미지급보험급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누41831,2심【주문】1.원고의 청구를 기각한다. 2.소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 7. 22. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고의 배우자 망 ○○○(생년월일생, 이하 ‘망인이라 한다)은 분진 작업에 종사한 이력이 있는 자이다. 나. 망인은 2015. 8. 6. ○○병원에서 만성폐쇄성폐질환 진단을 받고, 2015. 8. 19.피고에게 장기간 고농도의 석탄분진에 노출되어 위 만성폐쇄성폐질환이 발병하였다고주장하며 요양급여신청을 하였다. 피고는 2016. 11. 1. 망인의 위 신청에 대하여 부지급 결정을 하였다(이하 ’이 사건 선행처분‘이라 한다). 원고는 위 결정에 대하여 심사청구를 하였으나, 피고는 2017. 4. 26. 위 심사청구를 기각하였다. 다. 망인이 2017. 2. 21. 사망한 후1), 원고는 2017. 7. 12. 피고에게 망인에 대한 미지급 보험급여(장해급여)의 지급을 신청하였다. 피고는 2019. 7. 22. 미지급 보험급여(장해급여)의 지급여부는 이 사건 선행처분에 따르는바 ’망인은 폐기능 검사 결과 일초율(FEV1/FVC)이 70% 미만인 22%이면서 1초량이 정상 예측치의 30%로서 만성폐쇄성폐질환의 진단기준에 부합하고, 탄광에서 작업을 하면서 석탄 및 결정형 유리규산 분진 등에 노출되었으나 그 누적 노출량이 많지 않은 것으로 판단되므로 업무와 상병간의 상당인과관계가 인정되지 않는다‘는 이 사건 선행처분에 대한 서울업무상질병판정위원회의 심의결과(2016판정1995호) 등에 따라 원고의 위 신청에 대하여 부지급 결정(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다. 〔인정근거〕다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증 및 을 제1호증의 각 기재,변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지망인은 약 9년 9개월간 갱내 업무 및 채탄 작업 등을 하면서 만성폐쇄성폐질환의위험요소인 고농도의 호흡성 분진과 결정형 유리규산 분진에 노출되었으므로 망인의만성폐쇄성폐질환은 업무상 질병으로 인정되어야 한다. 이와 다른 전제에 선 이 사건처분은 위법하여 취소되어야 한다. 나. 관계 법령별지 기재와 같다. 다. 인정사실 1) 망인의 분진력피고의 직력정보 및 원고에 대한 경력증명서의 기재에 의하면 망인은 1963. 11. 25. ~ 1969. 8. 29.까지 5년 9개월간 ○○석탄공사 ○○광업소에서 채탄부로 근무하였 다. 망인은 위 ○○광업소에서 퇴직한 이후로 농업에 종사하였다. 2) 망인의 심폐기능 및 만성폐쇄성폐질환의 진단 가) 망인의 심폐기능은 진폐건강검진에서 아래와 같은 추이를 보였다.진단일노력성폐활량(FVC)1초량(FEV1)일초율(FEV1/FVC)2010. 4. 5. ~ 2010. 4. 9.4.47L(정상예측치의 117%)1.56L35%2014. 1. 20. ~ 2014. 1. 22.3.58L(정상예측치의 99%)1.22L(정상예측치의 52%)34%2015. 4. 22. ~ 2015. 4. 24.3.23L(정상예측치의 87%)1.05L(정상예측치의 44%)32% 나) ○○○○병원이 2015. 10. 23. 