유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2020누50883,2심-대법원,2021두41181,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 4. 4. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 청구취지 기재 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)의 경위가. ○○○(생년월일생략생 남자)은 2005. 2. 16. 주식회사 ○○○○○에 입사한 자인데, 2018. 6. 25. 18:10경 자동차를 운전하여 퇴근하던 중 교차로에서 좌회전을 하다가 경로이탈하여 도로 경계석을 받은 뒤 화단과 충돌하는 교통사고(이하 ‘이 사건 교통사고’라한다)를 당하였다. 이후 ○○○은 주소생략에 있는 ○○대학교병원으로후송되었으나 2018. 8. 2. 병원에서 만 37세의 나이로 사망하였다. 사망진단서에는 직접사인으로 ‘뇌부종’이, ‘뇌부종’의 원인으로 ‘상세불명의 뇌경색증’이, 사망의 종류로 ‘병사’가 각 기재되었다(갑 제4 내지 11, 16호증).나. 망 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)의 배우자인 원고는 2018. 8. 21. 피고에게 유족급여및 장의비 지급 청구를 하였으나, 피고는 2019. 4. 4. 원고에 대하여 유족급여 및 장의비 부지급 처분(이 사건 처분)을 하였다. 처분사유의 요지는 다음 글상자 기재와 같다(갑 제1 내지 3호증). ① 증상 발생 전 24시간 이내에 돌발 상황 또는 급격한 업무환경의 변화 등은 없는 것으로확인되고, 발병 전 1주간 통상업무에 종사하여 업무의 양 또는 시간이 이전 12주(발병 전1주일 제외)간 1주 평균보다 30% 이상 증가하지 아니하였다. ② 발병 전 4주간 1주당 평균 업무시간이 35시간 45분이고, 발병 전 12주간 1주당 평균 업무시간이 36시간 35분이며, 업무부담 가중요인은 없는 것으로 조사되었다. 원고는 업무가중요인과 관련하여 ‘정신적 긴장이 큰 업무’를 주장하나, 망인은 2012. 6.경 부서 변경되어 당시 신규 사업이었던 워머 및 보형물 개발·양산업무를 발병 전까지수행하였는바, 발병에 근접한 시기에 급격한 업무내용 변화가 있었다고 보기 어렵다. 그 외 원고가 주장하는 과로요인은 통상적인 업무내용 및 스트레스 요인이므로 업무부담 가중요인으로 인정하기 어렵다. ③ 망인은 고용노동부에서 정한 단기·만성 과로요건(4주간 1주당 64시간 초과, 12주간 1주당60시간 초과, 12주간 1주당 52시간 초과 및 업무부담 가중요인 1개 이상)을 충족하지 않았다. ④ 망인은 2018년 건강검진 결과상 기존 질병으로 고혈압이 있었던 것으로 보이는바, 기존질병에 의한 자연적인 경과로 인해 사망한 것으로 판단되므로 업무와 사망원인과의 상당인과관계가 불인정된다.[인정 근거] 갑 제1 내지 11, 16호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장 요지망인은 퇴근 중 발생한 이 사건 교통사고로 인해 사망에 이르렀다. 그렇다면 망인의사망은 출퇴근 재해에 해당한다고 할 것임에도, 피고는 ‘망인이 기존 질환의 자연적인경과로 인하여 사망하였다’는 잘못된 전제 아래 이 사건 처분을 하였다.이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.1)3. 관련 법령별지 관련 법령 기재와 같다.4. 이 사건 처분의 적법 여부가. 인정 사실1) 망인이 수행한 업무(갑 제4, 9 내지 11호증, 을 제1호증)망인은 2005. 2. 16. 입사하였고, 2012. 6.경부터 이 사건 교통사고 발생일까지생산2부 소속 과장으로서 ‘워머ㆍ생산관리’ 업무에 종사하였다. 망인은 생산관리자(사무직)로서 생산관리 업무 전반2)을 맡아 수행하였고, 고정 주간근무를 하였다[근무시간 09:00~18:00, 점심시간(휴게시간) 12:30~13:30].이 사건 교통사고 발생 전 12주간의 1주 평균 업무시간은 다음 표 기재 내용과같고, ‘이 사건 교통사고 발생일 무렵 업무와 관련하여 돌발적인 상황이 있었다거나, 업무환경이 급격하게 변화하였다는 사실’은 찾아볼 수 없다. 