추가상병불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 12. 5. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 재해의 발생 1) 주식회사 ○○ 소속 근로자인 원고는 2010. 1. 25. 파이프에 발목이 걸려 넘어지면서 들고 있던 판석과 지붕 판석에 부딪혀 추락하는 사고(이하 ‘이 사건 재해’라 한 다)를 당하였다. 2) 원고는 이 사건 재해로 우측 제5늑골 골절, 우측 제4원위부 골절, 요부 염좌의 상해를 입고, 피고의 요양승인처분에 따라 2010. 2. 1.부터 같은 해 7. 31.까지 ○○○○병원 등에서 치료를 받았다. 나. 요추2번 압박골절 관련 사건진행 경과 1) 원고는 2012. 2. 6. 피고에게 이 사건 재해로 발병한 ‘요추2번 압박골절 및 척추후만변형’을 추가 발견하였다면서 추가상병 및 재요양 승인 신청을 하였으나 피고는 2012. 4. 4. 이를 불승인하는 처분을 하였다. 2) 이에 원고는 피고를 상대로 추가상병 및 재요양 불승인 처분의 취소를 구하는 소(이 법원 2012구합523호)를 제기하였다. 이 법원은 2013. 5. 21. 위 처분 중 요추2번압박골절에 관한 부분을 취소하는 원고 일부 승소 판결을 선고하였다. 위 판결은 2013. 6. 12. 확정되었다. 피고는 그에 따라 2013. 6. 28. 요추2번 압박골절을 추가상병(이하 ‘최초 추가상병’이라 한다)으로 승인하였다. 3) 원고는 피고에게 최초 추가상병과 관련하여 2013. 7. 10. ‘2010. 8. 1.부터 2012. 2. 6.까지’ 휴업급여의 지급을, 2013. 8. 7. ‘2011. 8. 8.부터 2014. 3. 9.까지’ 요양비의지급을 각 청구하였다. 피고는 2013. 9. 10. 요양기간을 기존 요양기간 종료일 다음날인 2010. 8. 1.부터 2011. 1. 31.까지 6개월간만 추가 인정하고, 휴업급여도 2010. 8. 1.부터 원고가 다시 근로를 시작하기 전날인 2010. 10. 20.까지만 지급하기로 하는 취지의 심사결정을 하였다. 4) 이에 대해 원고는 피고를 상대로 추가상병변경승인처분 및 휴업급여일부부지급처분의 취소를 구하는 소(이 법원 2013구합513호)를 제기하였다. 이 법원은 2015. 1. 20.‘최초 추가상병에 대한 치유는 2011. 1. 31.로 종결되었다고 봄이 상당하고 2010. 10. 21. 이후 원고가 최초 추가상병으로 인하여 취업할 수 없는 상태에 있었다고 보기 어렵다’는 점을 이유로 원고 청구를 기각하는 판결을 선고하였다. 원고가 불복하여 서울고등법원(춘천) 2015누78호로 항소하였다. 위 법원은 2015. 9. 16. ‘2011. 1. 31. 이후에도 최초 추가상병의 증상이 고정되지 않고 지속적으로 악화되었고, 2010. 10. 21. 이후로도 원고가 최초 추가상병관련 치료를 받 느라고 근로를 제공하지 못한 기간이 있다’는 점 등을 들어 1심 판결을 취소하고 피고의 위 2013. 9. 10.자 처분을 취소하는판결을 선고하였다. 위 판결은 2015. 10. 9. 그대로 확정되었다. 5) 이에 원고는 피고에게 최초 추가상병과 관련하여 ‘2010. 10. 21.부터 2015. 2. 28.까지’ 휴업급여를 청구하였다. 피고는 2015. 11. 13. 요양기간을 2010. 10. 21.부터 2013. 2. 28.까지(862일)로 인정하고, 휴업급여는 같은 기간 중 원고가 실제 근무한165일을 제외한 697일에 관하여 지급하기로 하는 심사결정을 하였다. 6) 이에 대해 원고는 피고를 상대로 추가상병변경승인처분등 취소를 구하는 소(이법원 2016구합26호)를 제기하였다. 이 법원은 2016. 8. 11. ‘원고의 최초 추가상병은 2013. 2. 28. 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태에 이르렀으므로, 이 시점에 최초 추가상병이 치유되어 더 이상 요양의 필요성을 인정할 수 없다’는점을 들어 원고 청구를 기각하는 판결을 선고하였다. 