유족급여및장의비부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 11. 17. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 청구취지 기재 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)의 경위가. ○○○(생년월일생략생 남자)은 1989. 11. 18.부터 1993. 4. 1.까지 약 3년 4개월간 ○○○○ 주식회사에서 채탄계원으로 근무하였던 자인데, 2010. 11. 8. 진폐정밀진단에서진폐병형 1/0형, 음영크기 p/q, 심폐기능 F1(경도장해)의 결과가 나와 장해 7급을 인정받았다[갑 제3, 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 다른 서증에서도 가지번호를 특정하지 아니하는 한 같다), 을 제1, 2호증].나. ○○○은 2007년경 방광암 수술을 받았고, 늦어도 2007년부터 고혈압 관련 진료를받았으며, 2011년 이후 사망 무렵까지 뇌경색, 뇌경색 후유증, 편마비, 혈관성 치매 등에 관한 진료를 받았다(갑 제4호증, 을 제1, 4, 5호증).다. ○○○은 요양원에서 지내고 있었는데, 2017. 9. 2. 고열 증세를 보였고, 2017. 9. 5. 심한 기침 증세를 보였으며, 같은 날 위관영양(L-tube feeding) 후 구토 증세를 보인 뒤 스스로 비위관을 제거하고 호흡곤란, 산소포화도 저하 증세를 보임에 따라 근로복지공단 ○○병원에 입원하였다. ○○○은 입원 이후에도 위관영양 후 구토 증세를보였고 스스로 비위관을 제거하기도 하였는데, 2017. 9. 26. 상태가 악화되어 만 83세의 나이로 사망하였다(갑 제1, 4, 7호증, 을 제1, 5호증).라. 망 ○○○(이하 ’망인‘이라 한다)의 근로복지공단 ○○병원 주치의는 2017. 9. 26.직접사인이 ’진폐증, 폐렴‘으로 기재된 사망진단서를 작성하였고, 2017. 10. 23. ’망인은 평소 진폐증을 앓던 자이고, 2017. 9. 5. 폐렴이 합병되어 입원하였으며, 2017. 9. 26.사망하였다‘는 취지의 소견서를 작성하였다(갑 제1, 2호증).마. 망인의 배우자인 원고는 피고에게 유족급여 및 장의비 지급 청구를 하였으나, 피고는 2017. 11. 17. 원고에 대하여 ’진폐증은 사인과 의학적 연관성이 낮다‘는 이유로부지급 결정(이 사건 처분)하였다(갑 제3, 5, 6호증).바. 원고는 피고에게 이 사건 처분의 취소를 구하는 심사청구를 하였으나 2018. 4. 26. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2018. 9. 7.기각되었다(갑 제3, 7호증, 을 제1호증).[인정 근거]갑 제 1 내지 7호증, 을 제1, 2, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장 요지망인은 폐렴을 원인으로 하여 사망하였고, 폐렴은 진폐증을 원인으로 하여 발병되었는바, 망인의 진폐증과 사망 사이에는 상당인과관계가 있다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.3. 관련 법령별지 관련 법령 기재와 같다.4. 이 사건 처분의 적법 여부가. 인정 사실1)1) 피고 자문의의 소견(갑 제3, 7호증, 을 제1, 3호증) [자문의사 ①] 망인은 진폐증으로 장해 7급을 받았다. 진료기록 등으로 보아 직접사인은 폐렴의 악화에 의한 것으로 판단된다.사망 당시까지 진폐증의 악화 소견은 없었다.지병인 뇌졸중으로 전신쇠약이 심하여 장기간 침상생활 등으로 폐렴이 발생한 것으로 판단된다. 진폐증과 사망은 연관성이 낮은 것으로 사료된다. [자문의사 ②] 망인은 폐렴으로 사망하였다. 