추가상병불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 2. 8. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2015. 3. 16.경 주소생략 소재 ○○○○사업소에서 제초 및 벌목 등의 업무를 수행하던 중 발이 접질리는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다.나. 원고는 피고로부터 이 사건 사고로 인한 ‘좌 족관절 염좌, 우 족관절 염좌, 좌 족관절 전거비 인대손상, 우 족관절 전거비 인대손상, 좌 족관절 외측 불안정증, 우 족관절 외측 불안정증, 우울장애’에 대하여 요양급여 승인을 받아 2015. 3. 16.부터 2019. 3. 31.까지 요양하였다.다. 한편, 원고는 ○○○○병원, ○○대학교병원 및 ○○대학교병원에서 ‘복합부위통증증후군 1형’ 진단을 받고 2017. 11. 13. ‘양측 발목 복합부위통증증후군(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)에 관하여 추가상병 신청을 하였다.라. 피고는 2018. 2. 8. ’원고의 경우 복합부위통증증후군으로 인정되기 위한 4개의 범주 중 증상은 총 4개 범주에 해당되나, 징후는 총 1개 범주에 해당되어 복합부위통증증후군 이 사건 상병으로 인정할 만한 소견이 없다‘는 자문의사회의 심의결과에 따라, 원고에게 이 사건 상병에 관하여 추가상병을 불승인하는 처분(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다.마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2018. 6. 14. 심사청구 기각 결정을 받았고, 원고는 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 2018. 11. 29. 재심사청구 기각 결정을 받았다.바. 피고의 복합부위통증증후군 업무처리지침(이하 ‘이 사건 지침’이라 한다)1) 피고는 복합부위통증증후군 진단을 위하여 이 사건 지침을 제정하여 이를 시행하고 있는데 이 사건 지침은 복합부위통증증후군 진단을 위해서 다음의 진단기준(이하‘이 사건 진단기준’이라 한다)을 충족하여야 한다고 정하고 있다.○ 전반적 정의복합부위통증증후군은 어떤 외상이나 병소에서 일반적으로 예견되는 시간적인 경과나 통증의 정도와는 부합하지 않는 국소적인 지속적 자발통이나 유발통이 있는 특징을 보이는 일련의 통증의 상황들을 말한다. 이러한 통증은 특정한 신경의 영역이나 피부분절을 따르지 않고 국소적으로 나타나며 감각이상, 혈관운동 이상, 운동이상, 발한기능이상, 이영양성 변화 등이 나타나면 병기가 진행됨에 따라 다양한 경과를 보인다.○ 임상적인 진단을 위해서는 반드시 아래의 진단기준을 충족시켜야 한다.1. 유발되는 이벤트와 부합하지 않는 지속적인 통증이 있어야 한다.2. 아래의 4개의 범주들 중 최소한 3개 이상의 범주에서 각각 1개 이상의 증상1)이 있어야 한다.1) 감각 이상 : 감각과민, 이질통2) 혈관운동 이상 : 체온 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형3) 발한 이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형4) 운동 이상/이영양성변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화3. 평가 당시에 아래의 4개의 범주들 중에 최소한 2개 이상의 범주에서 각각 1개 이상의 징후2)가 있어야 한다.1) 감각 이상 : 바늘로 자극하는 등의 자극에 대해 통각과민, 가벼운 접촉 자극, 냉온 자극, 심부 체성 압박, 관절 운동 등에 의한 이질통의 증거가 있어야 한다.2) 혈관운동 이상 : 양측 체온의 1도 이상의 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형에 대한 증거가 있어야 한다.3) 발한 이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형의 증거가 있어야 한다.4) 운동기능 이상/이영양성 변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화에 대한 증거가 있어야 한다.4. 