원고가 불복하여 서울고등법원(춘천) 2016누785호로 항소하였는데, 위 법원은 2017. 5. 22. 원고의 항소를 기각하는 판결을 선고하였다. 원고가 불복하여 대법원 2017두47182호로 상고하였는데, 대법원은 2017. 8. 18. 심리불속행 기각하는 판결을 선고하여 위 판결은 그대로 확정되었다. 다. 제4-5요추-천추간 추간판 탈출증 및 척추강협착관련 사건진행 경과 1) 원고는 2015. 11. 23. ‘제4-5요추-천추간 추간판 탈출증 및 척추강협착’(이하 ‘기존 추가상병’이라 한다)을 추가로 진단받고 피고에게 재요양 및 추가상병승인신청을 하였다. 피고는 2015. 12. 29. 원고에 대한 MRI 영상 등을 비교·검토한 결과 통상적인 자연경과를 벗어나지 않는 것으로 보인다는 점을 들어 이 사건 재해 및 최초 추가상병과기존 추가상병 사이의 인과관계를 인정하기 어렵다는 취지로 원고의 재요양 및 추가상병승인신청을 불승인하는 처분을 하였다. 2) 이에 대해 원고는 피고를 상대로 추가상병불승인처분취소를 구하는 소(이 법원 2016구합50595호)를 제기하였는데, 이 법원은 2019. 4. 25. 기존 추가상병과 이 사건재해 또는 최초 추가상병 사이에 상당인과관계를 인정하기에 부족하다는 점을 이유로원고 청구를 기각하는 판결을 선고하였다. 원고가 불복하여 서울고등법원(춘천) 2019누496호로 항소하였는데, 위 법원은 2021. 7. 14. 원고의 항소를 기각하는 판결을 선고하였다(이하 ‘관련사건’이라 한다). 라. 제4-5요추-제1천추간 추간판 탈출증 관련 사건진행 경과 1) 원고는 2018. 10. 29. ‘제4-5요추-제1천추간 추간판 탈출증’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다)을 추가로 진단받았음을 이유로 피고에게 재요양 및 추가상병승인신청을하였다. 피고는 2018. 12. 5. 원고에 대한 의무기록지 및 영상자료 등을 토대로 심의한결과 이 사건 추가상병은 과거의 자연경과적인 퇴행성 변화를 벗어날 정도는 아니므로이를 추가상병으로 인정하기 어렵고, 제12흉추-요추4번 간 고정된 기기의 제거로 증상개선을 기대하기 어려울 것으로 판단된다는 이유로 원고의 재요양 및 추가상병승인신청을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 2) 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2019. 3. 19. 위심사청구가 기각되었다. 원고는 위 심사 결과에 불복하여 고용노동부 산하 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2019. 10. 16. 위 재심사청구도 기각되었 다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 당원에 현저한 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관계법령 별지 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 1) 원고는 최초 추가상병으로 인하여 2012. 2. 14. 제12흉추-제1요추-제2요추-제3요추-제4요추 간 기기고정술(이하 ‘기기고정술’이라 한다)을 시행하였다. 위 기기고정술이원인이 되어 이 사건 추가상병이 발병하였고 이는 자연경과적 변화 이상으로 빠르게악화된 것에 해당하여 산업재해보상보험법에 따른 추가상병으로 인정되어야 한다. 2) 최초 추가상병에 따른 기기고정술 시행으로 이 사건 추가상병이 발병한 것이므로최초 추가상병과 이 사건 추가상병 발병 간에는 상당인과관계가 인정된다. 또한, 의학적으로 이 사건 추가상병을 치유하기 위해서는 기기제거술이 필요하다. 따라서 기기제거술은 재요양의 대상으로 인정되어야 한다. 나. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법 제49조가 정한 추가상병이란 업무상의 재해로 이미 발생한부상이나 질병이 추가로 발견되거나, 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정되는 것으로서,업무 상재해 또는 기승인상병과 추가상병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계에관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2000. 1. 28. 선고 99두10438판결, 대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조). 2) 인정사실갑 제2, 3, 4, 5호증, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재에 의하면 다음 각 사실이 인정된다. 가) ○○○○병원의 산업재해보상보험 소견 ■ 상병명 신경뿌리병증 요추3번, 좌측, 요추2번 압박골절 ■ 종합소견 상기병명에 수반되는 제 증세로 동통 및 저린감으로 일상생활이 불가하여 2015. 8. 27., 2017. 8. 23. 본원 MRI 소견상 요추 제4-5번, 요추5-천추 1번 추간판 탈출증 소견 보이며 이는 2010. 2. 제2번 요추 압박골절로 인하여 타병원에서 척추 고정술 시행함에 파생된 것으로 사료되어 추가상병 신청하며 추가상병 승인 후 금속 고정물제거술 및 제4-5요추 및 제5요추-제1천추부 후방 감압술, 기기 고정술, 골 유합술시행예정임. 수술부 창상관리 및 지속적인 경과 관찰 요함. 위 요양기간 연장된 후 재평가 요합니다. 나) ○○○○○○ 병원 소견 ■ 상병명 척추협착-허리 부위L45 M4806 ■ 종합소견 상기환자는 요통 및 하지방사통으로 내원하여 정밀검사상 상병명 인지된 환자로 본원에서 2019. 3. 22. 척추후궁절제술 및 고정핀 제거술(T12/L4) 시행한 환자로 과거 타원에서 시행한 T12/L1/L3/L4번에 시행한 척추기기고정술로 인하여 인접부위증후군으로 인하여 요추 부위에 협착 발생하여 상병명 발생된 것으로 사료되며, 운동제한 및 통증 호전을 위하여 상기 수술 시행하였으며 추후 증상호전에 따라 감압술 및 유합술이 추가적으로 요할 수 있음. 다) 피고 강릉지사 자문의사회 심의소견 ■ 자문의사 1 소견 -자료검토 결과, 과거와 자연경과적인 퇴행성 변화를 벗어날 정도는 아님. 따라서 추가상병으로 인정하기 어려움. -제12흉 추-요추4번 간 고정된 기기의 제거로 증상 개선을 기대하기 어려울 것으로 판단되므로 재요양 적절치 않음. ■ 자문의사 2 소견 -자료검 토상 금속 고정물 제거술 필요하지 않은 상태로 판단되며(불필요한 수술)증상 호전 기대키 어려움. -요추4-5번의 척추전방전위증은 퇴행성 변화의 일련의 과정으로 판단되며 요추5-천추1번은 골곡 등의 퇴행성 변화 과정, 상기 상병은 불승인함이 타당함. ■ 자문의사 3 소견 -금속 내고정물 제거수술은 수술 후 동통 및 저림감 증상 호전 가능성이 확실치않아 수술이 필요치 않다고 사료됨. -요추 4-5번은 요추4번의 전방전위증으로 인한 협착증에 가까우며, 요추5번-천추1번은 자연경과에 따른 퇴행성 변화로 사료됨. ■ 자문의사 4 소견 -금속제거술에 의해 증상의 호전을 기대키 어려워 수술적 가료 필요치 않음. -요추 4, 5번 병변은 퇴행성 병변으로 판단되며, 제4요추 전방전위에 의해 악화된것으로 보이며, 제5요추 제1천추 간은 골극 형성으로 인한 퇴행성 병변으로 보임. ■ 자문의사 5 소견 -금속고 정물제거술 타당성 여부 : 수술 후 증상 호전 기대 어려워 수술적 치료 타당치 않음. - 요추4/5·5/천추 1번 추간판탈출증 : 요추 4/5번 병변은 자연경과에 따른 퇴행성 소견으로 보임. 요추5번-천추1번은퇴행성 디스크의 골극 소견 보임. 라) 산업재해보상보험심사위원회 심의결과 청구인은 요추부 MRI 소견상 제4-5요추부 및 제5요추-제1천추 간 추간판 변성이나추체 골극 형성 등 연령 증가에 따른 자연경과적 변화를 동반한 퇴행성 병변이 진행된 소견 외에 기승인상병으로 인해 자연경과 이상으로 증상이 뚜렷하게 악화되었다고 볼 만한 소견은 확인되지 않으며, 상병상태상 추가적인 수술적 가료가 필요하거나 이를 통해 증상의 뚜렷한 호전을 기대할 수 있는 상태에 해당하지 않는 것으로 판단되므로 업무상 재해 및 승인상병과 추가신청상병 간의 상당인과관계를 인정하기 어려우며, 재요양 인정기준에도 부합하지 않는다는 것이다. 