진료기록상 기존의 폐상태 및 전신상태(뇌경색 후유증으로 거동 못함) 등을 고려했을 때, 진폐와 관련된 사유로 판단하기 어렵다. [자문의사 ③] 망인은 3년 4개월간 탄광에서 근무한 과거력이 있고 2010. 11. 정밀진단 결과진폐병형 1/0형, 심폐기능 F1로 장해 7급 판정을 받았다. 망인은 요양원에 있던 중 2017. 9. 5. 심한 기침과 고열을 동반한 호흡곤란과 산소포화도 저하로 근로복지공단 ○○병원에 입원하였다. 망인은 7년 전 뇌경색이 있었고, 내원 당시 정신상태는 혼돈상태였으며, 눈을 마주치기는 하지만 말을 할 수 없는 상태였다. 흉부 영상에서 침윤성 병변이 발생하였고, 청진에서 나음이 들려 폐렴이 있었음은 확실하다고 보인다. 망인은 중환자실 치료 중 저산소증이 심해지고 혈압이 떨어져 사망하였다. 망인의 폐기능이 F1 정도로 유지되고 있었던 점, 뇌경색으로 전신 상태가 나쁘고 고령이었던 점을 감안하면, 망인의 사망은 전신 상태 악화로 인한 폐렴에 의한 것으로 보인다. 결론적으로 망인의 사망은 진폐와 직접적인 관련이 적을 것으로 판단된다. 2) 이 법원의 근로복지공단 ○○병원장에 대한 사실조회 결과1. 망인의 사망진단서에는 직접사인으로 ‘진폐증, 폐렴’이, 그 원인으로 ‘진폐증, 폐렴’이, 그 원인으로 ‘진폐증’이 기재되어 있다. 사인을 그와 같이 기재한 이유는?→망인은 진폐증 및 폐렴이 원인이 되어 사망하였다고 사료되고, 그 선행사인으로 진폐증이원인이 되었으리라고 사료된다. 여기에 고령으로 인한 면역력 저하도 기여하였으리라고 추정할 수 있다. 고령의 환자는 폐렴을 극복하지 못하고 사망하는 경우가 많다.2. 망인이 뇌경색으로 인한 오랜 와상상태와 전신쇠약으로 인해 발생한 폐렴으로 사망에 이르게 되었다면 흡인성 폐렴의 가능성이 높다고 할 것인데, 진료기록상 흡인성 폐렴으로판단할 만한 근거가 있는지?→내원시 이미 폐렴 소견이 있는 고령의 환자였다. 이러한 폐렴 소견이 흡인성 폐렴으로 인한 것이었을 가능성을 배제할 수 없지만, 흡인성 폐렴이라고 판단할 뚜렷한 근거는 없다.3. 망인은 폐렴으로 입원하기 전까지 관급식을 통해 영양공급이 이루어졌고 입원 시점의 혈액검사상 영양상태가 나쁘지 않은 것으로 보인다. 망인에게 발병한 폐렴의 원인을 전신쇠약으로 단정할 수 있는지? 망인의 오랜 진폐증과는 연관이 없는지?→입원당시 혈액검 사에서 염증소견이 저명했다. 영양상태도 양호한 상태는 아니었다.또한 흉부 X선상 폐렴소견이 있었다. 폐렴소견은 진폐증이 어느 정도 영향을 주었을 것으로 사료된다.4. 망인의 사망원인을 진폐증과 무관한 폐렴만으로 판단하는 것에 대한 의견은?→사망원인은 폐렴 및 진폐증으로 인한 것으로 사료된다.3) 이 법원의 서울특별시 ○○○○○장(호흡기 및 알레르기내과)에 대한 진료기록감정촉탁 결과[원고 측 질의]1. 제출된 진료기록에 진폐증의 경과 관찰을 위한 검사가 시행된 기록이 있는지?→진폐증의 경과를 정확히 판단하려면 진폐증 진단 당시부터 사망할 때까지의 흉부사진비교가 필요하다. 그러나 흉부사진은 제출된 바 없고 두 차례의 입원기록만(① 2017. 6. 21.~2017. 7. 28., ② 2017. 9. 5.~2017. 9. 26.) 제출되었다. 제출된 기록만으로는 진폐증의 경과를 정확히 판단할 수 없다.제출된 의무기록으로는 2017. 6. 21.~2017. 9. 26.의 진폐증 상태만 알 수 있는데, 이 기간동안 진폐증이 악화되었다는 판독소견은 없었다.2. 망인이 와상상태에 있었던 원인을 ‘뇌경색으로 인한 우측 편마비’만으로 판단할 수 있는지? 아니면 ‘호흡곤란으로 인해 재활치료가 어려웠던 점’을 감안해야 하는지? 나아가‘호흡곤란으로 인해 지속적인 산소투여’를 위한 와상으로 볼 여지가 있는지?