진료계획불승인처분 취소

【주문】1. 피고가 2018. 12. 7. 원고에게 한 진료계획 일부 불승인 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 배관공으로 ○○○○○ 주식회사의 공사현장에서 근무하던 중, 2018. 2. 28.경 170kg 정도의 무게가 나가는 배관을 운반하다가 미끄러지려 하는 것을 버티기 위해 팔과 허리에 힘을 주게 되었다. 나. 원고는 그 후 ‘우측 주관절 외측 총신전건 부분파열, 우측 주관절 외측 상과염, 요추부 염좌, 요추 제4-5번간 추간판탈출증, 요추 제5번-천추1번간 추간판 탈출증’ 진단을 받고서 피고에게 요양신청을 하였으나, 피고는 2018. 8. 14. ‘우측 주관절 외측 총신전건 부분파열’(이하 ’이 사건 승인상병’이라고 한다)에 대해서만 요양 승인을 하고 나머지(이하 ‘이 사건 불승인상병’이라고 한다)는 불승인하였다. 다. 원고는 이 사건 승인상병에 관하여 요양을 하던 중, 2018. 12. 4. 피고에게 ‘이 사건 승인상병을 치료하기 위하여 2018. 12. 13.부터 2019. 1. 23.까지 통원치료의 연장이 필요하다’는 내용의 ○○○○병원 작성의 진료계획서(이하 ’이 사건 진료계획‘이라고 한다)’를 제출하였는데, 피고는 2018. 12. 6. 원고에게 ‘자문의사회의 결과 증세고정상태로 “2019. 1. 4.까지 가료 이후 종결”이라는 공통된 의학적 소견에 따라 이 사건 진료계획 중 2018. 12. 13.부터 2019. 1. 4.까지만 요양(통원)을 인정하고, 그 이후의 기간(2019. 1. 5. ~ 2019. 1. 23.)은 불승인한다’는 내용의 결정(이하 일부 불승인 부분을 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 및 재심사를 청구하였으나, 모두 기각되었다. 마. 한편 원고는 피고에게 ‘외상 후 통증증후군’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라고 한다)에 대하여 추가상병을 신청하였다가 불승인되자, 서울행정법원 2019구단63877호로 추가상병불승인처분 취소를 구하는 소송(이하 ‘관련 소송’이라고 한다)을 제기하였는데, 피고는 위 법원의 조정권고에 따라 이 사건 추가상병에 대한 불승인처분을 취소하고 이 사건 추가상병에 대한 요양을 승인하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 12호증, 을 제1 내지 8호증의 각 기재(가지번호 있는 경우 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 원고는 이 사건 승인상병과 관련하여 수술을 받은 이후에도 심한 통증이 계속되고 부종이 생기고, 관절을 움직일 때 소리가 나거나 팔 저림 증상이 나타나는 등 점점 더 증상이 악화되고 있어 이 사건 처분에 의하여 불승인된 요양기간에도 계속하여 치료가 필요하다. 그럼에도 2019. 1. 4.까지의 요양 후 이 사건 승인상병에 대한 치료가 종결되었다고 보고서 한 이 사건 처분은 위법하다. 3. 본안 전 항변에 관한 판단 가. 피고의 주장 당초 불승인되었던 이 사건 추가상병이 승인됨에 따라 원고에 대한 요양기간이 이 사건 처분에 의하여 불승인된 요양기간을 포함하여 2020. 12. 27.까지 연장되었으므로,이 사건 처분의 취소를 구할 법률상 이익이 없다. 나. 판단 살피건대 갑 제5, 12호증, 을 제9 내지 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하면, 이 사건 추가상병에 대한 요양이 추가로 승인됨에 따라 이 사건 처분에 의하여 불승인된 기간(2019. 1. 5. ~ 2019. 1. 23.)을 포함하여 원고에 대한 요양기간이 2020. 12. 27.까지 연장되었고, 그에 따라 원고가 이 사건 처분에 의하여 불승인된 기간 동안 ○○○○병원에서 받은 진료에 대한 요양급여를 피고로부터 지급받았으며, 이 사건 추가상병은 이 사건 승인상병으로 인한 후유병증의 일종으로, 원고가 주로 호소하는 이 사건 승인상병으로 인한 통증에 대한 치료와 이 사건 추가상병의 치료 내용이 실질적으로 동일할 것으로 보이기는 한다. 그러나 이 사건 승인상병으로 인한 요양에는 통증 치료 이외에도 이 사건 승인상병 자체(파열부분에 대한 재봉합 수술 등)에 대한 요양과 같이 다른 내용의 치료가 포함되는 경우도 배제할 수 없다 할 것이므로, 피고 주장과 같이 이 사건처분으로 인하여 불승인된 요양기간이 이 사건 추가상병으로 인한 요양기간에 포함되었다고 하여 이 사건 처분에 대한 취소를 구할 법률상 이익이 없다고 단정하기 어렵다. 따라서 피고의 본안 전 항변은 받아들이지 아니한다. 4. 본안에 관한 판단 가. 살피건대, 갑 제5, 8, 12, 16호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 각 사실조회회신결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들을 종합하면, 이 사건 승인상병은 2019. 1. 4.경에도 그 증상이 고정되지 않은 상태로 계속하여 적극적인 치료가 필요한 경우에 해당한다고 봄이 상당하다. 1) 원고는 2019. 1. 4. 이후에도 ○○○○병원에 내원하여 팔꿈치 통증을 계속하여 호소하였고, ○○대학교 마취통증의학과 및 ○○○대학교 ○○○○병원 통증클리닉에서 통증 치료를 받아 왔다. 또한 2019. 4. 17. ○○대병원 정형외과에서 촬영한 MRI 판독결과 주관절 외측 측부인대의 파열의 정도가 이 사건 승인상병에 대한 수술 이후인 2018. 6. 14. ○○○대학교 ○○○○병원에서 촬영한 MRI상에서 확인되는 결과보다 더 진행된 상태이기도 하다. 2) 이 법원의 감정의는 ‘원고의 주관절 부위 통증은 이 사건 불승인상병 중 우측 주관절 외상과염에 대한 수술과 이 사건 승인상병에 대한 수술로 인하여 발생한 것으로, 우측 주관절 외상과염과 이 사건 승인상병의 후유증으로 볼 수 있고, ○○대학교 마취통증의학과에서 2019. 1. 4.경 이후에도 통증의 증상 조절에 효과가 있을 가능성이 있다고 판단하고서 치료를 해 오고 있었으므로 당시 이 사건 승인상병의 증상이 고정되었다거나 단순히 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우로 보기도 어렵다’는 취지의 소견이다. 3) 관련 소송의 감정의도 ‘이 사건 승인상병으로 인한 팔꿈치 통증 가능성은 충분하고, 직업과 관련하여 팔꿈치 근육과 건에 이미 손상이 축적되어 업무상 재해로 인해 부분 파열이 일어날 가능성이 적지 않았을 것으로 보이며, 일반적으로 신경손상으로 유발된 감각이나 운동 장해는 외상 후 18개월 이상 되었을 때 증상이 고정된 것으로 보고 있으므로 18개월 이상이 된 시점에서 다시 증상의 고정 여부를 판단해야 할 것으로 보인다’는 소견을 제시하였다. 4) 이 사건 진료계획을 제출한 ○○○○병원의 주치의도 2018. 12. 13.부터 2019. 1. 23.까지 통원치료가 필요한 사유에 관하여 ‘현재 팔꿈치 통증 악화 소견으로 약물치료 중이며, 통증 조절을 위해 추가적인 통원치료가 필요할 것으로 사료된다’는 소견이다. 나. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다. 5. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1