다른 진단이 이러한 증상들이나 질환들을 더 잘 설명해주는 경우에는 진단에서 배제한다.2) 이 사건 지침은 보다 객관적인 감별 진단을 위하여 아래와 같이 필수 검사항목을 지정하고 있다.징후진단방법필수 검사항목감각이상자발통□VAS3) □NRS4)NRS 복합부위통증증후군 제2형의 경우에는 EMG / NCS통각과민, 이질통 (기계적, 열성, 심부체성)□QST5)□EMG / NCS6)혈관운동 이상혈관 확장 또는 수축□삼상 골스캔삼상 골스캔, 사진촬영 (포토)피부 온도의 비대칭□체온열 검사피부색의 변화□사진촬영7)발한 이상 / 부종부종□단순 방사선□초음파 □MRI3개 중 1개 항목(판독지에 부종여부 명시)□사진촬영사진촬영(포토)다한증 또는 저한증□QSART8)의무기록지운동 이상 / 이영양성 변화운동부전□도수근력평가(MMT)□관절가동범위검사(ROM)□골밀도검사(BMD)□CT골밀도검사(BMD)CT촬영운동가동역 감소모발 또는 손발톱 변화피부위축□사진촬영사진촬영(포토)[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고의 주치의들은 각종 정밀검사를 시행한 결과 이 사건 상병을 진단하였는바, 이사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였음이 명백하다. 그럼에도 피고의 자문의들은 육안으로 한 번 본 후 충분한 판단근거 없이 원고에게 이 사건 상병이 발병하지 아니하였다고 판단하였다. 뿐만 아니라, 피고의 이 사건 처분과 심사결정 및 산업재해보상보험재심사위원회의 재심사결정의 판단 이유에 일관성이 결여되어 있다. 따라서 신빙성 없는 피고 자문의들의 소견을 근거로 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야한다.나. 의학적 소견들1) 원고 주치의들 소견가) ○○○○병원(1) 2017. 8. 28.자 및 2017. 9. 7.자 진단서○ 임상적 추정 : 관절통, 발목 및 발 복합부위통증증후군 의증(2) 2017. 11. 8.자 진단서○ 임상적 추정 : 복합부위통증증후군 1형, 상세불명 부분○ 상환 수차례 발목 수상 후 발생한 통증으로 2015년, 2017년 양측 발목 수술하였으나 호전되지 않는 환자로 문진 및 이학적 검사상 감각이상(자발통, 기계적 통각과민), 혈관이상(피부온도의 비대칭, 피부색의 변화), 부종, 발한이상, 운동 및 이영양성변화 소견을 보이고 체열검사, 3상 골스캔, 정량적 발한축삭반사, 정량적 감각 기능 검사 상 상기 진단에 부합하는 소견으로 향후 지속적인 약물치료 필요하고 신경치료 고려중임○ 수술/시술 : 2017. 9. 7. 요부교감신경차단(3) 2017. 11. 8.자 추가상병소견서○ 추가상병 : 복합부위통증증후군 1형, 상세불명 부분○ 추가상병 사유- 문진 및 이학적 검사상 감각이상(자발통, 기계적 통각과민), 혈관이상(피부온도의 비대칭, 피부색의 변화), 부종, 발한이상, 운동 및 이영양성 변화 소견- 체열검사, 3상 골스캔, 정량적 발한축삭반사, 정량적 감각 기능 검사에서 양성소견○ 추가상병 발병원인 : 외상 및 이로 인한 수술○ 복합부위 통증 증후군 진단기준- 증상 4범주 해당, 징후 4범주 해당○ 검사결과- NRS, EMG/NCS(신경근전도검사)？ 9-10/ 침 근전도상 denervation(신경차단) 및 neuropathic(신경병증)potential 명확하지 않아 clinical correlation 요함- QST？ 양측 발 온도 및 건 등 감각기능은 정상이나 통각에 이상반응 관찰됨- 삼상골스캔？ 양측 발에 전형적인 복합부위통증증후군일 가능성은 낮음(본원)？ 복합부위통증증후군 1형에 부합(타원)- 체열 촬영(타원)？ 양발 부위 1도 이상 차이- 단순 방사선(타원)？ 강관절뼈 양쪽 골연화증 의심- QSART？ 좌측 발에 시행한 교감신경계 신경절후 기능장애(sympathetic postganglionic sudomotor dysfunction) 또는 땀샘 비정상(sweat glandabnormality)이 관찰됨- 골밀도검사(BMD), CT촬영(타원)？ BMD검사상 양측 발에서 골연화증 소견 관찰됨？ 