요양불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2019. 5. 22. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 주식회사 ○○○○ 및 주식회사 ○○○○ 등 2개 사업장에 소속되어 목공팀장으로 근무하였다. 원고는 2018. 1. 27. 07:00경 주식회사 ○○ 사무실 인테리어공사 현장에 도착하여 본인 소유 화물차량에서 작업장비와 연장 등을 내려놓았다. 원고는 작업을 시작하려고 하였으나 자재를 싣고 오라는 회사의 지시로 같은 날 08:15경 자재를 가지러 가기 위하여 화물차량을 운전하여 가던 중 구토, 어지럼증, 의식손실 등이 발생하여 응급실로 이송되었다. 나. 원고는 ○○○○병원에서 ‘상세불명의 지주막하출혈’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받아 2018. 5. 25. 피고에게 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2019. 5. 22. 원고에 대하여 ‘원고가 주장하는 재해 당일 겨울철 저온 환경에서 업무를 수행한 점과 육체적 강도가 다소 높아 업무부담의 가중요인은 인정이 되나, 발병 전 업무시간이, 발병 전 4주 동안 1주 평균 업무시간 31시간 15분, 발병 전 9주 동안 1주 평균 업무시간 26시간 20분으로 고용노동부 고시의 단기 및 만성과로 기준에 충족되지 않은 상태이며, 원고의 뇌출혈 발생 위험요인인 관리되지 않은 당뇨, 음주력 등이 있는 것을 종합적으로 판단할 때, 이 사건 상병은 업무보다는 개인적인 신체조건에 의하여 자연경과적으로 발병하였을 가능성이 크다는 내용의 서울업무상질병판정위원회의 심의 결과를 기초로 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다.‘는 이유로 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2019. 11. 1. 기각되었다. 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고의 업무는 고용노동부 고시에서 정하고 있는 ‘근무일정 예측이 어려운 업무, 유해한 작업환경에 노출되는 업무, 육체적 강도가 높은 업무, 정신적 긴장이 큰 업무’ 등의 업무부담 가중요인에 해당한다. 이 사건 상병 발병 전 1주간 원고의 업무시간은 단기과로의 적용 기준에서 1시간 부족하고, 원고는 흡연을 하지 않으며 건강상 특별한 문제도 존재하지 않는 등 원고의 업무 이외에 이 사건 상병을 발생 내지 악화시킬 만한 다른 요인이 없다. 그럼에도 피고가 고용노동부 고시에서 정한 업무시간만을 기준으로 하여 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 인정사실 1) 원고의 근무형태 및 업무내용 ？ 원고는 2010. 5. 이후 이 사건 상병 발병시점까지 7년 8개월간 공사현장의 인테리어(내장) 목공 업무를 수행함 ？ 실내 인테리어 업무, 석고보드 부착 업무, 합판 및 MDF 부착 업무, 각재 부착 업무, 각종 자재 업무 등을 수행함 ？ 건설현장 일용목공팀장으로 근무하면서 주당 3~4일 정도 업무를 수행하였고, 수시로 회사 지시에 따라 현장을 옮겨 다니며 업무를 함 2) 의학적 소견 가) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회회신결과(직업환경의학과) ？ 원고는 2주 이내에 회사의 지시에 따라 수시로 여러 현장을 이동하며 업무를 수행하였으므로 ‘근무일정 예측이 어려운 업무’를 수행하여 업무부담 가중요인에 노출된 것으로 판단됨 ？ ‘유해한 작업환경(한랭, 온도변화, 소음)에 노출된 업무’란 온도조건이 적절하지 않거나 소음에 노출되는 환경으로 정의됨. 