시기 1주 평균 업무시간 이 사건 교통사고 발생 전 1주간 39시간 이 사건 교통사고 발생 전 4주간 35시간 45분 이 사건 교통사고 발생 전 12주간 약 36시간 35분(발병 전 1주간 제외시 약 36시간 21분) 2) 망인의 건강보험 요양급여내역(갑 제17호증)망인의 건강보험 요양급여내역(2007. 8. 1.부터 이 사건 교통사고 발생일 전) 중에는, 2011. 9.경 ① 상세 불명의 빈혈, ② 상세 불명의 재발성 및 지속성 혈뇨를 상병으로 하는 요양급여내역이 각 한 차례 있는 것을 제외하고는 ① 감기, ② 재발성으로명시되어 있지 않은 상세 불명의 급성 부비동염, ③ 손목 및 손의 기타 부분의 열린상처, ④ 콩다래끼를 상병으로 하는 요양급여내역만이 존재한다.3) 망인의 2018. 6. 8.자 건강검진 결과(을 제2호증) [건강검진 종합소견]판정 - □ 정상 A ■ 정상 B ■ 일반질환 의심 ■ 고혈압 또는 당뇨병 질환 의심(확진검사 대상) □ 유질환자 ▷ 의심 질환 고혈압의심 : 내원하여 확진검사 받으시기 바랍니다. 간장질환의심 : 바이러스간염검사 및 초음파검사, 내과진료 요망. ▷ 유질환 해당사항 없음 ▷ 생활습관 관리 위험음주 : 위험음주상태입니다. 절주 또는 금주가 필요합니다. 흡연 : 흡연은 만병의 근원입니다. 건강을 위하여 금연하십시오. 신체활동 : 신체활동량이 부족합니다. 운동을 생활화하십시오. ▷ 기타 복부비만 : 운동, 식이요법, 체중 및 복부비만 관리 요망. 비만관리 : 식이요법, 운동, 체중조절 요망. 당뇨관리 : 운동, 식이요법, 추적검사 요망. 계측검사 비만/복부비만 키(cm) 및 몸무게(kg) 170.2 / 77.6 체질량지수(kg/㎡) 26.8 □ 저체중(18.5미만) □ 정상(18.5~24.9) ■ 과체중(25~29.9) □ 비만(30이상) 허리둘레(cm) 95.3 □ 정상 ■ 복부 비만(남 90이상) 고혈압(수축기/이완기) 156/117mmHg □ 정상 □ 유질환자□ 고혈압전단계(수축기 120-139 또는 이완기 80-90)■ 고혈압 의심(140 이상 또는 90이상) 혈액검사 당뇨병 공복혈당(mg/dL) (측정치)102 (기준)100 미만 □ 정상 □ 유질환자■ 공복혈당장애의심 □ 당뇨병 의심 심뇌혈관질환 발생 위험(37세 평균대비) : 2.02배향후 10년 이내에 심뇌혈관질환이 발생할 확률 : 2.8%(37세 평균 1.4%)심뇌혈관 나이 : 44세 건강위험요인 현재 상태 목표 상태 건강신호등 체중 허리둘레 77.6kg 95.3cm 67kg 미만 90cm 미만 위험 신체활동 주 0회 주 5회 이상 위험 음주 하루 1잔 하루 2잔 이하 안전 혈압 156 / 117 120 / 80 미만 위험 4) 이 사건 교통사고 발생일 당시 망인의 상태망인의 직장동료인 ○○○가 작성한 ’재해발생확인서’의 내용 중에는 다음 글상자기재와 같은 내용이 포함되어 있다(갑 제10호증 제8, 9쪽). 문 : 망인이 사고 당일 전조 증상 등을 호소한 사실이 있습니까? 답 : 근무시간 중 안색이 안 좋아 보임. [재해경위] 교차로에서 적색 신호시 직진하다 반대쪽 차량의 경적소리에 급하게 좌회전하다화단 밑 기둥을 박는 사고가 남. [재해원인] 바로 뒤에서 따라가던 중 좌회전해야 하는데 직진을 하며 경적을 울렸으나 계속직진하다 반대쪽 차량과 충돌하기 직전 좌회전하여 차대차 충돌은 피하였음. 문 : 사고와 관련하여 목격자가 있습니까? 답 : 예. (목격자 이름 : ○○○, 재해자와의 관계 : 동료)망인의 직장동료 2명이 작성한 진술서의 내용은 다음 표 기재와 같다(을 제5호증). [직장동료 ①의 2018. 7. 19.자 진술] 망인은 6. 25. 사무실에서 안색이 안 좋아보여서 여쭤보았더니 머리가 아프시다고 하셨다. [직장동료 ②의 2018. 7. 19.자 진술] 망인은 6. 25. 현장에서 얼굴이 창백해 보여 물어보았더니 뒷목이 당기고 머리가 아프다고 하셨다.원고가 작성한 ‘재해발생확인서’의 내용 중에는 다음 글상자 기재와 같은 내용이포함되어 있다(갑 제11호증 제8쪽). [재해경위] 2018. 6. 25. 18:10경 퇴근 중 ○○아파트 교차로에서 좌회전 깜빡이를 켜고 빨간불신호에도 불구하고 직진하였음. 뒷 차가 회사 동료라 이상히 여겨 경적을 울렸고앞차와의 충돌 직전 핸들을 꺾어 도로 옆 경계석을 받고 화단과 충돌한 사고.