→망인은 2010. 1 1. 8.자 진폐정밀진단 당시 진폐병형 제1형(1/0), 심폐기능 경도장해(F1)진단을 받았다. 제출된 의무기록상, 망인의 와상상태는 뇌경색이 그 원인으로 판단된다.2017. 9. 5.자 응급초진 응급기록지 및 입원초진 내과기록지를 보면, ‘망인은 7년 전뇌경색으로 시술을 받은 적 있고, 그 이후로 의사소통·거동이 안 되었다’는 내용이 기록되어 있다.3. 망인은 폐렴으로 입원하기 전까지 관급식을 통해 영양공급이 이루어졌고 입원 시점의 혈액검사상 영양상태가 나쁘지 않은 것으로 보인다. 망인에게 발병한 폐렴의 원인을 전신쇠약으로 단정할 수 있는지?→망인은 2017. 6 . 21.~2017. 7. 28. 입원기간 중 관급식을 하기 시작하였고, 2017. 9. 5.응급실 내원 당시 혈액검사상 알부민이 2.9로 감소되어 있었다. 영양상태가 정상은 아니었다고 판단된다.4. 망인이 뇌경색으로 인한 오랜 와상상태와 전신쇠약으로 인해 발생한 폐렴으로 사망에 이르게 되었다면 흡인성 폐렴의 가능성이 높다고 할 것인데, 진료기록상 흡인성 폐렴으로판단할 만한 근거가 있는지?→제출된 의무기록 을 보면, ‘요양원에 계신 분으로 내원 3일 전부터 고열이 있어서 해열제 복용 중 내원 당일부터 기침이 심해지고 내원 당일 오후 위관영양(L-tube feeding)후에 구토를 하여 위관(L-tube)을 제거하였는데, 이후 호흡곤란 및 산소포화도가 저하되어 119구급차를 타고 내원하였다’는 내용이 있다.이를 보면, 내원 3일 전부터 발생한 고열의 원인을 두고 흡인성 폐렴이라고 단정할 수는없지만, 구토 후 악화된 것은 흡인성 폐렴과 관련이 있을 것으로 판단된다.5. 진료기록에 의하면 2017. 7. 11. 흉부 진행성광범위섬유증이, 2017. 7. 15. 폐경화가 진행되고 있다는 기재가 있다.‘폐섬유증은 고령층에서 분진 노출과 연관이 있다’는 보고가 있고, 망인은 진폐증으로인한 장기간의 만성 호흡곤란, 기침, 객담, 거친 폐음 등으로 인해 폐섬유증이 합병증으로 진행되었으며, 폐경화까지 급속으로 진행되는 평가가 이뤄진 것으로 기록되어 있다.진폐증에 의한 폐렴이 진행되면서 폐섬유증과 폐경화가 확인되고 있는데도 망인의 폐렴이진폐증과 무관하다고 판단할 수 있는지?→흉부사진이 제출 되지 않아 기술된 내용을 직접 확인할 수 없다. 제출된 의무기록을 참고하면, 망인의 폐렴은 진폐증의 악화보다는 뇌경색에 의한 와상상태와 관련 있을 것으로 판단된다.[피고 측 질의]1. 망인은 1999. 8. 12. 진폐정밀진단에서 진폐병형 정상(0/0), 심폐기능 정상(F0) 판정 이후수차례의 진폐정밀진단을 거쳐 2010. 11. 8. 진폐병형 1형(1/0), 심폐기능 경도장해(F1) 판정을 받아 장해등급 7급으로 결정되었다. 2010. 11. 8. 심폐기능 경도장해(F1) 판정을 받았으나, 의무기록과 건강보험 수진자료에 의할 때 적어도 2007년부터 고혈압, 뇌경색 등 뇌질환, 방광암 등 여러 개인질환으로 치료를 받아 왔고, 특히 진폐 장해등급이 결정되기이전에 방광암과 관련한 수술을 받은 이력이 있다. 2009년경 뇌경색으로 Rt. sideweakness, dysarthria 상태였고, 뇌경색 수술 후 거동이 어려워 사망 시까지 장기간 침상생활을 하였던 것으로 확인된다. 망인의 개인질환이 폐기능 및 전신상태에 미친 영향에 대한 소견은?→망인의 개인질환 (고혈압, 뇌경색 등 뇌질환, 방광암 등)은 폐기능에 별 영향이 없을 것으로 판단된다. 뇌경색으로 인한 와상상태는 전신 상태에 영향이 있을 것으로 판단된다.2. 