옥외에서 온도가 낮은 상태에서 작업한 경우, 강추위에 그대로 노출되어 작업하는 환경, 온도차가 큰 실내외를 이동하면서 작업하는 환경, 실내작업이지만 야외의 찬 공기가 그대로 유입되는 환경을 모두 포함함. 지속적으로 낮은 온도의 옥외 작업의 경우 그에 대한 준비를 충분히 한 상태로 작업을 하였을 것이지만, 반면에 ‘온도차가 큰 실내외를 이동하면서 작업하는 환경’은 온도가 낮은 실외와 그에 비해 높은 실내 작업을 번갈아 이동하면서 작업하게 되기 때문에 방한 준비가 부족하게 되고 심장에는 갑작스럽게 차가운 온도가 더 영향을 미쳐 이러한 경우가 오히려 심장에는 더 큰 부담이 될 수 있다고 생각됨 ？ 급격한 기온변화도 유해한 작업환경에 노출된 업무에 해당하며, 급격한 기온변화에 의해 혈압이 급작스럽게 상승할 수 있으며 뇌졸중 중 특히 지주막하출혈은 평소의 고혈압 상태보다 오히려 이렇게 일시적으로 급작스럽게 혈압이 상승하는 경우 발생 가능성이 높아짐 ？ 갑작스런 혈압 상승을 일으킬 수 있는 직업적 관련 인자를 살펴보면 온도 뿐만 아니라 작업, 과로, 정서적 긴장, 무거운 것을 들거나 허리 굽히기 등이 혈압을 상승시킬 수 있음 ？ 질병이 발생한 장소는 전날 새로운 장소로 업무지시가 내려와 출근하여 작업 중 작업을 준비하는 과정에서 발생하였음. 건설현장의 특징상 다양한 직종의 근로자들을 관리해야 하는 점, 현장에서는 전문가 및 비전문가 그리고 다양한 국적의 근로자들이 혼재하여 있는 점, 마감일을 지켜야 하는 부담, 사고 발생 및 예방에 대한 스트레스 등이 있고, 원고의 경우에는 이러한 현장에서의 관리 업무를 수행하면서 동시에 중량물을 운반하는 등의 육체적으로 부담된 업무를 같이 수행하였음 ？ 평소 고혈압, 이상지질혈증 등의 지병도 없었으며, 8년 전에 금연하고, 음주도 주 1-2회, 소주 2-3잔 정도로 건강관리도 잘 하고 있었음. 원고는 관리자로서의 의무를 2010년부터 2018년까지 성실히 수행하여 왔음 ？ 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 52시간을 초과하지 않는 경우라도 업무부담 가중요인에 복합적으로 노출되는 업무의 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 증가함 ？ 혈압은 아침에 기상하고 혈압이 상승하여 하루 중 오전 10시 30분경에 최고 혈압에 이르고, 이후 감소하여 밤에 취침시 최저 혈압에 이르는 일중 변화가 있음. 기온은 일출 전 가장 낮아 해가 뜨면서 기온이 올라가기는 하지만 겨울에는 일출시간이 7시 30분이 넘고, 원고가 집에서 6시경 출근하여 현장에서 업무를 시작하는 7~8시 무렵에는 온도가 아직 올라가지 않은 상태이고, 이때 무게가 많이 나가는 자재들을 운반하는 중량물 취급 업무 등은 혈압을 더욱 상승시키게 됨 ？ 기상관측 조회자료를 토대로 보았을 때, 원고의 지주막하출혈 발병일 포함 5일 전부터 최저기온이 영하 10도 이하로 급격하게 떨어짐이 확인되며, 이에 따라 혈압이 상승하였을 것으로 판단됨. 평균연령 51세인 약 51만명을 대상으로 혈압상승으로 인한 지주막하출혈의 위험성에 대한 연구에서 50대 남성에서 수축기혈압이 10mmHg 높아질 때 뇌지주막하 출혈의 위험은 통계적으로 유의미하게 약 28% 증가함을 제시함 ？ 원고의 경우 최저온도가 10도 미만인 환경에서 중량물 취급 등의 부담이 높은 작업을 수행하면서 혈압이 증가하였고, 이에 따라 뇌지주막하 출혈이 발생하였을 가능성이 높다고 판단됨 나) 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(직업환경의학과) ？ 뇌동맥류가 존재하는 사람은 그렇지 않은 보통 평균인에 비해 뇌출혈의 발생가능성이 더 높음 ？ 