추간판탈출증은 경도에 해당한다는 소견이다. 이 법원의 직업환경의학과 전문의는 추간판탈출증과 관련하여 원고가 호소하는 증상이 추간판탈출증에 해당하는 신경학적 이상 소견이 있는지가 중요하다는 견해를 밝히고 있는데, 이 법원의 신경외과(척추) 감정의는 신경 및 신경 뿌리를 압박하는 소견은 관찰되지 않는다는 것이고,이 법원의 정형외과(슬관절) 감정의도 원고의 경우 뚜렷한 신경 기능의 이상을 보이지는 않는다는 소견을 밝히고 있다. 나) 나아가 이 법원의 신경외과(척추) 감정의는, 2016. 12. 1. MRI를 촬영할 당시 원고는 만 55세였는바, 50대 남자 환자의 경우 정상 추간판 비율이 40%까지 감소한다는 연구결과가 있고, 원고의 신체조건 및 연령을 고려해 볼 때 동일 연령대 일반인들과 비교하여 원고의 상태가 통상적인 자연 경과 이상으로 진행되었다고 판단하기어렵다는 소견을 밝히고 있다. 이에 비추어 보면, 비록 원고의 업무가 허리에 부담을주는 업무라고 하더라도 그로 인하여 이 사건 상병 중 추간판탈출증 요추 제3/4번, 요추 제4/5번, 요추 제5/천추1번이 발병하였다거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 보기는 어렵다. 다) 한편, 이 법원 정형외과(슬관절) 감정의는, 원고의 경우 양측 슬관절 내측 반월상 연골 파열, 양측 슬관절 다발성 관절연골 결손이 확인된다는 소견을 밝히고 있으나, 위 상병의 발생 원인은 주로 외상이나 퇴행성 변화에 의해 발생할 수 있는데, 원고의 경우 의무기록상 명확한 외상의 기록이 없고, 다발성으로 발생한 연골결손 등으로판단할 때 퇴행성 변화에 의해 발생하였을 가능성이 많고, 원고의 업무와 상당한 인과관계가 있다고 보기 어렵고, 기존 질환이었을 가능성이 많을 것이라는 소견을 밝히고있다. 라) 원고는 1일 8시간 정도의 근무를 하였고, 그 중 5시간 정도 크레인 작업을하였다. 크레인 작업은 선 자세로 조금씩 걸으면서 리모컨을 조작하여 크레인으로 철판을 운반하는 것으로 무릎을 굽히거나 쪼그린 자세 등 무릎 부담 작업으로 보기는 어렵다. 비록 원고가 직접 손으로 클램프나 샤클 및 소부재를 운반하고 정리하는 과정에서 무릎을 굽히는 자세 등이 확인되나, 원고의 전체 근무시간 중 차지하는 비중이 크지는 않다. 마) 이 법원의 직업환경의학과 감정의의 소견과 같이 원고의 업무가 무릎에 부담을 주는 작업으로 볼 수 있으나, 위 라)항과 같은 업무의 부담 정도에다 원고의 건강보험 수진내역에 의하면, 원고는 2016. 12. 1. 이전에는 무릎 부위 상병으로 진단을 받거나 진료를 받은 내역을 확인할 수 없는 점, 원고가 이 사건 사업장에서 퇴직한 이후인 2017년 이후부터 하지정맥류, 무릎 관절증 등으로 진료받은 내역만을 확인할 수 있는 점 등에 비추어 보면, 양측 슬관절 내측 반월상 연골 파열, 양측 슬관절 다발성 관절연골 결손의 발병에 있어서 원고의 업무로 인한 영향을 배제할 수 없다고 하더라도상당인과관계를 인정할 정도로 원고의 업무 기여도가 크다고 보기는 어렵다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이판결한다. 판사 판사