양측 체중부하 CT상 발목 전방에 내측구 협소 소견, 약간의 외반 경사 외측골 출돌 소견이 양측에 확인됨나) ○○대학교병원 2017. 10. 31.자 진단서○ 임상적 추정 : 복합부위통증증후군 1형, 신경병성 통증○ 2015. 11.부터 2017. 3.까지 양측 발목부위에 수차례 수술적 치료 후 통증 호전되지 않아 본과 내원한 환자로, 신체검진 상 자발통, 이질통, 발한이상, 관절강직, 피부이양증 소견보이며, 양측 발 부위 체열 검사 상 1도 이상의 온도 차이 보이고, 3상골스캔에서 복합부위통증증후군 1형에 부합하는 소견임다) ○○대학교병원 2017. 11. 30.자 진단서○ 최종진단 : 발목 및 발 복합부위통증증후군 1형○ 임상적 환자 이학적 검진, 외부 및 본원 검사 기록 등을 토대로 복합부위통증증후군 1형으로 최종진단 함2) 피고 자문의사회의 심의소견(2018. 2. 7.)○ 4범주 모두에서 증상 있으나, 4범주 중 총 1범주(감각이상 : 통각과민/이질통)에서 징후가 있어 복합부위통증증후군 인정 요건에 해당하지 아니하므로 불인정함이타당함3) 산업재해보상삼사위원회 및 산업재해보상재심사위원회의 심의결과○ 복합부위통증증후군의 ISAP 진단 기준상 증상 4범주 중 3개 범주(감각이상, 부종 또는 발한 이상, 운동 또는 이영양성 변화)에 해당되나 징후 4범주 중 1개 범주(운동 또는 이영양성 변화)에만 해당되어 이 사건 진단기준에 미달됨4) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 신체감정보완촉탁결과○ 원고는 2015. 11.부터 2017. 3.까지 양측 발목에 수차례 수술을 받았으나 통증 조절되지 않아 다양한 기전의 약물치료, 발목 주사, 요부 교감신경파괴술을 포함한 중재적 신경치료 등다양한 치료를 받았음. 하지만 다양한 치료에도 불구하고 통증과 기능저하 지속되는 상태임○ 자각적 증상① 감각이상 : 양측 하지의 통증을 주로 호소. 통증은 양측 발목에 VAS 10/10의 송곳으로 찌르고 쑤시며 끊어질 듯한 지속적인 통증으로 통증이 심하면 무릎까지 통증이 있으며, 감각이상과 통각과민, 물만 닿아도 통증이 심하게 유발되는 이질통이 동반된다고 함② 혈관운동변화 : 양측 발가락, 발바닥 부위의 피부색 변화③ 부종 또는 발한이상 : 발에서 땀분비가 증가, 양측 발등의 부종④ 운동 또는 이영양성 변화 : 발목의 움직임에 따라 통증이 심하게 유발되고 발목 관절 운동 범위의 감소. 양측 발톱의 변화, 장단지 근육의 근위측, 양 하지 경련 호소○ 타각적 증세- 이학적 검사에서 양측 발목의 발등 부위의 부종 소견 보임. 피부색 변화, 땀분비 증가, 발톱의 변화, 털 변화, 근위축 소견, 피부의 이영양성 변화 보이지 아니함- 양측 발목과 발가락 관절의 능동적 운동범위 감소(좌우측 발목의 족배굴곡은 90도, 족배굴곡은 80도, 양측 엄지 족지관절의 경우 족배굴곡과 족저굴곡이 10-20도)와 움직일 때 통증유발 호소하였으나 진정 하에서 시행한 수동적 운동범위는 정상이었고, 통증 자극에 대한양측 발목과 발가락 움직임에 특별한 이상 소견은 보이지 아니함- 혈액검사/소변검사에서 경미한 혈당의 증가, 요산 수치의 증가 외 특별한 이상 소견은 보이지 아니함- 체열검사에서 양측 발목과 발등 부위가 근위부나 발바닥 부위보다 온도가 높은 경향은 보이나 원고가 호소하는 증상 부위의 특별한 체열 영상의 변화 소견은 보이지 아니함- 삼상골스캔검사에서 좌측 팔꿈치, 양측 무릎, 발목, 첫째 중족지 관철, 요추 5번/천추 1번에 흡수의 증가 보여 다발성의 퇴행성 관절염 소견 보이나 복합부위통증증후군에 전형적인 소견은 보이지 아니함- 근전도/신경전도 검사, 땀분비검사(QSART), 자율신경검사(피부교감신경검사)에서 특별한 신경학적 이상 소견 보이지 아니함- 양측 하지에 대한 CT검사에서 양측 무릎 관절의 경도의 골관절염, 부종으로 생각되는 양측 발목 전외측의 연성 조직의 침윤 소견 외 특별한 이상 소견은 보이지 아니함○ 원고는 신체감정 당시 주관적 증상에서 감각이상(자발통, 감각과민, 이질통), 혈관운동이상(피부색 변화), 발한이상/부종(발한이상, 부종), 운동 또는 이영양성 변화(발목과 발가락 관절의운동범위 저하, 양측 발톱의 변화, 근위축, 경련)의 4범주에서 하나 이상의 증상을 호소하였고, 객관적 징후에서는 발한이상/부종의 1범주에서 하나 이상의 징후가 확인되어 복합부위통증증후군의 진단기준을 만족하지 못함○ 부종의 경우도 통증 부위의 일부에 국한되어 객관적 징후로 받아들이기 힘듬○ 근전도/신경전도검사, 피부 교감신경 검사, 땀분비 검사 등의 신경생리학적 검사에서 특별한 이상 소견 보이지 않는 상태로 명확한 신경 손상의 증거 보이지 아니함○ 원고의 경우 부상과 수술적 치료와 연관된 통증이 만성화된 것으로 판단됨. 