동맥벽이 선천적 및 후천적으로 약하며 국소 혈액역학과 생리적 또는 체순환, 혈압의 상승으로 인한 긴장 등 여러 가지 인자들에 의해 동맥류가 발생함 ？ 뇌동맥류는 선천적으로 대뇌동맥 분지부의 혈관벽이 약하기 때문이라고 생각해 왔지만, 최근에는 후천적으로 혈관벽에 가해지는 지속적인 스트레스가 뇌동맥류를 발생하는 것을 중요하게 생각하게 되었음. 뇌동맥류 파열은 자발성 지주막하 출혈의 원인 중 대부분을 차지함 ？ 실제 ‘업무부담 가중요인’에 해당하는 업무를 수행하는 경우 업무와 질병과의 관련성이 강한 것으로 규정하고 있는 고용노동부 고시의 취지는 이러한 요인에 복합적으로 노출될 경우 신체적 부담으로 작용하여 불규칙한 혈압 변동 혹은 혈압의 순간적인 상승 등의 악영향을 미칠 수 있기 때문임 ？ 뇌동맥류의 파열은 동맥류가 성장하는 속도 혹은 얼마나 커져야 파열되는지에 대해서는 아직까지 알려져 있지 않아 동맥류가 커지고 파열되는 시기를 예측할 수 없음. 뇌동맥류 파열의 기전은 동맥압이 상승하거나 동맥류의 크기가 커지거나, 동맥류 벽의 두께가 감소하면서 동맥벽이 긴장을 이기지 못하면서 야기됨. 특히 고혈압은 뇌동맥류의 파열에 가장 중요한 역할을 하는데, 동맥류의 생성, 성장 및 파열에 작용하는 것으로 되어 있음. 뇌동맥류 파열은 계절별, 주간적 그리고 생리적 변동에 영향을 받으며 지속적인 혈압의 상승 상태보다는 갑작스런 혈압의 상승 또는 갑작스런 뇌압의 상승을 일으킬 수 있는 소인 인자가 뇌동맥류 파열에 있어서 중요한 인자로 작용하며, 스트레스성 인자가 뇌동맥류 파열에 있어서 중요한 인자로 작용하며, 기후의 변화와도 밀접한 관계를 갖음 ？ 기온 변화 또는 추위(한랭 환경)는 심혈관 질환과 뇌출혈 및 뇌경색으로 인한 사망 위험을 높일 수 있음. 사업장 내의 실내환경과 관련한 뇌동맥류 파열의 발생 위험 연구는 찾기 어려우나, 일반 환경의 온도(저온)로 인한 뇌심혈관 질환의 위험과 혈압에 미치는 영향에 대한 연구는 많이 보고되고 있음. 추위가 고혈압과 점도의 상승을 유도하여 뇌동맥류벽의 물리적 손상을 일으키고 응고인자를 변화시켜 효소에 의한 손상을 야기한다고 생각되며 이러한 환경들이 모두 지주막하 출혈과 관계가 있다고 생각되어지고 있음 ？ 원고는 주1-2회, 회당 소주 2-3잔의 음주력은 있었지만 6년 전 금연을 한 상태였고, 뇌심혈관질환(특히, 뇌동맥류의 파열로 인한 지주막하출혈)의 위험인자인 고혈압, 이상지질혈증을 앓고 있지 않았으며, 당뇨병은 건강보험 요양급여내역에서 일부 확인이 되나(2016. 12. 5. 합병증은 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병, ○내과의원), 같은 날 공단검진(일반건강검진)에서 공복혈당과 당뇨정밀검사에서 정상 소견을 보여 개인적인 뇌출혈의 위험요인은 확인되지 않았음 ？ 원고의 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하출혈은 음주력 및 과거 흡연력 등 뇌혈관질환의 위험요인이 일부 있었지만 고혈압, 이상지질혈증 등의 개인 질병력과 가족력 등의 특이사항이 없어 뇌동맥류의 성장에 따른 즉, 자연경과에 의한 파열로 지주막하출혈이 발병하였다기보다 뇌동맥류 파열에 영향을 미치는 동맥압의 상승에 업무부담 가중요인(특히, 최저온도가 10도 미만인 한랭 환경에서 중량물 취급 등 육체적 부담이 높은 작업 수행)이 영향을 미쳐 뇌지주막하 출혈이 발생하였을 가능성이 높다고 판단됨 다) 이 법원의 ○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 보완감정촉탁결과(신경외과) ？ 뇌동맥류는 혈관이 꽈리모양으로 부풀어 오른 병적 상태로서 약해진 뇌동맥류의 혈관벽이 파열되며 자발성 뇌지주막하 출혈의 주요 원인임. 