재요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 4. 18. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2006. 11. 22. 07:00 서울 강남구 수서동 소재 수서 IC교 보수공사 현장에서 차량 수신호를 하던 중 지나가던 차량에 충격을 당하였고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다), 이로 인하여 기질성 정신장애, 뇌진탕, 전방 십자인대 완전파열(우측 슬관절) 등을 진단받고 이에 관하여 피고로부터 요양승인을 받아 2010. 5. 15.까지 요양하였다. 나. 원고는 2010. 5. 15. 기질성 정신장애 등의 증세 고정(우울, 무기력, 성격 변화, 기억력 저하 등의 증상이 지속되고 있음, 일상생활 동작은 기본적으로 혼자 하는 편이나 사회생활 및 직업생활에는 장해가 지속되어 노동능력에 상당한 장해가 남음)을 이유로 요양 종결 후 장해등급 조정 제8급 결정[신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람(9급), 한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람(12급)]을 받았다. 다. 원고는 2015. 3.경 행방불명되어 3일째 되던 날 한강 둔치 벤치에 누워있는 채로 발견되었는데, 당시 사람, 시간과 장소에 대한 지남력이 없고 대소변을 제대로 가리지 못하였으며 전반적인 인지능력이 급격히 악화(이하 ‘이 사건 재요양 상병’이라 한다)되어 2015. 3. 23. ○○대학교병원 정신건강의학과 보호병동에 입원하였고, 2015. 4. 8. 피고에게 기질성 정신장애의 악화로 인해 요양이 필요하다는 취지로 재요양신청서를 제출하였다. 그러나 피고는 ‘원고의 최근 악화와 이전의 기질성 정신장애 사이의 관련성을 찾을 수 없다’는 의학적 소견을 근거로 재요양 불승인 처분을 하였다. 라. 원고는 2018. 3. 22. 피고에게 동일한 내용의 재요양신청서를 제출하였고, 피고는 2018. 4. 18. 원고에게 ‘재요양 당시의 상태가 기질성 정신장애의 악화 소견으로 판단하기 어렵다’는 의학적 소견에 따라 다시 재요양 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라한다)을 하였다. 마. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2018. 10. 8. 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제4호증, 을 제1 내지 11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 판단 가. 원고 주장의 요지 원고의 이 사건 재요양 상병은 최초 승인 상병인 기질성 정신장애가 악화된 것으로 원고의 업무상 재해와 상당인과관계가 있고, 재요양 신청 당시 새로운 외상 등 업무 외의 사유가 발견되지 않았으며, 이 사건 재요양 상병 발현 이후 계속 치료를 받고 있고 원고의 증상과 상태가 치료와 요양을 통하여 상당 부분 호전되고 있으므로, 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대될 수 있다고 보기에 충분하다. 그럼에도 피고가 원고의 이 사건 재요양 상병이 기질성 정신장애의 악화와 관련성이 없어 산업재해보상보험법상의 재요양 인정기준에 부합하지 않다고 본 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 원고는 이 사건 사고로 인하여 뇌연화증 소견을 근거로 외상 후 발생한 뇌 손상(외상성 뇌좌상 및 뇌출혈, 미만성 뇌손상)에 의한 기질성 정신장애로 진단받아 피고로부터 요양급여를 받아오다가 기질성 정신장애 증세가 고정되었다는 2010. 2. 10.자 ○○대학교병원 정신건강의학과 주치의의 진단에 따라 2010. 5. 15. 요양을 종결하였다. 2) 원고는 요양 종결 이후 감정 기복, 과민함, 폭언 등의 증상으로 2011. 6.경부터 약 3년 5개월간 3곳의 요양병원 등에서 입원치료를 받았다. 원고는 2014. 11.경 요양병원에서 퇴원하여 그 무렵부터 목욕탕에서 일을 하며 지내왔는데, 당시 원고의 상태는 세면, 식사, 옷 갈아입기, 대소변 가리기가 모두 가능하였고, 돈 계산, 대중교통 이용 등의 일상생활 수행에 특별한 문제가 없었다. 3) 그러던 중 2015. 3. 20.경 3일간 행방불명되었고, 3일째 되는 날 한강 둔치 벤치에 누워있는 채로 발견되었는데, 당시 원고는 이 사건 재요양 상병 발현으로 인지기능이 급격히 악화된 상태였다. 원고는 2015. 3. 23.부터 2015. 4. 1.까지 ○○대학교병원 정신건강의학과 보호병동에 입원하여 치료를 받았고, 2016. 5. 30.부터 2018. 7. 20.까지 ○○○병원 정신과에서 입원치료를 받았다. 4) 의학적 소견 ① 재요양신청시 주치의 진단(○○대학교병원, 2015. 4. 8.) 최근 지남력 등 인지기능이 급격히 악화되고 행동문제 나타나 급성기 구조화된 치료 위해 본원 정신과 입원 치료(2015. 3. 23.~2015. 4. 1.)