이학적 검사에서 양측 발목의 발등 부위의 부종 소견, 양측 하지에 대한 CT검사에서 부종으로 생각되는 양측 발목 전외측의 연성 조직의 침윤소견, 삼상골스캔 검사에서는 발목, 첫째 중족지 관절의퇴행성 관절염 소견, 체열검사에서 양측 발목과 발등 부위의 온도가 타 부위보다 높은 경향을보이는 듯한 소견은 발목과 발등 부위의 국소적 염증이 있을 가능성을 시사함○ 원고의 신체에 존재하는 부상은 수술 전 반복적인 발목의 염좌 및 긴장과 수술 후 지속되는 국소적 염증임○ 지속적으로 호소하는 만성적인 통증과 기능저화에 대해서는 신체감정일 기준으로 3년 정도의 한시적인 지속적 치료가 필요할 것으로 보임. 3년 이후에도 지속적인 통증과 기능 저하를 호소한다면 재평가를 통해 지속적인 치료 여부를 평가하면 될 것으로 보임[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제2, 4, 5, 6 7 8, 9, 10호증(가지번호 있는 경우 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 신체감정보완촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 감정은 법원이 어떤 사항을 판단하면서 특별한 지식과 경험칙을 필요로 하는 경우에 그 판단의 보조수단으로서 그러한 지식과 경험을 이용하는 것으로, 감정인의 감정 결과는 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등 현저한 잘못이 없는 한이를 존중하여야 한다(대법원 2020. 4. 9. 선고 2016다32582 판결 등 참조).2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실, 앞서 본 증거들에 변론 전체의 취지를종합하여 알 수 있는 다음 사정들에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로 원고에게 나타난 증상 및 징후들이 복합부위통증증후군 1형의 진단기준을 충족하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 사고 또는 그로 인해 발생한 기존 상병으로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다고 인정하기 어려우므로 원고의 주장은 이유 없다.가)이 사 건 진단기준은 환자가 자각하는 주관적인 상태인 ‘증상’과 본인 혹은 의학전문가가 객관적으로 보거나 진찰하였을 때 보이는 상태인 ‘징후’를 모두 판단기준에포함하여, ‘① 감각 이상, ② 혈관운동 이상, ③ 발한 이상/부종, ④ 운동 이상/이영양성변화’ 총 4개의 범주 중 3개의 범주에서 1개 이상의 ‘증상’이 있는 경우, 2개의 범주에서 1개 이상의 ‘징후’가 있는 경우 복합부위통증증후군이 있다고 판단하도록 한 것으로, 그 기준이나 방법에 불합리한 점이 있다고 보이지 않으므로 특별한 사정이 없는한 이를 존중함이 타당하다.나) 이 법원의 감정의는 이 사건 지침이 제시하는 검사 중 대부분을 직접 실시한후 이 사건 진단기준에 따라 ‘원고의 경우 이 사건 진단기준에서 정한 4개 범주에서모두 1개 이상의 자각적 증상이 있으나, 객관적 징후의 경우 4개 범주 중 1개(발한이상/부종) 범주에서만 징후가 확인되었고, 부종의 경우도 통증 부위의 일부에 국한되어복합부위통증증후군에 해당하는 객관적 징후로 단정하기 힘들어 이 사건 진단기준을만족하지 못하였다’는 의학적 소견을 제시하였는바, 위와 같은 감정 내용이 합리적이어서 이를 신뢰할 수 있다고 보인다.① 감정의는 4개 범주 중 ‘감각 이상’과 관련하여, 원고가 양측 발목에 ‘VAS10/10의 통증’을 호소하고 있으나, 근전도/신경전도 검사, 자율신경 검사(피부교감신경검사) 등에서 특별한 신경학적 이상 소견을 보이지 아니하였다는 등의 이유로 ‘감각 이상’에 관한 객관적 징후가 없다고 판단하였다.