많은 유사 사례 진료기록감정에서 ‘폐렴은 65세 이상의 노인에게 흔히 발생되는 질환으로,진폐증 자체가 폐렴을 발생시키지는 않는다’는 것이 일반적인 의학적 견해이고, ‘고령자체가 폐렴인자일 뿐 아니라, 특히 고령에 여러 기저질환이 있을 경우 신체전반에 면역력이 저하되어 폐렴에 노출될 수 있다’는 의학적 소견을 밝히고 있다. 또한, 뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색) 합병증으로 면역력이 떨어져 폐렴이나 기도 질식 등 문제가생기기 쉽고, 이때 흡인성 폐렴에 의해 뇌졸중 환자의 50%가 사망한다는 의학적 보고도있어, 진폐증이 없더라도 뇌졸중 환자가 폐렴으로 사망한 확률은 상당히 높은 것으로 알려져 있다. 위 내용에 동의하는지?→기술된 내용에 동의한다.4) 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장(직업환경의학과)에 대한 진료기록감정촉탁 결과[원고 측 질의]1. 제출된 진료기록에 진폐증의 경과 관찰을 위한 검사가 시행된 기록이 있는지?→제출된 기록에서 는 망인이 근로복지공단 ○○병원에 2017. 6. 21. 이후 입원한 경과만확인된다. 제출된 영상 검사 가운데는 2010. 11. 8. 및 2011. 1. 8. 두 일자의 과거 흉부단순방사선영상이 포함되어 있는바, 2017. 6. 이후 촬영된 흉부 단순방사선영상검사와비교하여 진폐증 병형 경과를 추정해볼 수 있다.본원 영상의학과의 자문 결과 2011. 1. 8. 촬영된 흉부 단순방사선영상에서 진폐병형은1/0, q/p로 확인된다. 2017. 6. 이후 촬영된 흉부 단순방사선영상은 양측 폐 하엽에 기관지염 및 폐렴이 합병되어 있어 정확한 진폐병형의 판정이 어렵지만, 양측 폐 중간및 상부 영역을 참고했을 때 진폐병형의 악화는 없었을 것으로 추정된다.2. 망인이 와상상태에 있었던 원인을 ‘뇌경색으로 인한 우측 편마비’만으로 판단할 수 있는지? 아니면 ‘호흡곤란으로 인해 재활치료가 어려웠던 점’을 감안해야 하는지? 나아가‘호흡곤란으로 인해 지속적인 산소투여’를 위한 와상으로 볼 여지가 있는지?→근로복지공단 ○○병원 의무기록상, 망인은 뇌경색으로 요양병원 입원치료를 받던 중고열, 기침 등 증상을 보여 폐렴 치료를 위해 2017. 9. 5. 전원된 것으로 확인된다.기록에 따르면, 2017. 9. 5. 비위관을 사용한 관급식 후 구토를 한 차례하였고, 스스로 비위관을 제거한 뒤 호흡곤란 및 산소포화도 저하(70%)를 보였으며, 최초 비위관 삽입일인 2017. 6. 22. 직후에도 수차례 스스로 제거한 사실이 확인된다.2017. 7. 입원기록에 따르면, 망인이 8년 전 발생한 뇌경색에 의해 우측 편마비와 대화곤란(구음장애) 상태였고, 지남력 장애, 광범위한 인지장애, 혈관성 치매 추정 상태였음이 확인된다.정신과 협진 후에는 불면, 정신상태 혼돈, 치매에 대해 졸피드 정 10mg(졸피뎀), 큐로켈정 25mg(쿼티아핀), 아리도네 정(도네페질) 치료를 받은 것으로 확인된다.혈액검사상 알부민 수치는 2017. 9.부터 사망 전까지 저알부민혈증(범위: 1.9~2.9g/dl)을 보였다.흡인성 폐렴으로 입원한 노인 환자를 대상으로 실시한 연구에 따르면, 연령, 남성, 폐질환, 연하장애, 당뇨병, 중증의 치매, 파킨슨병, 항정신성 약물 복용, 뇌졸중, 의식혼돈발생, 저알부민혈증 등이 흡인성 폐렴 발생과 유의한 연관성을 지닌 것으로 나타났다. 망인의 경우, 고령, 남성, 와상상태, 의식혼돈 및 치매, 뇌졸중, 항정신성 약물 복용, 저알부민혈증 등의 상태가 흡인성 폐렴의 위험인자로 작용한 것으로 추정된다. 관급식튜브의 잦은 자가 제거와 구토 증상이 흡인성 폐렴 발생 위험을 높였던 것으로 관찰된다.망인의 와상상태에 대한 심폐기능 저하의 기여도를 추정하기 위해서는, 최근 수행한심폐기능평가 결과가 필요하다. 그러나 사망 전 가장 최근인 2017. 