요양불승인처분취소

【연관판결】대전지방법원,2017구단1099,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2017. 7. 19. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2016. 6.경 피고로부터 ‘제5요추-제1천추 사이 추간판 탈출증1)(이하 '기존 상병’이라 한다)’에 관하여 업무상 질병으로 승인을 받았다.나. 원고는 2017. 5. 25. 피고에게 기존 상병으로 치료를 받던 중 신경이 돌아오지않자 다시 진단을 받은 결과 ‘제4요추-제5요추 사이 척추관협착증2) 3), 제4요 추-제5요추 사이 척추 전방 전위증4)(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)이 발병하였고, 이는 허리 부담이 많은 비계공으로서 작업 등으로 인한 것이다‘라는 사유로 요양급여를 신청하였다.다. 이에 대하여 피고는 2017. 7. 19. 원고에게 ‘이 사건 상병은 업무와 무관한 퇴행성 변화와 선천적인 증상(기왕증)으로 신체 부담 작업으로 인해 발병된 것이라고 보기어렵다’는 사유로 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정 근거]다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 제3호증, 을 제4호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지이 사건 상병은 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화되어 비롯된 것이므로 업무상 질병에 해당한다. 그럼에도 이와 다른 전제에 선 이사건 처분은 위법하다.나. 관계 법령별지 관계 법령 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고의 업무 내용○ 원고는 56세 남성으로 신장 166cm, 체중 59kg이며, 오른손을 주로 사용한다.○ 원고는 2004. 7.부터 2015. 1.까지 다수의 건설현장에서 보통 인부, 비계공,안전시설공 등의 업무를 수행하였고(을 제9호증의 1, 2), 2015. 3. 6.에는 주식회사 ○○○○엔지니어링에서 시공하는 ○○○ 대웅전 기와 보수공사 현장에서 비계공 업무를 수행하였다. 원고의 근무시간은 07:00~17:00이며, 휴게시간은 중식시간 60분 및 휴식시간 60분(1일 2회, 회당 30분)이었다.○ 원고는 3명이 한 조를 이루어서 하루 평균 비계파이프 150~300개를 운반하여 비계 설치, 조립 및 해체 작업을 수행하였다. 원고는 앞으로 허리를 숙인 상태에서 파이프 2개를 들어 허리를 약 60도 비틀어 어깨에 메는 동작을 취하고, 비계 상단에서는 공구 등을 이용하여 비계파이프를 크립으로 결속하는 방법으로 작업하였다. 이와같은 작업 중 원고는 공구 및 크립 등을 합하여 약 15~20kg 정도의 중량물을 허리에 착용하였다.2) 이 사건 상병과 관련된 원고의 진료 기록(갑 제2호증 중 2~4쪽, 을 제6호증)2005. 11. 8.○○○○○○병원, 제4요추-제5요추 사이 추간판 수핵 탈출증, 내시경을 사용한 추간판 수핵 제거 수술2007. 10. 9. ~2007. 11. 23.○재활의학과의원 '요통, 요추부' 4회2008. 9. 3.○○정형외과의원 '추간판장애에서의 신경근5) 및 신경총6) 압박'2008. 9. 3.○○○한의원 '좌섬요통'7)2008. 9. 4. ~2008. 9. 6.○재활의학과의원 '신경병성8) 척추병증, 허리 부위' 3회2008. 9. 19. ~2008. 10. 16.○○정형외과의원 '추간판장애에서의 신경근 및 신경총 압박' 8회2010. 1. 30.○○○정형외과의원 '요추의 염좌 및 긴장'2010. 5. 31. ~2010. 6. 1.○재활의학과의원 '상세불명의 척추증, 요천부9)' 2회2014. 1. 16. ~2014. 4. 17.○○○○병원 '기타 명시된 추간판 전위10)' 5회2014. 1. 27. ~2014. 