마) 고용노동부 산업재해보상보험재심사위원회 심의결과 제출된 의학영상자료 등에서 추가신청상병이 확인되지 않을 뿐만 아니라, 청구인의 추가신청상병 진단 및 추가상병 신청시 이미 승인상병으로 치유가 된 상태이므로업무상 재해로 요양 중인 근로자라는 요건에 해당하지도 않는다. 다음으로 청구인의‘신경뿌리병증 요추 제3번 좌측, 요추2번 압박골절’은 상병상태상 악화되어 추가적인수술이 필요하거나 금속제거술을 통해 동통 및 저림감 등 증상의 호전을 기대하기도 어려워 재요양 인정기준에 부합하지 않는다고 판단한 원처분기준의 처분을 달리볼 만한 특이소견도 확인되지 않는다. 따라서 원처분기관이 청구인에게 행한 재요양및 추가상병 불승인처분은 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다. 3) 구체적 판단 가) 이 사건 추가상병의 발생 여부 (1) 판단 앞서 든 증거, 을 제5, 6호증(가지번호 각 포함)의 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 감정의 ○○○에 대한 사실조회회신결과에의하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 위 가), 나)의 인정사실 및 원고가제출한 증거들만으로는 원고에게 이 사건 추가상병이 발병하였음을 인정하기 부족하고, 가사 이를 인정하더라도 위 추가상병이 자연경과적 변화 이상으로 빠르게 악화된것에 해당한다고 볼 수 없어 이 사건 재해 내지 최초 상병과 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다. ① 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 이 법원의 감정의 000에 대한 사실조회회신결과에 의하면 원고에 대한 2017. 8. 23.자 요추 MRI상 제4-5 협착증이 관찰되나 이 사건 추가상병은 확인되지 않는다는 사실이 인정된다.특히, 감정의 000은 2021. 2. 22.자 사실조회회신에서는 원고의 2017. 8. 23.자 요추MRI상 제4-5협착증이 관찰되고 이는 황색인대의 비후와 동반된 전형적인 척추관 협착증 소견으로 사료된다고 하면서 ‘이는 추간판 탈출증과 감별하여야 하나, 두 병의 발생기전이 유사하여 분명히 구별되지 않는 경우가 많음’이라는 전제 하에 ‘제4-5요추간 병변(협착증 또는 추간판 탈출증)’으로 질병을 특정하였다가 2021. 5. 8.자 사실조회회신에서는 ‘2017. 8. 23. 요추 MRI에 제4-5요추간 분명한 심한 척추협착증이 관찰된다’고하여 원고에게 발병한 질병은 이 사건 추가상병이 아닌 척추관 협착증임을 분명히 하였다. ② 피고 강릉지사 자문의사회 일부 심의소견 및 고용노동부 산업재해보상보험재심사위원회 심의결과 역시 원고에게 발병한 질병은 이 사건 추가상병이 아닌 척추관 협착증에 해당한다는 것이다. 즉, 위에서 살펴본 것처럼 피고 강릉지사 자문의사회000 위원은 ‘요추 4-5번은 요추4번의 전방전위증으로 인한 협착증에 가까우며, 요추5번-천추1번은 자연경과에 따른 퇴행성 변화로 사료됨’이라는 소견을 제시하여 원고에게 발병한 질병이 이 사건 추가상병이 아닌 척추관 협착증에 가깝다는 의견이고, 고용노동부 산업재해보상보험재심사위원회는 제출된 의학영상자료 등에 의하면 이 사건추가상병이 확인되지 않는다는 의견이다. ③ 기존 추가상병과 관련된 이 법원 2016구합50595호 사건에서 대한의사협회에 대한 2019. 4. 5.자 감정촉탁회신결과에 의하면 ‘요추부의 추간판의 퇴행성 변화가 뚜렷하고 임상적 상태의 의무기록도 척추관 협착증의 상태에 합당하여 추간판 탈출증의 진단은 불타당할 것’이라는 의견이고, 관련사건에서 ○○의사협회 의료감정원장에대한 2020. 7. 16.