6. 5. 수행된 폐기능검사결과는 신뢰성이 낮은 것으로 확인된다. 2011년부터 2017. 6.까지의 의무기록이 제출되지 않아 심폐기능의 정확한 추정에 어려움이 있으나, 진폐증에 대한 영상상 병형및 기타 진폐 합병증의 새로운 발생, 악화 소견이 없음을 바탕으로 할 때, 심폐기능은 2011. 1. 18. F0(정상수준)과 유사했을 것으로 판단된다.망인의 와상상태 및 전신쇠약에 기여한 주요 원인은, 이전에 발생한 뇌경색의 후유증(편마비, 혈관성 치매 등)으로 사료되며, 이로 인한 의식혼돈, 항정신성 약물 복용, 저알부민혈증 등의 상태가 흡인성 폐렴 위험인자로 작용했을 것으로 추정된다.3. 망인은 폐렴으로 입원하기 전까지 관급식을 통해 영양공급이 이루어졌고 입원 시점의 혈액검사상 영양상태가 나쁘지 않은 것으로 보인다. 망인에게 발병한 폐렴의 원인을 전신쇠약으로 단정할 수 있는지?→노인 입원 환자의 영양평가 항목에는 식사량 감소, 체중 감소, 활동가능 정도, 신경 정신과적 문제(치매 혹은 우울증), 체질량지수, 단백질 섭취량 등의 다양한 항목이 포함될수 있다.병원에 입원하는 경우 질병으로 인해 음식을 못 먹거나, 영양 흡수장애,과도 한영양 손실,대사 요구량의 이상 상승 등으로 인해 이차적으로 영양결핍이 발생하는 경우가 많다.2017. 9. 8.2017. 9. 9.2017. 9. 12.2017. 9. 16.2017. 9. 18.2017. 9. 22.Alb(3.3~5.5.)1.9g/dl2.2g/dl2.4g/dl2.4g/dl2.6g/dl2.9g/dl망인 사망 직전 입원기간 동안의 혈액검사상 알부민 수치는 위의 표와 같이 저하되어있다. 2017. 6. 23.부터 800~1,000kcal/day의 관급식 처방, 2017. 9. 5. 입원기록에서는 9. 14.부터 600kcal/day의 관급식을 시작했으나 약 3일 정도 유지한 후 중환자실이실로 섭취를 중단한 것으로 확인된다.종합하면, 망인은 경구 섭취가 어려운 상태로 인해 비위관을 통한 경장영양을 지속하면서 원활한 영양공급이 어려웠을 것으로 추정된다. 이는 신경정신과적 문제(뇌졸중,치매 등), 폐렴 등의 질환과 기존 질환에 따른 입퇴원 및 노인에 해당하는 인구학적특성 등 다양한 원인과 복합적으로 영양불량에 영향을 미쳤을 것으로 사료된다.망인의 폐렴 발생원인에 대해서는 위 2항에 기술하였다.4. 망인이 뇌경색으로 인한 오랜 와상상태와 전신쇠약으로 인해 발생한 폐렴으로 사망에 이르게 되었다면 흡인성 폐렴의 가능성이 높다고 할 것인데, 진료기록상 흡인성 폐렴으로판단할 만한 근거가 있는지?→흡인성 폐렴은 임상적으로 직접적 흡인이 목격되는 경우나 구강인두에 흡인위험이 있는대상자에서 폐렴이 발생할 경우 진단될 수 있다. 또한, 연하곤란이 있는 뇌졸중 환자는비위관을 통해 음식물을 섭취하여 직접적인 흡인의 위험성을 줄여줄 수 있으나, 비위관으로 유동식이 투여되면서 역류에 의해 흡인이 증가할 가능성이 있고, 구강내 타액으로 인한 흡인성 폐렴은 방지할 수 없으므로 비위관을 사용하더라도 흡인의 위험성이 완전히 사라지지 않는다.의무기록에 따르면, 2017. 6. 22. 입으로 스스로 삼키지 못하여 비위관을 삽입한 후 관급식을 시작하였으나, 스스로 여러 차례 제거하였고, 이후 재삽입한 것으로 확인된다.또한, 2017. 9. 5. 입원기록지에서는 요양병원에서 관급식 후 구토하였고 스스로 비위관을 제거한 뒤 호흡곤란 및 산소포화도 저하(70%)를 보였음이 확인된다.또한 와상상태, 의식혼돈 및 치매, 뇌졸중, 항정신성 약물 복용력 등이 흡인성 폐렴의위험인자로 복합적으로 작용했을 것으로 판단된다.5. 진료기록에 의하면 2017. 7. 11. 흉부 진행성광범위섬유증이, 2017. 7. 15. 폐경화가 진행되고 있다는 기재가 있다.