사고시 앞 유리에 머리 충돌함. [재해원인] 뇌경색 발병하여 사고가 났는지, 사고 후 머리를 박아 뇌경색이 일어났는지는 본인밖에 모름.‘주식회사 ○○○○○(주소생략)에서 망인의 자택(주소생략)까지의 경로 중 사고발생지(주소생략) 부근의 경로’ 및 ‘사고 현장 약도’는 다음 그림과 같고, 주식회사 ○○○○○과 사고발생지는 약 700m 떨어져있다(갑 제10, 13, 14, 16호증, 을 제1호증).0127_127. 대법원_2021두41181_7_0.png0127_127. 대법원_2021두41181_7_1.png5) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장(신경과)에 대한 진료기록감정 촉탁 결과 [원고 질의 사항] 1. 교통사고와 같이 급가속력, 물리적 충격에 의해 뇌가 손상될 수 있는지? → 외상성 뇌손상은 외부 힘에 의한 충격이 두부에 가해져 뇌에 손상이 발생하는 것을 말한다. 외상성 뇌손상은 중증도와 기전(둔상, 관통상 등), 기타 손상의 여러 양상에 따라분류되고, 대개 뇌신경의 손상만을 의미한다. 그러나 광범위로 말할 경우에는 두피나두개골의 손상을 포함하기도 한다, 외상성 뇌손상의 주요 원인은 머리에 갑자기 가해지는 충격인데, 가장 흔하게 교통사고, 폭력, 추락(넘어짐) 등이 원인이 되고, 급가속력및 물리적 충격은 당연히 뇌의 외상성 손상의 원인이 될 수 있다. 2. 중증의 두부외상 후 심각한 합병증의 하나로 뇌경색이 발생할 수 있는지? 나아가 특히중대뇌동맥영역에서 많이 발생하는지? → 외상성 뇌손상은 일차 손상과 이차 손상으로 구분할 수 있다. 일차 손상이란, 두부외상의 원인인 충격에 의한 직접적인 손상이다. 뇌 좌상, 미만성축삭손상, 두개 내 혈관 손상에 의한 뇌출혈 등을 가리킨다. 이차 손상이란 일차 손상에 의해 야기된 간접적, 지속적인 손상을 말한다. 저산소증,저혈압, 뇌허혈, 뇌부종, 뇌혈류의 변화 및 뇌압항진 등의 병태에 의한 손상을 가리킨다.다시 말해, ‘뇌손상으로 인해 뇌경색이 발생한다’는 것은 이차 손상을 의미한다. 이는유의미한 일차 손상이 전제될 경우에 발생할 수 있다. 예컨대, 일차손상에 의해 뇌실질에 출혈이 발생하고, 이러한 출혈에 의해 뇌혈관이 압박되어 뇌경색, 뇌부종이 발생함으로써 이차 손상이 야기되는 것을 의미한다. 3. 2018. 6. 25. 18:37경 ○○대병원 응급실에 내원한 경위 및 당시 망인의 신경학적 상태? → 초기 내원기록을 참고하면, 2018. 6. 25. 18:10경 운전 도중 좌회전을 하다가 경로를 이탈해 화단과 충돌한 뒤 발견되었다. 발견 당시 의식 저하 및 편측 위약감으로 내원하였고, 초기 내원 시 의식 상태는 혼미(stupor)였다. 언어장애, 편측 위약감, 주시선호(gaze preference) 증상이 동반되어 나타나는 상태였다. 4. 망인은 차 앞 유리에 금이 갈 정도로 머리를 부딪친 흔적이 있었다. 이는 뇌경색을 발생시킬 수 있을 정도의 중증 두부외상인지? → 망인의 경우 앞 유리에 금이 갈 정도로 머리에 충격을 받았으나, 내원 당시 시행한 머리CT상 뇌출혈 등의 일차 뇌손상이 관찰되지 않았다. 이차 손상을 야기할 정도의 상태는아닌 것으로 판단된다. 따라서 중증 두부외상으로 인해 뇌경색이 발생되었을 가능성은 낮다. 5. 2018. 6. 25. ○○대병원에서 시행한 뇌 MRI 검사 소견은 어떠하였는지(뇌경색의 중증도,발생영역, 예상되는 후유증, 예후)? → 2018. 6. 25. 20:14 시행한 머리 MRI상 확산강조영상에서 중대뇌동맥 영역으로 광범위한급성 뇌경색 소견이 관찰된다. 자기공명혈관조영술에서 중대뇌동맥 폐색이 관찰된다.경사에코영상에서는 혈관 폐색부위로 팽창효과를 동반한 혈관 내 저강도 신호가 관찰되는 상태로 혈전 또는 색전에 의한 폐색 소견이 관찰된다. 2018. 6. 26. 09:46 시행한 CT상 좌측 중대뇌동맥 영역으로 광범위 뇌경색, 출혈변환 뇌부종 및 정중선 이동 소견이 관찰된다. 상기 영상소견을 종합하여 보았을 때 좌측 중대뇌동맥 폐색으로 인한 광범위 뇌경색이발생하였고, 그로 인한 심각한 정도의 뇌손상 및 뇌부종이 발생하였으며, 이는 불량한예후를 시사한다. 예상되는 후유증으로는 실어증, 우측 편마비, 언어장애, 인지장애 등이 있을 수 있다. 