자 사실조회회신결과에 의하면 ‘요추부의 추간판의 퇴행성 변화가 뚜렷하고 탈출정도는 매우 경미하고 임상적 상태의 의무기록 등을 고려할 때 척추관 협착증으로 진단하는 것이 합당하다’는 의견이다. (2) 원고의 주장에 대한 판단 이에 대해 원고는 ○○○○○병원의 소견서를 근거로 이 사건 추가상병이 최초 추가상병으로 인한 기기고정술이 원인이 되어 발병하였다고 주장한다. 하지만, 갑 제5호증[소견서(2019. 3. 26. ○○○○○병원)]의 기재에 의하면 ‘과거 타원에서 시행한T12/L1/L3/L4번에 시행한 척추기기고정술로 인하여 인접 부위 증후군으로 인하여 요추 부위에 협착 발생하여 상병명 발생된 것으로 사료된다’는 소견이고 상병명은 ‘척추협착-허리 부위L45’라는 사실이 인정되는바, 이에 따르면 기기고정술은 이 사건 추가상병이 아닌 척추관 협착증과 연관이 있다고 보인다. 원고의 위 주장은 받아들이지 않는다. 나) 이 사건 추가상병과 이 사건 재해 및 최초 추가상병 사이의 인과관계 여부원고에게 이 사건 추가상병이 발병하였음을 인정하더라도 앞서 든 증거에 의하여 인정되는 다음의 사정들 즉, (i) 강릉지사 자문의사회 심의소견 및 산업재해보상보험심사위원회 심의결과에 의하면 이 사건 추가상병은 자연경과적인 퇴행성변화를 벗어날 정도는 아닌 것으로 판단된 점, (ii) 기존 추가상병과 관련된 이 법원 2016구합50595호 사건에서 ○○의사협회에 대한 2018. 4. 2.자 감정촉탁회신결과에 의하면 기존 추가상병은 척추의 노화 및 퇴행성 변화가 원인이고 이 사건 재해와는 인과관계가없다고 판단된 점, (iii) 관련사건에서 ○○의사협회 의료감정원장에 대한 2020. 7. 16.자 사실조회회신결과에서도 기존 추가상병이 자연경과 이상으로 진행하였다고 보기 어려우며 기존 추가상병과 최초 추가상병 사이에 인과관계가 있다고 보기 어렵다고 판단된 점 등을 고려하면 기존 추가상병에 포함된 이 사건 추가상병은 자연경과적 퇴행성변화를 벗어날 정도로 볼 수 없어 이 사건 재해 내지 최초 추가상병과 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다. 나아가 (iv) 산업재해보상보험법에 의한재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될수 있다는 의학적 소견이 있어야 하는바(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결등 참조), 앞 서 살펴본 것처럼 원고에게 이 사건 추가상병이 발병하였음을 인정하기 부족하고, 가사 이를 인정하더라도 최초 추가상병과 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없는 점, (v) 갑 제3호증, 을 제1호증의 각 기재에 의하면 강릉지사 자문의사회 및 고용노동부 산업재해보상보험재심사위원회는 기기제거술에 의하여 원고가 지닌 요추부위 통증이 완화되거나 증상이 개선될 것을 기대하기 어려울 것이라는 소견을 제시한 사실이 인정되는 점, (vi) 을 제2호증의 기재에 의하면 원고는 기기고정술을 시행한 2012. 2. 14. 이전인 2011. 4. 4.경부터 ○○영상의학과의원, ○○정형외과의원, ○○의료원, ○○○○병원, ○○○○병원 등에서 ‘상세불명 부위의 척추의 골절, 폐쇄성’, ‘신경뿌리병증, 요추부’, ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’,‘척추협착, 요추부’등의 증상으로 진료를 받은 사실이 인정되는바, 원고는 기기고정술시행 이전부터 이미 요추부에 협착증 등의 증상을 가지고 있었던 것으로 보이는 점 등을 종합하면 최초 추가상병에 따른 기기고정술 시행으로 이 사건 추가상병이 발병하였다거나 상당인과관계가 있음을 인정하기 어렵고 나아가 이 사건 추가상병을 치유하기위해서 기기제거술이 필요하다고 보기도 어렵다. 4) 소결론 따라서 원고의 주장은 받아들일 수 없고, 원고의 재요양 및 추가상병승인신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다. 4. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 판사1 판사 판사2판사 판사3