‘폐섬유증은 고령층에서 분진 노출과 연관이 있다’는 보고가 있고, 망인은 진폐증으로인한 장기간의 만성 호흡곤란, 기침, 객담, 거친 폐음 등으로 인해 폐섬유증이 합병증으로 진행되었으며, 폐경화까지 급속으로 진행되는 평가가 이뤄진 것으로 기록되어 있다.진폐증에 의한 폐렴이 진행되면서 폐섬유증과 폐경화가 확인되고 있는데도 망인의 폐렴이 진폐증과 무관하다고 판단할 수 있는지?→진료기록을 보면 , 2017. 7. 11. ‘chest-PMF’, 2017. 7. 15. ‘chest-consolidation’로 기재되어 있다. PMF는 진행성 거대섬유화(Progressive massive fibrosis)의 줄임말인데, 진폐증 환자의 단순흉부방사선 검사에서 1cm 이상 크기의 대음영이 관찰되는 것을 의미한다. consolidation이란 단순흉부방사선에서 확인되는 단단하고 밀도 높은 덩이 형태음영을 의미한다. 따라서 PMF와 consolidation은 단순흉부방사선에서 확인되는 진폐 혹은감염 등에 의한 병변을 표현하는 것이다. 폐섬유증과 같은 별도의 질병 상태를 의미하는것은 아니다. 또한, 본원 영상의학과 자문에 따르면, 2017. 7. 촬영된 망인의 휴우 영상에서 PMF와 폐섬유화는 확인되지 않았다.[피고 측 질의]1. 망인은 1999. 8. 12. 진폐정밀진단에서 진폐병형 정상(0/0), 심폐기능 정상(F0) 판정 이후수차례의 진폐정밀진단을 거쳐 2010. 11. 8. 진폐병형 1형(1/0), 심폐기능 경도장해(F1) 판정을 받아 장해등급 7급으로 결정되었다. 2010. 11. 8. 심폐기능 경도장해(F1) 판정을 받았으나, 의무기록과 건강보험 수진자료에 의할 때 적어도 2007년부터 고혈압, 뇌경색 등 뇌질환, 방광암 등 여러 개인질환으로 치료를 받아 왔고, 특히 진폐 장해등급이 결정되기이전에 방광암과 관련한 수술을 받은 이력이 있다. 2009년경 뇌경색으로 Rt. sideweakness, dysarthria 상태였고, 뇌경색 수술 후 거동이 어려워 사망 시까지 장기간 침상생활을 하였던 것으로 확인된다. 망인의 개인질환이 폐기능 및 전신상태에 미친 영향에대한 소견은?→망인의 사망 전 심폐기능을 평가하기 위해서는 최근 수행한 폐기능검사가 필요하나,사망 전 2017. 6. 5. 수행된 검사는 신뢰성이 매우 낮은 것으로 확인된다. 2011년부터 2017. 6.까지의 의무기록이 제출되지 않아 심폐기능의 정확한 추정에 어려움이 있으나, 진폐증에 대한 영상상 병형 및 기타 진폐 합병증의 새로운 발생이나 악화 소견이 없음을 바탕으로 할 때, 심폐기능은 2011. 1. 18. F0(정상수준)과 유사했을 것으로 판단된다. 망인의 건강보험 요양급여 내역상 2011년부터 뇌경색과 그 후유증으로 치료받은 기록이 확인되고, 제출된 ○○병원 의무기록 상에서도 2011년 뇌경색 발생하여 ○○○○병원에서 시술을 받았고, 이후 거동 불가능했음이 확인된다.따라서 와상상태와 전신쇠약에 기여한 주요 원인은 뇌경색 발생과 그로 인한 후유증(편마비), 혈관성 치매 등의 인지기능 저하로 사료된다.2. 많은 유사 사례 진료기록감정에서 ‘폐렴은 65세 이상의 노인에게 흔히 발생되는 질환으로,진폐증 자체가 폐렴을 발생시키지는 않는다’는 것이 일반적인 의학적 견해이고, ‘고령자체가 폐렴인자일 뿐 아니라, 특히 고령에 여러 기저질환이 있을 경우 신체전반에 면역력이 저하되어 폐렴에 노출될 수 있다’는 의학적 소견을 밝히고 있다.또한, 뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색) 합병증으로 면역력이 떨어져 폐렴이나 기도 질식 등 문제가생기기 쉽고, 이때 흡인성 폐렴에 의해 뇌졸중 환자의 50%가 사망한다는 의학적 보고도있어, 진폐증이 없더라도 뇌졸중 환자가 폐렴으로 사망한 확률은 상당히 높은 것으로 알려져 있다. 