4. 18.○○정형외과의원 '추간판장애에서의 신경근 및 신경총 압박' 4회2014. 12. 9. ~2015. 3. 6.○○정형외과의원 '요추의 염좌 및 긴장' 4회2015. 3. 7.○○정형외과의원 '상세불명의 추간판 장애'2015. 3. 9. ~2015. 3. 26.○○정형외과의원 '신경근병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애' 4회2015. 8. 10.○○정형외과의원 '요통, 요천부'2015. 9. 7. ~2016. 1. 11.○○○○병원 '기타 명시된 추간판 전위' 6회2016. 6. 15.○○○○○○병원 '신경근병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애'2016. 7. 14. ~2016. 7. 20.○○대학교 의료원 ○○병원 '척추 협착, 요추부' 4회2017. 1. 16.○○대학교 의료원 ○○병원 '척추 전방 전위증, 요추부'3) 이 사건 상병에 관한 의학적 소견가) 2016. 6. 29.자 ○○○○병원 소견(갑 제3호증 중 5쪽)1) 추가상병: 제4요추-제5요추간 추간판 탈출증2) 추가상병 사유: 상기 병명 진단하에 신청함3) 추가상병 발병원인: 외상에 의해 발병4) 추가상병의 기승인 상병과의 인과관계: 인과관계 있음나) 2016. 9. 19.자 ○○대학교 의료원 ○○병원 소견(을 제3호증 중 7쪽, 2020. 3. 26.자 진료기록감정신청서 첨부자료 15번 참조)주 상병: 제4-5번 요추 척추관 협착증치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견: 상기 환자는 2016년 7월 14일 상기증을 주소로 본원 정형외과에 입원하여 2016년 7월 15일 요추 제4-5번 후방 감압술 및 유합술 시행받고 2016년 7월 20일 퇴원함. 외래 경과관찰 예정으로 장기예후는 추후 재평가 요함.다) 피고 ○○지역본부 정형외과 자문의 소견(을 제3호증 중 7쪽)2015년 11월 11일 및 2015년 3월 10일 MRI상 제4-5번 척추협착증 관찰되나 변화 소견 없고, 급성발병이 아닌 업무와 연관에 대한 질병 판정위원회 검토를 요함라) 피고 ○○지역본부 직업환경의학과 자문의 소견(을 제5호증)원고는 비계공으로 2004년부터 근로 이력 확인되어 10년 이상 비계공으로 일을 한 바 업무가 대부분 중량물 취급 및 허리의 과도한 구부림과 신전11)이 있었을 것으로 파악되나, 척추관 협착증 또는 척추 전방 전위증은 업무상 악화로 일어났다기 보다는 퇴행성 또는 발생적12) 질환으로 보는 것이 타당하여 업무 관련성이 낮다고 판단된다.마) 제1심법원의 2018. 12. 14.자 대한의사협회에 대한 감정촉탁 결과(이 사건기록중 317쪽)○ 협착13) 및 척추 전방 전위증은 추간판의 퇴행성 변화와 이로 인한 추간판 간격 감소 및 후관절-인대의 비후14)로 인해 척추관 내의 신경 및 혈관이 분포하는 공간의 협소로 진행됨. 후관절의 퇴행성 변화로 인한 헐거워짐이나 추간판 높이 감소로 인한 관절 유격 발생 등으로 인해 척추가 앞으로 미끄러지게 되는 현상이 척추 전방 전위증임. 피감정인의 진단명인협부 결손으로 인한 척추 전방 전위증(spondylolytic15) spondylolisthesis16))은 척추 분리에 의한 추간판으로의 과부하로 인한 척추 전방 전위증으로서 이는 퇴행성 척추 병변임.○ (피감정인의 ○○○○○○병원) 의무기록 중 2005년 11월 PELDL4-5 Rt17) (척추 디스크 내시경 제거술) 시행 받은 것으로 보임. 이전에 이미 해당 부위의 추간판 병변 및 이에 대한 수술적 치료를 시행 받은 적도 있으므로, 이로 인하여 척추 전방 전위증의 악화가 가속화되었을 것으로보임.○ 기존의 병변 및 해당 부위 제4-5요추 추간판 내시경 수술 등으로(피감정인의 제4-5요추가) 이미 취약해진 상태였으므로, 피감정인의 업무상 부자연스러운 자세나 동작 등으로 인하여 신청 상병은 당연히 악화 및 촉진됨.