뇌동맥류의 파열 기전은 동맥압이 상승하거나 동맥류의 크기가 커지거나 동맥류 벽이 얇아져 혈압을 이기지 못하면서 파열하는 것으로 알려져 있음. 외상 등의 외부 요인 없이 저절로 파열 발생 가능함 ？ 뇌동맥류의 파열은 기존질환인 뇌동맥류가 파열된 것으로서 파열의 위험요소로는 연령, 성별, 고혈압, 동맥류의 크기와 모양, 흡연, 가족력 등이 알려져 있어 다양한 요인이 관여될 수 있음. 파열의 위험요소로는 개인적인 소인이 많이 관여하나 일상생활이나 업무중 혈압 상승을 초래하는 경우 파열의 위험요소로 작용할 수 있으므로 개인적인 소인으로만 파열했다고 단정할 수는 없음 ？ 뇌동맥류 파열은 일반적으로 혈압이 상승한 상태에서 발생할 확률이 높은 것으로 여겨지나 안정시나 대화 중에도 발생 가능하므로 차량으로 이동 도중에 발병할 가능성도 있음. 특히 차량 이동 중 발병할 가능성이 높다고 말하기는 어려움 ？ 원고의 ○○○○병원 2018. 1. 27.자 영상의학과 판독결과지에 의하면, 우측 중대뇌동맥분지에 불규칙한 모양의 뇌동맥류가 관찰되며 영상판독지의 10cm는 10mm의 오타임. 자발적 파열의 위험도가 상대적으로 높은 모양, 크기, 위치라고 사료됨 ？ 체중, 음주 정도와 뇌동맥류 파열 위험도의 통계적으로 의미 있는 비례적 증가 정도에 관한 구체적인 연구결과는 찾을 수 없음 【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제9, 10호증, 을 제3, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 보완감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회회신결과 다. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호, 제37조에 따른 ‘업무상의 재해’에 포함되는 ‘업무상 질병’은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그러나 그 인과관계는 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 그 증명이 있다고 보아야 하며, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함되는 것이고, 이때 업무와 질병 사이의 인과관계 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2012. 4. 13. 선고 2011두30014 판결 등 참조). 2) 살피건대, 위 각 증거 및 갑 제5, 6, 11 내지 13호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병은 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 자연경과 이상으로 급격히 악화된 것으로 추단함이 상당하므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 것이어서 이와 그 전제를 달리한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 가) 피고는 이 사건 처분 당시 원고의 경우 고용노동부 고시에서 규정하고 있는 뇌혈관 질병 등의 업무시간 관련 기준에 부합하지 않는다는 이유로 원고의 청구를 받아들이지 아니하였으나, 위 고시는 산업재해보상보험법 시행령 제34조 제3항, [별표 3] 중 제1항 다목의 위임에 따른 것이기는 하지만, 뇌혈관 질병 등에 관한 업무상 질병의 ‘인정기준’ 자체가 아니라 업무상 질병의 ‘인정 여부 결정에 필요한 사항’을 정하도록 위임받아 시행령이 정한 구체적인 기준을 해석？적용하는 데에 고려할 사항을 규정한 것에 불과하여 대외적인 구속력을 가지는 법규명령이라고 할 수 없다. 따라서 그 규정에 부합하지 않는다는 이유만으로 이 사건 상병이 업무상 질병에 해당하지 않는다고 단정할 수는 없다. 