보험급여 지급제한처분취소 청구의 소

【연관판결】부산고등법원,2020누23070,2심-대법원,2021두37137,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 7. 24. 원고에 대하여 한 보험급여 지급제한처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2008. 12. 1. ○○○○○○ 주식회사(이하 ‘○○○○○○’이라 한다)에 입사하여 근무하던 중 2014. 8. 30.경 사고를 당하여 척수의 상세불명 부위의 손상 등의 업무상 재해를 입었고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다), ○○○○○○은 2016. 9. 8. 회생계획이 인가되었으며, 2018. 10. 2. 종결결정을 받았다. 나. 이에 원고, 원고의 누나 ○○○, 원고의 자녀들인 ○○○, ○○○은 2017. 2. 20. 회생채무자 ○○○○○○의 공동관리인 ○○○, ○○○를 상대로 부산지방법원 2017가단305733호 손해배상 청구를 하여 2019. 2. 12. “피고는 원고에게 425,887,335원, 원고○○○에게 7,000,000원, 원고 ○○○, ○○○에게 각 5,000,000원 및 각 이에 대하여 2014. 8. 30.부터 2019. 2. 12.까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라”(여기서 원고와 피고는 부산지방법원 2017가단305733호 사건의 당사자를 지칭한다)라는 판결(이하 ‘이 사건 판결’이라 한다)을 선고받았다. 다. 이 사건 판결 중 위 425,887,335원은 원고의 재산상 손해 355,887,335원[= {(향후치료비 46,668,498원 + 보조구 7,562,869원 + 개호비 537,170,724원) × 책임비율 85%} - 127,903,666원(○○○○에서 지급한 보험금 공제) - 18,900,776원(○○○○○○에서 지급한 치료비 중 원고의 과실비율 상당액 공제)]과 위자료 70,000,000원의 합계이고, 위 7,000,000원 및 각 5,000,000원은 원고 누나 및 원고 자녀의 위자료이다(원고는 일실수입도 구하였으나, 원고가 받게 될 상병보상연금을 공제하면 남는 금액이 없다는 이유로 위 청구는 받아들이지 않았다). 라. 이 사건 판결에 대하여 항소가 제기되지 않아 2019. 3. 1. 위 판결이 그대로 확정되었고, ○○○○○○은 원고에 대하여 425,887,335원을 지급하였다. 마. 원고는 피고에게 2019. 5. 1.부터 2019. 6. 15.까지의 간병료 3,088,440원과 2019. 4. 1.부터 2019. 6. 30.까지의 보조구 540,000원을 청구하였는데, 피고는 2019. 7. 24. 원고에 대하여 ‘향후치료비, 보조구, 향후개호비에 해당하는 손해배상금 355,887,335원은 요양급여에 대한 다른 보상·배상금액으로 등록하고 동 금액에 도달할 때까지 수령일(2019. 2. 26.) 후의 진료비를 포함한 모든 요양급여에 대하여 순차적으로 공제 처리되어 지급이 제한된다‘라는 처분을 하였다(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 1) 원고와 ○○○○○○은 이 사건 판결 이후에도 피고의 요양급여 등이 계속 지급될 것으로 인식하였고, 이 사건 판결 이후 ○○○○○○은 원고가 피고로부터 지급받는 산재보험급여 외에 별도로 지급하던 금원을 지급하지 않게 되었는바, 피고가 요양급여를 지급하지 않겠다는 취지의 이 사건 처분은 부당하다(이하 ’제1주장‘이라 한다). 2) 이 사건 판결에 기한 손해배상금액 중 향후치료비, 보조구, 향후개호비는 그 성격을 달리하는 것이므로, 향후치료비는 요양급여 중 앞으로 지급될 진료비 항목에서, 보조구는 보조구 항목에서, 향후개호비는 간병급여 항목에서 그 금액 상당 손해액만을 공제해야 하는바, 이 사건 판결에서 인정한 향후치료비에서 원고 과실비율 상당액 및 ○○○○보험금을 공제하면 더 이상 공제될 금원이 없고, 위 판결에서 인정한 보조구에서 ○○○○보험금을 공제하면 더 이상 공제될 금원이 없어, 결국 피고는 향후개호비를 제외한 나머지 요양급여를 정상적으로 지급해야 한다. 