망인에 대하여 실시한 폐기능검사에서 기관지확장제 투여 후 노력성폐활량(FVC)이 3.58L(정상 예측치의 91%)이고 1초량(FEV1)이 0.78L(정상 예측치의 30%)이어서 일초율(FEV1/FVC)이 22%로 만성폐쇄성폐질환의 진단요건을 충족하였다. 3) 망인의 평소 건강상태 가) 망인은 2010. 4. 5. ~ 2010. 4. 9. 실시된 진폐건강검진에서 진폐의증(병형 0/1) 및 비활동성폐결핵(tbi), 폐기종(em) 진단을 받았다. 이후 2014. 1. 20. ~ 2014. 1. 22. 및 2015. 4. 22. ~ 2015. 4. 24. 실시된 진폐건강검진에서도 위 진단이 유지되었다. 나) 망인에 대한 요양급여 부지급 결정의 심사결정서에는 망인이 2006. 2. 6.부터 ‘상세불명의 만성폐쇄성폐질환, 혼합형 천식’에 대한 진료를 받았다는 취지가 기재되어 있다. 또한망인의 2008. 4 . 1.부터 사망 무렵까지 건강보험 요양급여내역에 의하면, 망인은 이미 2008. 4. 28. 무렵부터 지속적으로 만성폐쇄성폐질환에 대한 진료를받아 왔다. 다) 망인은 2015. 11. 24. 기흉으로 흉관을 삽입하는 치료를 받았고, 2016. 1. 4.대상포진으로 치료를 받았다. 라) 망인에 대하여 2010. 2. 9. 실시된 건강검진 결과 혈압, 이상지질혈증, 빈혈소견으로 정상B판정이 내려졌고, 2015. 2. 11. 실시된 건강검진결과 혈압, 기타질환 소견으로 정상B, 빈혈 증세로 일반질환의심 판정이 내려졌다. 마) 한편 망인은 사망 무렵에는 금연 중이었으며, 과거 흡연력에 관하여 아래와 같이 답하였다.문진일검사답변 내용2010. 2. 9.일반건강검진- 하루 60개비/ 40년, 현재는 금연2014. 1. 20. ~ 2014. 1. 22.진폐건강진단- 하루에 1갑/ 20년, 20년 전 금연2015. 4. 22. ~ 2015. 4. 24.진폐건강진단- 하루에 1갑/ 10년. 15년 전 금연 4) 의학적 소견 가) 이 법원의 ○○의사협회 의료감정원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과의 요지는 아래 기재와 같다. ○ 망인의 분진 노출 직업력(5년 9개월)과 흡연력(40년, 하루 60개)를 고려할 때 만성폐쇄성폐질환과 상당인과관계가 있는 것은 직업력과 흡연력 중 어느 것인지 - 장기간에 걸친 추적연구를 통해 만성폐쇄성폐질환 사례의 90%이상에서 흡연이 관여하는것으로 알려져 있지만 모든 흡연자에게서 만성폐쇄성폐질환이 발생하지는 않는다. 망인이만성폐쇄성폐질환의 위험인자인 흡연에 노출되어 있었으나 흡연으로만 만성폐쇄성폐질환이 발생했다고 명시할 수 없는 것은 직업적 요인에 노출된 다른 위험인자가 있기 때문이다. 만성폐쇄성폐질환의 원인, 위험요인으로 환경적, 직업적 요인이 알려져 있다. 유기및 무기 분진에 노출되면 분진이 소기도에 축적되면서 염증 반응에 의한 만성적 기도변화, 중심소엽성 폐기종, 섬유화 등이 발생할 수 있다. 무기(광물성) 분진이 흡연 및 진폐와 무관하게 만성폐쇄성폐질환의 위험요인으로 밝혀져 있고, 특히 탄광과 금광의 광부들은 위험 직종으로 알려져 있다. 즉 비흡연자에서도 탄광의 작업을 통한 무기분진 노출에의해 만성폐쇄성폐질환의 발생이 가능하며 노출기간과 농도에 따라 위험도는 증가하고,흡연자에게서 무기분진의 흡입으로 인한 만성페쇄성폐질환의 발생은 부가적 효과가 있는것으로 보고되고 있다. 반대로 흡연자에게서 분진의 장시간 노출은 만성폐쇄성폐질환 발생 및 중증도에 대해 상승작용을 할 수 있다. 망인에게 흡연력이 없더라도 만성폐쇄성폐질환 발생이 가능하여 흡연으로 인해 만성폐쇄성폐질환의 중증도가 높아졌을 가능성을고려할 수 있다. 