나) 원고는 약 20kg 상당에 이르는 합판을 비롯하여 각종 자재를 1일 40~60회 상당 운반하고 취급하는 목공업무를 수행하면서, 해당 현장의 자재 및 인부 관리, 시공상태 확인업무 등의 관리업무도 담당하고 있었다. 원고는 회사의 지시로 수시로 공사현장을 옮겨 다니며 업무를 하여야 했는데, 특히 이 사건 상병 발생일은 원고가 기존 공사현장에서 새로운 공사현장으로 출근을 한 날이었다. 위와 같은 원고의 근무형태 및 업무내용에 비추어 보면, 원고의 업무는 뇌혈관 질병 등에 관한 고용노동부 고시에서 정하고 있는 업무부담 가중요인 중 육체적 강도가 높은 업무, 근무일정 예측이 어려운 업무, 정신적 긴장이 큰 업무에 해당한다고 봄이 상당하다. 다) 나아가 이 사건 상병 발병일 전 1주일의 최저기온은 2018. 1. 21. 영하 3.7도, 2018. 1. 22. 영하 5.3도, 2018. 1. 23. 영하 14.6도, 2018. 1. 24. 영하 16.3도, 2018. 1. 25. 영하 16.4도, 2018. 1. 26. 영하 17.8도, 2018. 1. 27. 영하 15.9도로서 한랭한 환경이었다. 또한 이 사건 상병 발생 당시의 인테리어 공사현장은 실내작업이지만 야외의 찬 공기가 그대로 유입되는 환경 및 자재 운반 등을 위하여 온도차가 큰 실내외를 이동하면서 작업하는 환경으로서 ‘유해한 작업환경에 노출되는 업무’에도 해당한다고 봄이 상당하다. 라) 앞에서 본 바와 같이 원고는 이 사건 상병 발병일 07:00경 인테리어 공사현장에서 각종 장비 등을 화물차량에서 내려놓고 업무를 준비하다가 자재를 구입하기 위하여 차량으로 이동 중에 이 사건 상병이 발생하였다. 이 법원의 ○○대학교병원장에대한 사실조회회신결과에 의하면, 원고가 업무를 시작한 07:00 무렵에는 기온이 올라가기 전으로 이때 무게가 많이 나가는 중량물을 취급할 경우 혈압을 더욱 상승시킬 수있고, 실내외를 이동하면서 작업하는 경우는 방한 준비가 부족하게 되어 갑작스럽게 차가운 온도가 심장에 더 큰 부담으로 작용할 수 있다는 소견도 확인할 수 있다. 마) 이 사건 상병 발병 1주일 이내 원고의 업무시간이 51시간에 해당하고, 원고는 앞에서 본 바와 같이 여러 업무부담 가중요인에 해당하는 업무를 수행하였는데, 이러한 요인에 복합적으로 노출될 경우 신체적 부담으로 작용하여 불규칙한 혈압 변동 혹은 혈압의 순간적인 상승 등에 악영향을 미칠 수 있기 때문에 원고의 업무와 이 사건 상병과의 관련성이 강하다고 평가된다. 바) 이 법원의 신경외과 진료기록 감정의는, 원고에게 우측 중대뇌동맥분지에 불규칙한 모양의 10mm의 뇌동맥류가 관찰되고, 상대적으로 자발적 파열의 위험도가 높은 모양, 크기, 위치라는 소견을 밝히고 있다. 그러나 앞서 본 법리와 같이 업무와 질병 사이의 인과관계 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 하는 것으로 원고에게 뇌동맥류가 존재하였다는 사정만으로 원고의 업무가 이 사건 상병의 발생에 영향을 미쳤을 가능성을 쉽게 부정하여서는 아니 된다. 사) 피고는 이 사건 처분 당시 원고의 관리되지 않은 당뇨, 음주력 등을 전제로 이 사건 처분을 하였다. 원고에 대한 건강보험 요양급여 내역에 의하면 ‘합병증은 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병’이 기재되어 있었으나, 당시 ○내과의원에서 이루어진 혈당 및 당뇨정밀검사 결과가 모두 정상이었다. 또한 원고는 이 사건 상병의 위험인자인 고혈압, 이상지질혈증 등이 없고, 이 사건 상병에 미칠 만한 과도한 음주력도 확인되지 않는다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사판사1