○ 피감정인이 비계공으로 작업한 기간, 업무 시간, 업무량, 강도, 업무수행 중의 자세 및 속도, 업무 수행 장소의 구조 등을 볼 때 원고의 업무가이 사건 상병 부위에 미치는 업무 부담의 정도는 “비교적 부담됨” 업무임.○ 척추 전방 전위증을 동반한 제4-5요추의 추간판 탈출증에 2005년 내시경적 디스크 제거술18)을 시행하고, 2015. 3. 11. ○○○○병원에서 제5요추-천추 사이 추간판 파열로 레이저 수술을 시행하였을 경우, 수술 부위에는 자연적으로 척추관 협착증이 발생할 수 있고, 수술 당시의 척추 관절손상 정도에 따라서 기존의 척추 병변이 악화되거나 척추 전방 전위증의 진행이 가속화되는 경우가 많다. 따라서 원고의 업무가 원고의 허리에 가한 부하와는 별개로, 원고가 척추 수술을 받은 후 그 수술 부위의 자연적인 경과로 인한 변화를 고려할 필요가 있음.○ 피감정인의 업무 내용 및 업무기간에 비추어, 이미 기존의 척추 분리증에 의한 척추 전방 전위증에 대한 수술로 인하여 더 불안정성이 증가되었을 것으로 판단되며, 이 부위에 한계 이상의 과도한 부하로 인해 협착증 및 전방 전위증으로의 진행을 가속화 했을 것으로 보이며, 이런 작업을 하지 않았더라도 수술과 관련된 자연 경과상 협착증 빛 전방 전위증으로 진행했을 것으로 판단됨.○ 협착증 및 전방 전위증 발병에 대하여 피감정인의 업무 기여도는 20% 미만으로 보임.바) 이 법원의 2020. 7. 7.자 한국배상의학회에 대한 감정촉탁 결과(이 사건 기록 중 683쪽)○ 피감정인의 2005. 6. 29.자 요추 단순 방사선 사진에서, 피감정인의 제4요추가 협부 결손으로 인한 척추 전방 전위증(spondylolytic spondylolisthesis)을 보이고 있으며 제4, 5요추체에 골극19)이 보이는 퇴행변화가 나타나고 있습니다.○ 같은 날 촬영한 MRI에서도 제4-5요추간(이하 L4-5) 추간판과 제5요추와 제1천추간(이하 L5-S1) 추간판도 퇴행성 변화를 나타내고, 특히 L4-5추간판 높이가 정상보다 뚜렷하게 낮아진 퇴행변화는 척추 전방 전위증에 의한 관절 불안정성으로 진행된 것으로 판단됩니다. 2005년 11월 8일, 11월 9일, 12월 7일 촬영한 피감정인의 요추부 MRI에서도 같은 소견을 보이고 있습니다. 그리고 이러한 협부결손 척추 전방 전위증은 10대 후반이나 20대 초반에 통증으로 인해 발견되는데 신체 발달과정에서 발생되는 질환입니다. 따라서 2005년 6월에 발견된 이런 소견은 (피감정인이) 이미 젊을 때부터 서서히 진행된 진구성20) 변화로 보이므로, 이 사건 상병은 피감정인의 업무와 관련이 없는 것으로 사료됩니다.○ 진행의 소견으로는 피감정인의 MRI에서 L4-5 추간판의 높이가 좀 더 낮아지고, 위 추간판을 중심으로 제4, 5 요추체에 골극이 더욱 뚜렷해져있는 것으로 10년 정도의 자연경과에 적절한 정도의 진행으로 보는 것이 합리적인 판단으로 사료되며 (피감정인의) 업무로 인해 더 빠르게 진행되었다고 볼 수 있는 근거는 없는 것으로 사료됩니다. (피감정인의) 업무가 피감정인의 허리에 과중한 부하를 가하였다면, 이 사건 상병의 발생에 피감정인의 업무가 약 10% 정도 기여하였을 것으로 볼 수도 있습니다.○ 피감정인이 2005년경 네 번에 걸쳐 촬영한 MRI를 보면, L4-5 추간판의 수핵 탈출은 없거나 경미하여 수술할 정도의 문제는 아니며, 위 추간판의 섬유륜이 척추 전방 전위증으로 인한 불안정성으로 퇴행적인 변화를 일으켜 척수관 내로 돌출되어 있었으나 그러한 추간판 돌출도 척수관 내의 신경을 압박할 정도가 아니라서 수술이 필요하지는 않습니다. 그 당시 피감정인이 통증이 있어 병원에 내원하였을 때 신경이 압박되어 다리가 저리거나 힘이 없거나 감각이 저하된 경우가 아니라 척추 전방 전위증에 의한 척추불안정으로 추간판이 퇴행되어 있고 척추 주변의 퇴행 변화로 허리가 아팠던 것으로 사료됩니다. 그리고 2016년에 피감정인이 ○○대에서 수술 받을 당시에도 이와 같은 증상이 악화되어, 허리 통증을 줄이기위해 척추 불안정을 없애려고 L4-5 척추 고정술을 시행한 것입니다. 2005년 이 당시 이미 퇴행변화와 함께 척추 전방 전위증이 있어 젊은 나이부터 진행된 질환으로 사료되는바 (피감정인의) 업무와는 관련이 없는 것으로 판단됩니다.