기존의 감정기록과 같이 분진 노출기간과 만성폐쇄성폐질환 발생 간의절대적 기준은 알고 있는 바가 없으며 일반적으로 분진 폭로경력, 작업강도, 작업장 내환기시설 및 방진 마스크 착용, 개인에 따른 기도의 해부학적 또는 형태학적 차이와 흡인분진에 대한 면역반응의 차이도 영향을 미칠 수 있다. 노출기간이 질문에 포함된 5년 9개월 혹은 원고 주장의 9년 9개월이든 간에 4년 차이로 만성폐쇄성폐질환 발생이 탄광작업과 무관할 수 없을 것으로 사료된다. 또한 이 사건에서 직업력과 흡연력의 기여도를 몇%로 객관적으로 명시할 수 없다. 망인에게 만성폐쇄성폐질환의 발생에 흡연과 직업력 중에 우선적으로 영향을 미친 것인지 선후관계를 명시할 수 없으나 발생 및 중증도에는 흡연과 무기분진의 노출이 부가적으로 상승작용을 했을 것으로 사료된다. 나) 한편, 망인에 대한 이 사건 선행처분 당시 피고 자문의들(호흡기내과, 직업환경의학과) 및 직업성폐질환연구소의 업무상질병심의위원회는 망인의 폐기능 검사결과가 만성폐쇄성폐질환의 요건을 충족하지만 만성폐쇄성폐질환을 인정하기에 노출 기간이 짧다고 판단하였다. 〔인정근거〕다툼 없는 사실, 갑 제4, 5, 9호증 및 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의사협회 의료감정원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 변론전체의 취지 라. 판단 1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결, 대법원 2017. 4. 28. 선고 2016두56134 판결 등 참조). 2) 위 법리에 비추어 이 사건을 살피건대, 앞서 본 인정사실에 앞서 든 증거 및변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면,원고가 제출한 증거만으로는 원고의 장성광업소 근무 중 분진 노출과 만성폐쇄성폐질환의 발병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할만한 증거가 없다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 받아들일 수 없다. 가) 산업재해보상보험법 시행령 [별표3]에서 장기간·고농도의 석탄 등에 노출되어 발생한 만성폐쇄성폐질환의 경우 업무상 질병으로 본다고 규정하고 있고, 피고의만성폐쇄성폐질환 업무처리 지침(갑 제7호증, 이하 ’이 사건 지침‘이라 한다)에 의하면만성폐쇄성폐질환의 경우 장해등급은 일초량에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제53조 제1항 관련 [별표6] 중 흉복부 장기의 기능 장해에 적용되는 기준에 따른다. 또한이 사건 지침에서는 석탄·암석 분진, (카드뮴) 흄, 가스, 증기 등에 20년 이상 노출된 경우, 석탄·암석 분진, (카드뮴) 흄, 가스, 증기 등에 노출된 기간이 20년 미만이더라도 지하공간이나 밀폐된 공간 등에서 작업을 수행한 경우를 장기간·고농도로 석탄·암석분진 등에 노출된 것으로 인정하되, 천식의 악화나 기관지 확장증 등 폐쇄성 폐환기능장애를 유발할 수 있는 다른 원인으로 발생한 기류제한은 제외한다고 규정한다.2) 나) 망인의 경우 앞서 인정한 대로 경력증명서나 직력정보 조회를 통해 객관적으로 인정되는 분진노출 기간은 망인이 ○○광업소에서 일한 5년 9개월이다. 이에대하여 원고는 1966년 망인과 결혼할 당시 망인이 10년 전부터 여러 탄광에서 갱내 작업을 하였으며 군대를 만기제대하였다고 진술한 점을 근거로, 망인이 20세부터 탄광에서 일하였으나 군 복무 기간 3년을 제외하면 적여도 4년의 근무기간이 추가로 인정되어야 한다는 취지로 주장한다. 