하였으며 향후 지속적으로 상태에 대한 관찰 및 치료가 필요함 ② 입원 병원 소견서(○○○병원 2018. 7. 20) - 진단명 : 기질성 뇌증후군 - 진료기간 : 2016. 5. 30. ~ 2018. 7. 20. - 상기 진단 하에 충동조절장애, 공격적 행동, 불안, 불면 등의 증상으로 본원에서 정신과 입원치료 중임. 현재 일부 증상 호전되었으나 아직 잔류증상 상당 부분 남아 있고 증상 악화방지 및 호전을 위해 지속적인 정신과적 유지치료가 필요함 ③ 피고 자문의1 소견(2015. 4. 20.) 2010년 기질성 정신장애 상병으로 증세 고정되었으며 이후 5년간 지내오시다가 최근 급격히 악화(정확한 악화요인 밝혀지지 않음)되었는데 최근 악화와 이전 기질성 정신장애와의 관련성은 찾을 수 없음 ④ 피고 자문의2 소견(정신건강의학과, 2018. 4. 17.) 의무기록 사본, 뇌영상 검토 결과 기질성 정신장애의 악화 소견으로 판단하기 어려우며 알코올 의존증 기왕력의 기여 사료로 재요양 타당하지 않음 5) 이 법원의 진료기록감정촉탁결과 ○ 원고 최초 승인 상병 : 이 사건 사고 후 2007. 1. 19. 뇌 MRI 검사에서 나타난 뇌연화증 소견을 근거로 외상 후 발생한 뇌손상(외상성 뇌좌상 및 뇌출혈, 미만성 뇌손상)에 의한 기질성 정신장애 ○ 기질성 정신장애는 뇌 자체의 기질적 손상(변화)으로 인한 정신행동장애를 칭하는 것으로, 인지기능장애, 인격장애, 정서장애 등의 증상 및 소견을 보이고, 신경외과적으로 뇌의 기질적 손상(변화)이 객관적으로 반드시 확인되어야 진단할 수 있음. 따라서 만약 뇌의 명백한 기질적 변화가 없는 인지기능장애, 인격장애, 정서장애 등이 나타난 경우 심인성 요인에 의한 것으로 추정함 ○ 2015. 3. 23. 진료기록에 의하면, 전반적인 인지기능장애(치매) 증상 및 소견이 보임. 그러나 2010년 요양 종결시와 2015년 재요양 신청시의 뇌 MRI를 비교할 때, 급격한 병세 악화의 원인이 되는 명확한 뇌병변의 소견 없음. 따라서 악화 원인은 심인성(정신적) 혹은 알코올 의존성에 의한 것으로 추정됨 ○ 2010년 요양 종결시와 2015년 재요양 신청시의 기질성 정신장애는 고정된 상태로 보임. 2015년 원고의 정신장애가 악화된 것과 이전 기질성 정신장애와의 관련성은 찾을 수 없어(명백한 뇌기질 변화 소견 없음) 기존에 존재한 기질적 뇌증후군의 악화로 2015년 피감정인의 정신장애가 악화된 것으로 보는 것은 합당하지 않음 [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제4, 5, 7호증, 을 제1 내지 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지 라. 판단 살피건대, 원고가 이 사건 사고로 인하여 기질성 정신장애 진단을 받은 사실, 2015. 3. 이후 이 사건 재요양 상병이 나타나는 등 정신적 장애증상이 급격히 악화된 사실은 인정되나, 한편 앞서 인정한 사실 및 앞서 거시한 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 각 사정, 즉 ① 원고의 최초 승인 상병인 기질성 정신장애는 2010. 5. 15. 증세 고정을 이유로 요양 종결된 점, ② 요양 종결 이후 약 5년 정도 병원 입원치료 등을 통하여 특별한 재발이나 악화 없이 지내왔던 점, ③ 기질성 정신장애는 뇌 자체의 기질적 손상(변화)으로 인한 정신행동장애를 총칭하는 것으로서 신경외과적으로 뇌의 기질적 손상(변화)이 객관적으로 반드시 확인이 되어야 진단될 수 있는 점, ④ 따라서 만약 뇌의 명백한 기질적 변화가 없는 인지기능장애, 인격장애 등이 나타난 경우 심인성 요인에 의한 것으로 추정되는 점, ⑤ 원고의 정신장애 증상이 급격히 악화된 2015. 3. 23.경 촬영된 뇌 MRI 영상에서 뇌기질(뇌병변)의 변화(악화) 소견 또는 새로운 발병 부분이 확인되지 않은 점, ⑥ 이에 피고의 자문의와 이 법원의 진료기록 감정의는 모두 명백한 뇌기질 변화의 소견이 없어 기질성 정신장애가 악화된 것으로 볼 수 없고, 기질성 정신장애와의 관련성을 찾을 수 없다는 의견을 밝힌 점, ⑦ 여기에 재요양의 요건으로서 의학상 상당인과관계란 의학적 입장에서 볼 때 최초의 상병이 요양신청한 상병에 대하여 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계에 있다는 뜻으로서 이 정도에 이르지 못한 채 단순히 최초의 상병이 일반적으로 재발될 가능성이 있는 것만으로는 상당인과관계를 인정할 수 없음은 물론, 조건적 인과관계가 의학적으로 명백히 부정되지 않는다고 하여 곧바로 상당인과관계를 인정할 수는 없는 점(대법원 1997. 3. 28. 선고 96누18755 판결 등 참조)을 더하여 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 재요양 상병이 이 사건 사고로 인한 최초 승인 상병이 재발하거나 악화된 것이라고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 피고의 이 사건 처분은 위법하지 아니하다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.