② 감정의는 ‘혈관운동 이상’과 관련하여 이학적 검사에서 피부색 변화 등이 관찰되지 아니하고, 삼상골스캔 검사에서 복합부위통증증후군의 전형적인 소견은 보이지아니하며, 체열검사에서 양측 발목과 발등 부위가 근위부나 발바닥 부위보다 온도가높은 경향은 보이나 원고가 호소하는 증상 부위의 특별한 체열 영상의 변화 소견은 보이지 아니하여 복합부위통증증후군의 징후로 보기 어렵다고 판단하였다.③ 감정의는 ‘부종 또는 발한 이상’과 관련하여 이학적 검사에서 땀분비 증가가 관찰되지 아니하고,땀분 비 검사(QSART)상 특별한 신경학적 이상은 보이지 아니하며,이학적 검사에서 양측 발목의 발등 부위의 부종 소견, CT 검사에서 부종으로 생각되는양측 발목 전외측의 연성 조직의 침윤 소견이 보여 원고의 경우 4개 범주 중 ‘부종’ 징후를 보이고는 있으나, 부종이 통증 부위의 일부에 국한되어 복합부위통증증후군의 객관적 징후로 받아들이기 힘들다고 판단하였다.④ 감정의는 ‘운동 또는 이영양성 변화’와 관련하여 이학적 검사에서 밭톱의 변화, 근위축 소견, 피부의 이영양성 변화가 보이지 아니하고, CT 검사에서 양측 무릎 관절의 경도의 골관절염, 부종으로 생각되는 양측 발목 전외측의 연성 조직의 침윤 소견외 특별한 이상 소견은 보이지 아니한다고 보았다. 또한 감정의는 능동적 운동에 의한방법에 따를 때 양측 발목과 발가락 관절의 운동범위 감소가 관찰되었으나, 진정 하에서 시행한 수동적 운동에 의한 방법에 따를 때 운동범위는 정상이었고, 통증 자극에 대한 양측 발목과 발가락 움직임에 특별한 이상 소견은 보이지 아니하였고, 이를 종합하여 볼 때, 원고에게 운동 이상 또는 이영양성 변화 징후가 관찰되지 아니한다고 판단하였다.강직·구축·신경 손상 등 운동 기능 장해의 원인이 명확한 경우에 해당하지 않는경우 심인적 요인을 배제한 객관적 운동 범위를 측정하기 위하여 수동적 운동에 의한측정방법에 따르는 것이 합리적으로 보이는 바, 위와 같은 운동범위 측정 방법은 합리적으로 보이고 그 결과를 신뢰할 수 있다고 판단된다.⑤ 나아가 감정의는 원고의 경우 부상과 수술적 치료와 연관된 통증이 만성화된것으로 보이며, 발목의 발등 부위의 부종 소견, 발목, 첫째 중족지 관절의 퇴행성 관절염 소견, 양측 발목과 발등 부위의 온도가 타 부위보다 높은 경향을 보이는 듯한 소견은 발목과 발등 부위의 국소적 염증이 있을 가능성을 시사한다고 하여, 원고에게 보이는 증상이나 징후들의 원인에 대한 소견도 제시하고 있다.다) ○○대학교병원 전문의는 이학적 검진, 외부 및 본원 검사 기록 등을 토대로복합부위통증증후군 1형으로 진단하였다고 하나, 어떠한 검사를 통하여 어떠한 근거로위와 같은 진단을 하였는지와 같은 구체적인 판단근거는 제시되어 있지 아니하다.라) ○○대학교병원의 전문의 역시 신체검진 상 자발통, 이질통, 발한이상, 관절강직, 피부이양증 소견보이며, 양측 발 부위 체열 검사 상 1도 이상의 온도 차이 보이고삼상골스캔에서 복합부위통증증후군 1형에 부합하는 소견이라고 보았으나 구체적인 판단근거를 제시하고 있지는 아니하다.특히 체열검사 상 온도차이가 복합부위통증증후군의 징후로 보기 어렵고 국소부위의 염증 때문인 것으로 보인다는 이 법원 감정의의 소견에 비추어 볼 때, 양측 발부위에 온도 차이가 있다는 점만으로 복합부위통증증후군에 해당한다고 단정하기는 어렵다고 보이고, 원고에 대한 삼상골스캔 결과에 관하여도 이 법원 감정의 뿐 아니라,○○○○병원의 전문의 역시 복합부위통증증후군의 전형적인 징후로 보기는 어렵다고 판단하였다.마) ○○○○병원의 전문의는 근전도/신경전도 검사 상 신경학적 이상 소견이 명확하지 아니하고, 삼상골스캔 검사 결과 양측 발에 전형적인 복합부위통증증후군일 가능성은 낮다고 판단하면서도, QSART 검사 및 다른 병원에서 시행한 체열검사, 골밀도검사, CT 검사, 방사선 검사 결과 등을 종합하여 원고가 복합부위통증증후군에 부합한다고 최종 판단하였는바, 그와 같은 판단이 이 법원의 감정의의 의학적 소견보다 신뢰도가 높다고 보기는 어렵다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1