그러나 위와 같은 원고의 주장을 뒷받침할 객관적 증거는 존재하지 않고, 원고의 주장에 의하더라도 원고가 망인으로부터 위 근무사실을 전해들었던 것에 불과하므로 그 자체로 신빙성이 높다고 할 수도 없다. 나아가 원고의 주장에 의하면 구체적인 근로기간이나 근무시간, 근무내용 등이 특정되지 않으므로, 원고가 주장하는 기간 전부를 분진노출 기간이라고 인정하기에 부족하다. 다) 이 법원의 ○○의사협회 의료감정원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과는 만성폐쇄성폐질환과 분진 노출과의 상관관계에 있어서 노출기간과 농도가 유의미한 기준이 되고, 노출기간이 짧더라도 농도가 높다면 만성폐쇄성폐질환이 발생할 수 있다는일반적 가능성을 확인하고 있는 것으로 이해된다. 위 감정결과에 비추어 보면, 이 사건에서 5년 9개월의 분진 노출만으로 만성폐쇄성폐질환이 발생하였다고 보기 위해서는위 기간 동안 망인이 고농도의 분진에 노출된 사정이 드러나야 할 것인데, 이 사건에서 망인이 ○○광업소에 근무 당시 석탄 분진 등이 얼마나 발생되었는지, 망인에게 노출된 분진의 농도가 어떠하였는지에 대한 아무런 자료도 존재하지 않는다. 라) 망인은 ○○광업소에서 1969. 8. 퇴사하였는데, 망인에게 만성폐쇄성폐질환이 발병한 것이 확인되는 가장 오래된 시점은 2006. 2.으로, 퇴사로부터 약 37년이 경과한 후이다. 위와 같은 사실에 만성폐쇄성폐질환은 무증상이나 잠복기가 있다고 알려진 질병이 아닌 점까지 고려하여 보면, 망인이 만성폐쇄성폐질환이 발병하였음에도 무증상기였기 때문에 증세를 자각하지 못하고 있다가 2006년경에야 그 증세를 자각한것이라고 보기는 어렵다. 달리 원고가 ○○광업소에서 퇴사할 무렵 또는 이에 비교적근접한 시점에 만성폐쇄성폐질환과 관련한 증상을 호소한 사정도 찾을 수 없다. 마) 만성폐쇄성폐질환의 경우 직업성 분진 외에도 흡연이 주요 위험인자이다. 망인은 문진에 따라 다르지만, 적어도 20년에서 길게는 40년간 흡연을 하였던 것으로 보이고 흡연 당시 하루 한 갑 내지 세 갑의 담배를 피운 것으로 보이는 바, 이와 같이 최소 20갑년에서 최고 120갑년에 이르는 망인의 흡연력이 만성폐쇄성폐질환을 야기하였을 가능성도 배제할 수 없다. 이 법원 진료기록 감정의는 분진 노출에 의해 만성폐쇄성폐질환이 발생한 경우에 흡연은 부가적 요소에 불가하다는 취지의 의견을 밝혔으나, 이는 만성폐쇄성폐질환이 분진 노출에 의해 발생한 경우를 전제로 한 것이며, 위감정의도 망인의 만성폐쇄성폐질환에 있어 직업력과 흡연력의 선후 관계를 알 수 없다고 하였다. 바) 만성폐쇄성폐질환의 경우 흡연 및 직업성 분진 등이 위험인자이나 고령 그자체도 위험인자가 되는바, 망인은 요양급여신청을 위한 만성폐쇄성폐질환의 진단이 이루어진 2015년에는 만 79세의 고령이었고 발병 시점을 2006년으로 보더라도 당시망인은 만 70세의 고령이었다. 사) 나아가 망인이 ○○광업소에서 퇴사한 이후, 흡연 외에도 호흡기 감염 등의다양한 위험인자에 노출되었을 가능성도 배제할 수 없다. 망인의 경우 비활동성폐결핵과 폐기종을 앓았던 이력이 존재하고, 천식으로 진료받은 사실도 있는바, 위 각 상병이망인의 폐기능 악화에 영향을 주었을 가능성도 완전히 배제할 수 없다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 판사1판사 판사2판사 판사3