위 내용에 동의하는지?→성인 지역사회획 득 폐렴 진료지침에 따르면, 폐렴 고위험군은 65세 이상의 모든 사람, 만성폐쇄성폐질환, 심혈관질환, 당뇨병, 알코올 중독, 만성 간질환 등 만성질환이 있는 사람, 영양 불량이 있는 사람 등이다.일반적으로 진폐증 환자는 폐조직의 만성적인 염증과 비가역적인 변화로 인해 호흡기계의 다양한 방어면역기전이 손상되어 있는 것으로 알려진다. 따라서 기전적으로 폐렴발병에 진폐증이 영향을 미치는 것으로 추정해볼 수 있으나, 진폐증과 폐렴 발병 위험성 증가를 직접적으로 연구한 문헌은 현재까지 없다.흡인성 폐렴은 뇌졸중 환자에서 가장 중요한 염증성 합병증이고, 뇌졸중 환자의 주요 사망원인이다. 일반적으로 의식이 저하되거나 뇌졸중의 중증도가 높아 신경학적 손상이 많은 경우, 또는 기침반사가 저하된 환자에서 흡인성 폐렴이 자주 발생하는 것으로 알려진다. 연하곤란이 있는 뇌졸중 환자는 비위관을 통해 음식물을 섭취하여 직접적인흡인의 위험성을 줄여줄 수 있으나, 비위관으로 유동식이 투여되면서 역류에 의해 흡인이 증가할 가능성이 있고, 구강내 타액으로 인한 흡인성 폐렴은 방지할 수 없으므로, 비위관을 사용하더라도 흡인의 위험성이 완전히 사라지지 않는다.[결론](1) 망인은 강원탄광 등에서 약 3년 4개월간 갱내작업 직업력이 있고, 진폐 7급으로 판정되었으며, 흉부방사선검사상 진폐음영 소견이 확인된다.(2) ○○병원 의무기록을 바탕으로, 망인은 흡인성 폐렴으로 인해 사망한 것으로 판단된다.(3) 망인은 사망 세달 전 폐렴으로 입원하여 관급식을 시작하였으나, 사망 3주 전 관급식 직후 구토 및 비위관 제거하여 호흡곤란과 산소포화도 저하가 동반되며 흡인성 폐렴이 발생한 것으로 추정된다. 이는 뇌경색과 그 후유증이 상당 기여한 것으로 판단된다.(4) 따라서 망인의 사망과 진폐증 사이의 인과관계는 낮을 것으로 사료된다.[인정 근거]갑 제 3, 7호증, 을 제1, 3호증의 각 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○○○○장, ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 근로복지공단 ○○병원장에 대한 사실조회 결과, 변론전체의 취지나. 관련 법리산업재해보상보험법 제91조의10은 ‘분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유(이하 “진폐, 합병증 등”이라 한다)로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다’고 규정하면서, 이 경우 진폐에 따른사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정하도록 규정하고있다. 그 위임에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3은 ‘법 제91조의10에 따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능,합병증, 성별, 연령 등으로 한다’고 규정하고 있다.그렇다면 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상재해로 인정되기 위해서는 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는 것은아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐, 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야할 것이나, 그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결 등 참조).