이로 인한 사망의 위험성이 높을 수 있다. 6. 위 항과 관련하여 망인에게 발생한 좌측 중대뇌동맥의 뇌경색 원인은 교통사고에 의한중증의 두부외상 후 합병증으로 볼 수 있는지? → 교통사고에 의한 이차 손상으로 발생한 뇌경색으로 판단하기는 어렵다. 7. 현재 알려져 있는 의학적 기준이나 논문에 의할 때, 기저 질환으로 1단계 고혈압이 있는젊은 환자에서 통상적으로 뇌경색이 발생 및 경과하는 기간, 확률? → 나이, 고혈압 두 가지의 단순 수치로 위험도를 결정할 수는 없다. 성별, 인종, 콜레스테롤, 혈압, 당뇨, 흡연력 등이 추가로 결정인자에 해당한다. 환자의 나이(37세), 성별(남), 인종(한국인), 콜레스테롤(입원시 고지혈증 진단으로 기록되어 있으나 정확한 수치가 없어 고지혈증 최소진단기준인 총콜레스테롤 240, 고밀도콜레스테롤 40을 임의로 설정), 혈압(156/117), 혈압약 복용여부(복용하지 않음), 당뇨(공복혈당장애 의심이나 진단받지 않음), 흡연력(현재 흡연)으로 계산했을 때, 향후 10년동안의 뇌졸중 및 심혈관 질환 발생 위험도는 5% 이상이다. 이는 유럽심장학회/유럽동맥경화증학회 기준으로 고위험군에 속한다. 8. 망인은 사망 당시 37세의 젊은 나이였다. 망인이 앓고 있던 1단계 고혈압이 자연적인 뇌경색을 발생시킬 수 있는지? → 혈압, 흡연력, 음주력, 고지혈증도 뇌졸중의 위험요소이다. 이들을 고려하면, 자연적인뇌경색의 발생 가능성이 있다. 9. 기저질환으로 고혈압이 있는 환자에게 발생한 교통사고와 같은 물리적 충격에 의한 두부외상이 자연경과 이상으로 뇌경색을 악화 및 발생시킬 수 있는지? → 물리적 충격에 의한 두부외상이 있더라도 뇌실질이나 뇌혈관에 이차 손상을 가할 만한구조적 변화가 발생되어야 한다. 그러나 망인에게서는 이차 손상을 유발할 만한 구조적병변이 없기에, 그 가능성은 현저히 낮다. 10. ‘망인이 2018. 6. 25. 18:00경 발생한 교통사고로 인해 물리적 충격을 받아 중증 두부외상을 입은 것’이 기저질환인 고혈압을 자연경과 이상으로 악화시켜 뇌경색을 발생시켰다고 볼 수 있는지? → 가능성은 현저히 낮다. [피고 질의 사항] 1. 망인에 관한 영상자료의 종류, 촬영일자 및 그에 기초하여 판단한 망인의 종합적인 상태 → 초기 내원상태와 관련한 중요 영상 위주로 설명한다. 2018. 6. 25. 18:51 시행한 머리 CT에 따르면, 출혈 소견은 관찰되지 않고, 좌측 중대뇌동맥부위로 혈관 폐색을 의미하는 고밀도중대뇌동맥증후 소견이 관찰된다. 2018. 6. 25. 20:14 시행한 머리 MRI에 따르면, 확산강조영상에서 중대뇌동맥 영역으로광범위한 급성 뇌경색 소견이 관찰된다. 자기공명혈관조영술에서 중대뇌동맥 폐색이관찰된다. 경사에코영상에서는 혈관 폐색부위로 팽창효과를 동반한 혈관 내 저강도 신호가 관찰되는 상태로, 혈전 또는 색전에 의한 폐색 소견이 관찰된다. 2018. 6. 26. 01:30 시행한 동맥내혈전제거술에서도 좌측 중대뇌동맥이 관찰된다. 2018. 6. 26. 09:46 시행한 CT에 따르면, 좌측 중대뇌동맥 영역으로 광범위 뇌경색, 출혈변환, 뇌부종, 정중선 이동 소견이 관찰된다. 상기의 영상소견을 종합하여 보았을 때, 좌측 중대뇌동맥 폐색으로 인한 광범위 뇌경색이 발생하였고, 그로 인해 심각한 정도의 뇌손상 및 뇌부종이 발생하였으며, 이는불량한 예후를 시사한다. 이로 인한 사망으로 판단된다. 2. 뇌경색을 유발하는 요인에 따라 크게 혈전성 뇌경색, 색전성 뇌경색으로 분류되는데,혈전성 뇌경색은 장기간에 걸친 뇌의 동맥경화로 인하여 내강이 좁아져 그 부위에 혈액의체증이 생기므로 혈전이 생기어 내강을 폐색해 버리는 것인데, 이는 고혈압증, 당뇨병,고지혈증 이외에 교원증, 혈관염, 적혈구증다증 등의 질병을 가지고 있는 사람에게 발생하는 경우가 많고, 색전성 뇌경색은 뇌 이외의 부위에 발생한 혈전, 세균, 종양, 지방 따위의 덩어리가 흘러들어서 뇌의 동맥에 걸려 폐색이 일어나는 것을 가리키는데, 이는 심장판막증, 심근경색,특발성심근증, 심방세동 따위의 부정맥 등의 질병 때문에 심장의 기능이 저하되어 심장에혈전이 발생하여 나타나는 경우가 많아 과로나 스트레스 자체가 원인이 될 수 없다는 것이의학계의 일반적인 견해인 것으로 알려져 있는데, 동 견해에 동의하는지? → 동의한다. 3. 