따라서 피고가 향후개호비를 원고의 모든 요양급여에 대하여 공제 처리하고 지급을 제한한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다(이하 ’제2주장‘이라 한다). 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 판단 1) 제1주장에 관한 판단 가) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제80조 제3항 본문은 “수급권자가 동일한 사유로 민법이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다.”라고 규정하고 있고, 이는 민사상 손해배상의 대상이 된 손해와 보험급여의 대상이 된 손해가 같은 성질을 띠는 것으로서 손해배상과 보험급여가 상호보완적 관계에 있는 경우 중복전보에 의한 부당이득을 막기 위해 서로 대응관계에 있는 항목 사이에서 보험가입자 혹은 피고의 면책을 인정하고 있는 것이다(대법원 2012. 5. 24. 선고 2010두18505 판결 참조). 나) 살피건대, 앞서 든 각 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 이 사건 사고를 업무상 재해로 인정받아 피고로부터 산재보험급여를 받아왔고, ○○○○○○에 대하여도 이 사건 사고에 따른 손해배상금을 청구하여 이 사건 판결에 따라 금원을 수령하였던 점이 인정되는바, 피고는 원고가 ○○○○○○으로부터 지급받은 손해배상액에 해당하는 산재보험급여 지급의무를 면한다고 할 것이다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. 2) 제2주장에 관한 판단 가) 수급권자가 보험가입자와 사이에 산재보험법이 정한 보험급여와 대응관계에 있는 돈을 특정함이 없이 보험가입자로부터 보험급여와 동일한 사유로 민법이나 그 밖의 법령에 따른 돈을 일체로 지급받은 경우에는 산재보험법이 보험급여와 대응관계에 있는 돈을 특정할 방법을 따로 정하고 있지 않고, 피고가 수급권자와 보험가입자 양자 사이에 애초부터 개입하여 보험급여와 대응관계에 있는 돈을 특정할 수도 없었으므로, 수급권자의 중복전보에 의한 부당이득을 막는다는 위 규정의 입법취지상 피고로서는 나름대로 수급권자가 지급받은 돈 중 보험급여와 대응관계에 있는 돈을 특정하여 해당 보험급여를 지급제한할 수밖에 없고, 이와 같은 피고의 대응관계 특정 및 지급제한이 현저하게 불합리하지 않은 이상 이를 위법하다고 할 수 없다. 나) 살피건대, 간병급여 중 민사상 손해배상의 개호비를 초과하는 부분을 향후치료비 손해에서 공제할 수는 없다고 할 것이므로(대법원 2012. 5. 24. 선고 2010두18505 판결 등 참조) 향후개호비를 원고의 진료비 등 모든 요양급여에 대하여 공제 처리함은 타당하지 않다고 할 것이나, 앞서 든 각 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 사정들, 즉 ① 피고는 원고가 청구하는 산재보험급여를 항목에 따라 구분하여 이에 대응하는 부분의 지급을 제한하고 있는 것으로 보이는 점, ② 원고는 이 사건 판결에서 인정한 향후치료비에서 원고 과실비율 상당액 및 ○○○○보험금을, 위 판결에서 인정한 보조구에서 ○○○○보험금을 각 공제하면 더 이상 공제될 금원이 없다고 주장하나, 위 금액은 향후치료비가 아니라 기왕치료비에 해당한다고 보아야 하므로 이를 공제함은 적절하지 아니한바, 위 판결에서 인정한 각 금액에 도달하기까지의 지급제한은 위법하다고 할 수 없는 점, ③ 피고가 지급을 제한한 금액은 보조구대 540,000원, 간병료 3,088,440원으로서 위 판결에서 인정되어 원고가 수령한 각 해당금원에 미치지 못함이 명백한 점 등을 종합하면, 피고가 향후개호비를 원고의 진료비 등 모든 요양급여에 대하여 공제 처리하고 지급을 제한하였다고 볼 수 없고, 이 사건 처분은 지급제한의 한도를 초과하지 않은 것으로서 위법하다고 할 수 없다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장판사1 판사 판사2 판사 판사3