다. 판단앞서 인정한 사실을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 위 관련 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 망인의 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.① 망인의 사인은 폐렴이다. 사인에 대한 의사들의 소견이 일치한다.② 망인의 폐렴 발병ㆍ악화에 진폐증이 기여하였는지 살피건대, 진폐증이 기전적으로 폐렴 발병에 영향을 미칠 수 있는 것처럼 보이기는 하지만 양자 사이의 인과관계를직접적으로 연구한 문헌은 존재하지 아니하는 점, 망인의 진폐증이 2010년 이후 악화되지 아니하였고 폐기능도 F0(정상)~F1(경도장해) 수준을 유지하고 있었다고 보이는점을 보면, 진폐증이 폐렴의 발병ㆍ악화에 상당한 영향을 미쳤다고 보기는 어렵다.③ 반면, 망인에게는 폐렴의 발병ㆍ악화, 특히 흡인성 폐렴의 발병ㆍ악화와 관련된다른 유력한 위험요인들이 다수 있었다.㉮ 폐렴의 위험요인 중 망인과 관련된 것으로는 고령, 영양불량이 있다.흡인성 폐렴의 위험요인 중 망인과 관련된 것으로는 고령, 남성, 폐질환, 연하장애, 중증의 치매, 항정신성 약물 복용, 뇌졸중, 의식혼돈발생, 저알부민혈증이 있다.㉯ 흡인성 폐렴은 기관지, 폐로 이물질이나 병원균이 들어가 발생하는 폐렴을의미하는데, 이는 뇌졸중 환자에게 있어서 주요한 사인이 될 수 있는 염증성 합병증중 하나이다. 의식이 저하된 경우, 뇌졸중의 중증도가 높아 신경학적 손상이 많은 경우, 기침반사가 저하된 경우에 잘 발생한다. 뇌졸중 환자 중 연하곤란이 있는 환자는위관영양을 통해 흡인의 위험성을 줄일 수 있지만, 비위관으로 투입된 유동식이 역류해 흡인이 될 수 있고, 구강내 타액으로 인한 흡인성 폐렴의 위험은 여전하기에, 위관영양을 하더라도 흡인성 폐렴의 발병 위험이 사라지는 것은 아니다.㉰ 망인은 2011년경 뇌경색 시술을 받았고, 이후 후유증으로 인해 의사소통과거동이 어려운 상태가 되어 오랜 기간 침상생활을 하였다. 망인은 뇌경색과 그 후유증으로 인해 우측 편마비, 대화곤란(구음장애), 지남력 장애, 광범위한 인지장애, 혈관성치매 추정 상태가 되었고, 불면, 정신상태 혼돈, 치매로 인해 항정신성 약물을 복용하기도 하였다. 이러한 침상생활, 의식혼돈, 치매, 뇌졸중, 항정신성 약물 복용은 흡인성폐렴의 위험인자이다.㉱ 망인은 2017. 6. 22. 이후 위관영양을 통해 영양분을 공급받기 시작하였는데,망인 스스로 비위관을 여러 차례 제거한 바 있었다. 특히 2017. 9. 5.(사망일로부터 21일 전)에는 위관영양 후 구토 증세를 보인 뒤 스스로 비위관을 제거하고는 호흡곤란및 산소포화도 저하 증세를 보였는데, 이후에도 위관영양 후 구토 증세가 나타났고, 스스로 비위관을 또 제거하기도 하였다. 비위관의 잦은 자가 제거 및 구토 증상은 흡인성 폐렴의 발병ㆍ악화에 상당한 영향을 미쳤을 것으로 보인다.㉲ 망인이 위관영양을 통해 공급받은 영양은 충분하지 아니하였다고 보인다. 망인이 2017. 9. 5. 근로복지공단 ○○병원에 입원할 당시의 영양상태는 좋지 아니한 수준이었고, 사망 무렵까지 저알부민혈증을 앓았다. 영양불량은 폐렴의 위험인자이다.㉳ 망인은 사망 당시 만 83세의 고령 남성이었다. 고령은 면역력을 저하시켜 폐렴의 발병ㆍ악화에 상당한 영향을 미치는 위험인자이다.㉴ 망인에게는 고혈압 등 기저질환이 있었는바, 이는 전신 상태를 쇠약하게 하는데 영향을 미쳤을 것으로 보인다.5. 결론원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2