망인에게 발생한 뇌경색은 혈전성 뇌경색인지, 색전성 뇌경색인지? → 급성 대뇌혈관 폐색의 경우 혈전성 뇌경색과 색전성 뇌경색이 대표적인 원인이다.색전성 뇌경색의 대표적인 원인은, 심장에서 발생한 색전 물질이 뇌혈관을 폐색하는것이다. 이를 판단하기 위해서 뇌경색 원인 조사로 색전을 일으킬 수 있는 심장 질환인 심방세동이나 여러 판막질환, 심장 기형, 심장의 원발성 종양인 점액종 등을 감별해야 한다.그것을 감별하기 위해 일반심전도, 경흉부 심초음파, 경식도 심장초음파, 24시간 심전도검사 등을 하며 최근에서 막힌 부위 혈전색전에 대한 성상을 파악하기 위해 고해상도자기공명영상 등을 시행한다. 망인의 일반심전도, 경흉부 심초음파에서 특이소견은 관찰되지 않았지만, 경식도 심장초음파, 24시간 심전도, 고해상도 자기공명영상 등은 시행되지 아니하였기에, 폐색의성상이 혈전성인지 색전성인지 구분하기 어렵다. 4. 망인의 2018년 건강검진 결과 중에는 ‘고혈압 의심(156/117)’, ‘간장질환 의심’이라는내용이 있는데, 이러한 내용을 고려하였을 때 망인의 기존 질병인 고혈압은 ‘상세불명의뇌경색증’을 유발할 위험요인에 해당하는지? → 망인의 고혈압은 뇌경색증의 위험요인에 속한다. 그 외 입원기록지에 기록된 고지혈증,검진상에 기록된 현재 흡연력, 음주력 등이 뇌경색 위험요인에 해당한다. 5. 뇌출혈이나 그 외 기타 골절, 출혈 등 외상성 상병이 진단되지 않은 상태에서 교통사고만으로 상세불명의 뇌경색증이 발병할 수 있는지? → 뇌실질에 발생한 골절 및 출혈의 외상이 없는 교통사고만으로 대혈관 폐색이 발생할가능성은 낮다. 자기공명혈관조영술 및 대퇴동맥경유 뇌혈관조영술에서 중대뇌동맥 폐색,경사에코영상에서는 혈관 폐색부위로 팽창효과를 동반한 혈관 내 저강도 신호를 보았을 때는, 혈전 또는 색전에 의한 폐색 소견의 가능성이 높은 상황이다. 6. 사망진단서에는 뇌출혈이나 골절, 그 외 기타 파열 등 외상성 상병이 진단된 것이 없는데,망인에게서 두부 외상으로 무엇이 발견되는지? → 외상성 병변은 ‘없음’으로 기록되어 있다. 7. 망인의 근무기간 및 주당 업무시간으로 볼 때, 혈역학적 변화를 초래할 만큼 과중한 신체적 과로가 있었다고 보이는지? → 개인적인 신체 상태 및 근무 환경의 영향에 따라 차이가 있지만, 근무시간을 기준으로보았을 때 신체적 과로가 있다고 보기는 어렵다. 8. 망인에게 발생한 상병은 업무상 과로 또는 스트레스와 무관하게 망인의 기존질환인 고혈압의 자연경과적 진행으로 인하여 발생하였다고 봄이 타당한지? → ① 뇌실질에 발생한 외상의 흔적이 없고, ② 자기공명혈관조영술, 대퇴동맥경유 뇌혈관조영술에서 중대뇌동맥 폐색을, 경사에코영상에서 혈관 폐색부위로 팽창효과를 동반한혈관 내 저강도 신호를 보았을 때, 혈전 또는 색전에 의한 폐색 소견의 가능성이 높다.환자의 고혈압, 고지혈증, 흡연력, 음주력이 혈전성 뇌경색의 원인이 될 수 있다.색전성 뇌경색도 모든 검사 항목을 시행한 것이 아니기에 배제하기는 어려운 상황이다.6) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회 결과 [원고 질의 사항] 1. 감정의는 ‘망인에게서는 뇌경색(이차손상)을 유발할 만한 구조적 병변이 없기 때문에교통사고와 같은 물리적 충격에 의한 두부외상이 자연경과 이상으로 뇌경색을 발생 및악화시킬 가능성이 현저히 낮다’고 회신하였는데, 이는 ‘망인에게서 발생한 뇌경색의경우, 기저질환에 의하여 자연적으로 발생하였다’는 의미인지? → 망인의 경우 외상성 충격으로 인해 충격에 의한 직접적인 손상으로 발생하는 뇌 좌상,미만성 축삭손상, 두개 내 혈관손상, 뇌출혈 일차손상이 관찰되지 않는 상태다. 망인의경우는 뇌경색의 기저위험 인자에 의해 발생했을 가능성이 높다. 급성 대뇌혈관 폐색의 경우 혈전성 뇌경색과 색전성 뇌경색이 대표적인 원인이 된다.뇌실질에 발생한 외상의 흔적이 없고 자기공명혈관조영술 및 대퇴동맥경유 뇌혈관조영술에서 중대뇌동맥 폐색, 경사에코영상에서는 혈관 폐색부위로 팽창효과를 동반한혈관 내 저강도 신호를 보였을 때는 혈전 또는 색전에 의한 폐색 소견의 가능성이 높다.혈전성 뇌경색의 경우 고혈압, 고지혈증, 흡연력, 음주력이 원인이 될 수 있고, 색전성뇌경색의 경우 심방세동이나 여러 판막질환, 심장 기형, 심장의 원발성 종양인 점액종등이 원인이 될 수 있다. 이를 감별하기 위해서는 일반심전도, 경흉부 심초음파, 경식도심장초음파, 24시간 심전도검사 등을 시행하는데, 망인에게서는 일반심전도, 경흉부 심초음파에서 특이소견이 관찰되지 아니하였으나, 경식도심장초음파, 24시간 심전도 등을 시행하지 아니한 상태로폐색의 성상이 혈전성인지, 색전성인지 구분하기는 어려운 상태다. 2. 위 질의와 관련하여, ‘뇌경색을 유발할 만한 구조적 병변’에는 무엇이 있는지? → 뇌실질의 좌상, 중증의 미만성 축삭손상, 두개 내 혈관 손상, 뇌출혈(경막외혈종, 경막하혈종, 지주막하출혈, 뇌내출혈) 등이 있다. 3. 감정의는 ‘교통사고만으로 대혈관 폐색이 발생할 가능성은 낮으나 뇌혈관조영술에서 중대뇌동맥폐색, 경사에코영상에서는 혈관 폐색부위로 팽창효과를 동반한 혈관내 저강도신호로 보았을 때는 혈전 또는 색전에 의한 폐색 소견의 가능성이 높은 상태’라고 회신하였는데, 망인에게 발생한 뇌경색은 기저질환이 아닌 어떠한 이유에서든 이미 형성된혈전이 교통사고와 같은 물리적 충격에 의해 떨어져 나와 뇌경색(혈전증에 의한 색전 및폐색)이 발생했다고 볼 수 있는지? → 기존의 심장 내 또는 대동맥, 경동맥 등에서 생성된 색전이 해당 부위의 강한 충격으로인해 떨어져 나갈 수 있는 가능성은 배제할 수 없다. 4. 뇌색전증은 혈전이 떨어져 나와 색전으로 혈류를 타고 뇌혈관에서 폐색을 일으키는 것으로다른 형태의 뇌졸중과는 그 발생기전이 달라 고혈압이나 고령 등과 직접적인 관계는 없다고 하는데, 사실인지? → 사실이라고 보기 어렵다. 색전성 뇌경색의 경우 원인은 동맥색전증과 심장성색전증으로 나눌 수 있다. 동맥색전증은대동맥, 경동맥 등에서 발생한 불안정한 죽상판에서 형성된 혈전, 콜레스테롤색전, 파열된 죽상판이 원위부 혈관으로 흘러가 발생하는 것을 의미한다. 이 경우 고혈압, 고령,고지혈증은 직접적인 관계가 있을 수 있다. 심장성색전증의 경우 주로는 심방세동, 지속심방된떨림, 판막 질환, 심방점액종 등이원인이 될 수 있는데, 가장 흔한 원인인 심방세동의 경우 나이가 들면서 유병률이 점점높아지는 질환이며 특히 고혈압, 허혈성심장질환, 류마티스성심질환, 음주 등이 원인인자가 될 수 있다. 5. 건강보험요양급여 내역을 살펴보면, 2018. 6. 25. 교통사고 사건 당일 이후를 제외하고망인이 고혈압, 고지혈증 및 심혈관 질환으로 진료를 본 기록이 존재하는지? → 환자의 건강보험요양급여 내역에는 고혈압, 고지혈증, 심혈관 질환에 대한 진료 기록은없다. 6. 혈액검사상 고지혈증을 진단할 수 있는 의학적 근거수치는? → 고지혈증의 진단에는 총콜레스테롤, 저밀도콜레스테롤(LDL), 고밀도콜레스테롤(HDL) 및중성지방(TG)을 검사한다. 최근에는 이상지질혈증으로 표현하고 있다. 일반적인 환자에서 LDL콜레스테롤은 130mg/dl 미만이면 정상 수준이고, 130~159mg/dl이면 경계수준, 160mg/dl이면 높다고 규정한다. 그러나 당뇨병 환자나 심장병 환자 등은LDL 콜레스테롤을 70mg/dl 이하로 조정해야 바람직하다. 총콜레스테롤 수치는 200mg/dl 미만이 정상수치이고, 200~239mg/dl은 경계수준, 240mg/dl이상은 고콜레스테롤 혈증이라고 한다. 중성지방의 경우 200mg/dl을 초과하면 고중성지방혈증이라 한다. 7. ○○대학교병원 의무기록지를 살펴보았을 때, 교통사고 사건 당일인 2018. 6. 25. 시행한혈액검사상 콜레스테롤, LDH 수치는? 이는 정상 범위에 해당하는 수치인지? → 내원시 시행한 콜레스테롤 검사상 총콜레스테롤 180mg/dl(정상수치는 200mg/dl 미만) 저밀도콜레스테롤(LDL) 137mg/dl(정상수치는 130mg/dl 미만) 고밀도콜레스테롤(HDL) 49mg/dl(정상수치는 40mg/dl 초과) 중성지방(TG) 311mg/dl(정상수치는 200mg/dl미만) 상기와 같은 수치로 관찰되어 ‘고중성지방혈증’과 ‘경계수준의 저밀도콜레스테롤이상지질혈증’이 있는 상태로 볼 수 있다. LDH 수치는 콜레스테롤과 연관 없는 항목이다. 8. 위 항과 관련하여, 교통사고가 발생하기 전 망인에게 기저질환으로 고지혈증 및 죽상경화증과 같은 혈관 질환이 명확히 존재했다고 볼 수 있는지? 즉, 망인에게 자연적으로 뇌경색을 일으킬 만한 기저질환이 명확히 존재했다고 볼 수 있는지? → 망인의 경우 의료진에 의해 작성된 차트 및 검사 결과로 판단하였을 때, 뇌경색 발생위험인자가 존재했다고 볼 수 있다. 위험인자의 종류는 이상지질혈증(고지혈증), 고혈압, 음주력, 흡연력의 인자로 볼 수 있겠다.[인정 근거] 갑 제4, 9 내지 11, 13, 14, 16, 17호증, 을 제1, 2, 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과,이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의취지나. 관련 법리 및 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 의한 사망으로 인정되기 위해서는 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를주장하는 측에서 증명하여야 할 것이다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두8449 판결등 참조).2) 판단앞서 인정한 사실을 종합하여 알 수 있는 다음 사정을 위 관련 법리에 비추어보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 망인의 업무와 사망 사이에 상당인과관계가 있다고인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 이와 결론을 같이한 이 사건처분은 적법하고, 원고의 주장은 받아들일 수 없다.① 망인은 뇌경색증으로 인한 뇌부종으로 사망에 이르렀다.이 사건의 쟁점은, 첫째로 ‘망인의 업무 스트레스가 뇌경색증을 유발하였는지여부’이고, 둘째로 ‘퇴근 중 발생한 이 사건 교통사고가 망인의 뇌경색증을 유발하였는지 여부’이다.② 먼저 ‘망인의 업무 스트레스가 뇌경색증을 유발하였는지 여부’를 살피건대,다음 사정을 보면 이를 인정하기 어렵다.㉮ 망인이 이 사건 교통사고 발생 전 1주간, 4주간, 12주간 수행한 업무시간을각 ‘1주간 평균 업무시간’으로 산정해 보면, 각 39시간, 35시간 45분, 약 36시간 35분에불과하다. 절대적인 업무량은 과다하지 아니하였다고 할 것이다.㉯ 망인은 2012. 6.경부터 이 사건 교통사고 발생일까지 같은 부서에서 업무를수행하여 온 것으로 보인다. 업무환경의 급격한 변화를 찾아볼 수 없다.나아가 이 사건 교통사고 발생일 무렵에 업무량이 급격하게 증가하였다거나,정신적으로 특별히 부담이 될 만한 일이 생겼다는 사정을 찾아볼 수 없다.㉰ 망인은 사무직 근로자였는바, 육체적으로 크게 부담이 가는 업무를 수행하였다거나, 업무환경이 열악하였다고 볼 만한 사정을 찾아볼 수 없다.㉱ 원고도 망인의 업무 스트레스가 크지 아니하였다는 취지로 주장한다.③ 다음으로 ‘퇴근 중 발생한 이 사건 교통사고가 망인의 뇌경색증을 유발하였는지 여부’를 살피건대, 다음 사정을 보면 이를 인정하기 어렵다.㉮ 먼저 ‘이 사건 교통사고의 발생 경위’를 살펴봄으로써 망인의 당시 상태를추정해보기로 한다.망인은 이 사건 교통사고 발생 당일인 2018. 6. 25. 18:00경 평소와 다름없이 퇴근하여 평소 이용하는 퇴근길을 차로 운전해 집으로 향하는 중이었다. 그런데 직장으로부터 불과 700m 떨어진 교차로에 이르러 적색 신호에 좌회전 깜빡이를 켜고 그대로 직진을 하다가 앞선 차와 충돌하기 직전에 좌측으로 방향을 틀어 이 사건 교통사고가 발생하게 되었다.차량을 불과 700m 가량 이동시킨 이후 이 사건 교통사고가 발생하였다는점에서 졸음운전을 의심하기는 어렵고, 매일 출퇴근하는 길이었다는 점에서 경로를 잘못 파악했다고 보기도 어려우며, 집으로 향하려면 좌회전을 해야 한다는 것을 잘 알고있는 상태에서 좌회전 깜빡이를 켜고서도 적신호에 직진을 하였다는 것을 보면, 당시망인은 이미 정상적인 몸 상태가 아니었을 가능성이 높다. 즉, 이미 뇌경색증이 발병한상태였을 가능성이 매우 높아 보인다.㉯ 나아가 ‘이 사건 교통사고 발생 당일 사무실에서 망인이 보였던 행동’을 살펴봄으로써 망인의 당시 상태를 추정해보기로 한다.망인의 동료직원들은 ‘망인이 이 사건 교통사고 발생 당일 사무실에서 안색이 창백하였고, 머리가 아프다고 말하기도 하였다’는 취지로 진술하였다. 이러한 점을보면, 당시 망인은 이미 정상적인 몸 상태가 아니었을 가능성이 높다. 즉, 퇴근 전 사무실에서부터 이미 뇌경색증의 전조증상이 나타난 것이었을 가능성이 매우 높아 보인다.㉰ 마지막으로, 망인에게서 발병한 뇌경색의 원인을 살펴보고, 이 사건 교통사고가 그에 영향을 미쳤을 가능성을 구체적으로 살펴보기로 한다.첫째로, 교통사고로 인한 뇌손상이 뇌경색을 유발하였을 가능성이다.교통사고 등으로 인해 사람의 머리에 충격이 가해지면 뇌에 손상이 생길 수있다. 이러한 외상성 뇌손상은 ‘충격에 의한 직접적인 손상’을 의미하는 일차 손상과‘일차 손상에 의해 야기된 간접적, 지속적인 손상’인 이차 손상으로 구분할 수 있다.이 사건 교통사고로 인하여 망인에게 뇌경색이 발병하였다고 볼 수 있으려면, 일단 유의미한 일차 손상이 전제되어야 한다. 예컨대, 일차손상에 의해 뇌실질에출혈이 발생하고, 이러한 출혈에 의해 뇌혈관이 압박되면 뇌경색, 뇌부종이 발생할 수도 있다.그런데 망인의 경우를 보면, 뇌출혈 등의 일차 뇌손상이 관찰되지 아니하였다. 이차 손상을 야기할 정도의 상태였다고 보기 어려운 것이다.결국 이 사건 교통사고로 인하여 망인에게 두부외상이 유발돼 뇌경색이 발병되었을 가능성은 낮다.둘째로, 교통사고로 인한 충격이 뇌경색을 유발하였을 가능성이다.망인에게서 확인된 급성 대뇌혈관 폐색의 대표적인 원인에는 혈전성 뇌경색과색전성 뇌경색이 있다.‘혈전성 뇌경색’은 장기간에 걸친 뇌의 동맥경화로 인하여 내강이 좁아져 그부위에 혈액의 체증이 생겨 혈전이 발생해 내강을 폐색해 버리는 것을 의미한다. 이는고혈압증, 당뇨병, 고지혈증, 교원증, 혈관염, 적혈구증다증 등의 질병을 가지고 있는사람에게 발생하는 경우가 많다.‘색전성 뇌경색’은 뇌 이외의 부위에 발생한 혈전, 세균, 종양, 지방 따위의덩어리가 흘러들어서 뇌의 동맥에 걸려 폐색이 일어나는 것을 가리키는데, 대표적인원인은, 심장에서 발생한 색전 물질이 뇌혈관을 폐색하는 것이다. 심장판막증, 심근경색, 특발성심근증, 심방세동 따위의 부정맥 등의 질병 때문에 심장의 기능이 저하되어심장에 혈전이 발생해 나타나는 경우가 많다.그런데 망인에게서 나타난 폐색의 성상이 혈전성인지 색전성인지 구분할 수있을 만한 사정은 밝혀진 바 없다.일단 ‘망인에게서 혈전성 뇌경색이 발생할 가능성’에 관하여 살피건대, 망인의 2018년 건강검진 결과 및 이 사건 교통사고 발생 당일의 혈액검사 결과에 따르면,고혈압, 고중성지방혈증, 경계수준의 저밀도콜레스테롤 이상지질혈증이 확인된다. 나아가 망인은 흡연ㆍ음주를 하고 있었는바, 이들은 혈전성 뇌경색의 발생 위험인자이다.즉, 망인의 기저질환으로부터 자연 경과적으로 혈전성 뇌경색이 발병할 가능성이 있는것이고, 이는 이 사건 교통사고의 발생과 무관하다고 할 것이다.나아가 망인에게서 색전성 뇌경색이 발생할 가능성에 관하여 살피건대, 이사건 교통사고의 발생으로 인해 신체에 가해진 충격 때문에 ‘망인의 심장 내 또는 대동맥, 경동맥 등에서 생성되었던 색전’이 떨어져 나와 색전성 뇌경색을 발생시켰을 가능성을 완전히 배제할 수는 없다. 그러나 이러한 가능성을 뒷받침할 만한 다른 사정은찾아볼 수 없어, 그 가능성이 높다고 평가하기는 어렵다.④ 정리해보건대, 망인의 업무 스트레스가 뇌경색증을 유발하였을 가능성은 낮고,이 사건 교통사고로 인한 망인의 두부 외상도 뇌경색증의 원인이 되었을 가능성이 낮다.이 사건 교통사고로 인한 충격이 색전성 뇌경색을 발생케 하였을 가능성은 있지만, 이를뒷받침할 만한 사정은 찾아보기 어려워 그 가능성은 낮다.반면 망인에게는 고혈압, 고중성지방혈증, 경계수준의 저밀도콜레스테롤 이상지질혈증, 흡연력, 음주력이 있어 혈전성 뇌경색을 발병케 할 만한 위험인자가 있었는바, 혈전성 뇌경색의 발병 가능성이 확인되었다. 더욱이 망인이 이 사건 교통사고 발생당일 사무실에서 보였던 모습 및 이 사건 교통사고의 발생 경위에 비추어 볼 때, 망인의 뇌경색증은 이 사건 교통사고 발생 직전에 발병하였다고 보이기도 한다.이상의 사정을 모두 더하여 보면, 현재 가장 유력하게 추정되는 망인의 뇌경색증 발병원인은 고혈압 등 기저질환의 자연경과적 악화에 따른 것이라고 보이고, 그발병시기도 이 사건 교통사고 발생 직전이라고 보인다.5. 결론원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2