○ 이 사건 상병은 피감정인이 젊을 때부터 발생한 것으로 보이므로, 그로부터 수십 년 뒤에 발생한 기존 상병과는 전혀 관련이 없는 것입니다.사) 이 법원의 2020. 8. 21.자 ○○정형외과에 대한 사실조회 결과(기록 703쪽)원고는 ○○정형외과에서 기존 상병으로 진료를 받았으며, 기존 상병의 발생과 악화 요인에 육체노동이 포함될 수 있다. 추간판 탈출증으로 인해(척추관)협착증이 발생하거나 악화될 수 있으나, (척추) 전방 전위증과는 무관하다.라. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이다. 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강 상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결 등 참조). 다만, 이러한 정도에 이르지 못한채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생？악화의 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).2) 위와 같은 법리를 기초로 이 사건을 살펴본다. 위 인정사실 등에 의하여 알 수있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다거나 기존 질환이 자연경과 이상으로 급격히 악화되어서 비롯된 것이라고 인정하기 어렵고, 달리 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.가) 원고가 약 10년 이상 비계공으로 일을 하면서 허리를 숙여 비계 파이프를 들어 올리고 운반하는 작업은 원고의 허리에 어느 정도 부담을 주었을 것으로 보이기는 한다. 그러나 ① 이 법원 감정의의 소견에 의하면 원고가 비계공 업무를 시작한 지얼마 되지 아니한 2005년경에 촬영한 원고의 제4, 5요추 MRI에서 이미 척추 전방 전위증이 관찰되었고, 골극 등의 퇴행적 변화까지 나타났다는 것이다. 또한 을 제6호증의 기재에 의하면 원고는 2007년경부터 2010년경까지 허리 부위의 통증을 이유로 의료기관에서 수차례 진료를 받기도 하였는데 이러한 사실에 비추어 보면 이 사건 상병이 발생하게 된 주된 원인은 원고가 기존에 갖고 있었던 질환 때문인 것으로 봄이 상당하다. ② 원고는 2005년경에 이 사건 상병 부위와 같은 부위에 이미 추간판 탈출증이 발생하여 수술을 받기도 하였는데, 수술 부위에는 자연적으로 척추관 협착증이 발생할수 있고 수술 당시의 척추 관절 손상 정도에 따라서 척추 전방 전위증의 진행이 빨라지는 경우도 있으므로 이 사건 상병의 발생 또는 악화는 원고의 업무로 인한 것보다는 위 2005년경 추간판 탈출증 수술의 후유증으로 인한 것일 가능성도 높다. ③ 게다가 원고는 이 사건 상병을 진단받을 당시 56세로서 요추부에 어느 정도의 퇴행성 변화가일어나는 것은 자연스러운 현상으로 볼 여지가 크다. ④ 을 제8호증, 제9호증의 2의기재에 의하면 원고는 2004. 7.경에는 ○○○○ 본사사옥주변 조경공사 현장에서 23일을 일하고, 3개월 후인 2004. 10.경에 같은 현장에서 14일을 일하였으며, 2005. 6.경부터는 대부분 10일 미만의 기간으로 일한 것으로 나타나 원고가 각 공사현장에서 근무한 기간이 대부분 1월 미만의 단기간에 불과하고 서로 연속되지도 아니하였다. 그리고 원고는 보통 인부나 안전시설공의 작업도 때때로 수행하여 비계공 업무만을 계속 수행한 것도 아닌 점까지 고려하여 보면, 원고가 기존부터 갖고 있던 질환이 자연적으로 진행하여 이 사건 상병이 발병하였다고 볼 여지가 커 보이므로, 원고의 허리에 작용한업무상 부담이 누적되어 이 사건 상병이 발병하였다고 보기 어렵다.나) 제1심법원 감정의는 이 사건 상병은 퇴행성이고, 원고의 업무 그 자체보다는 2005년경의 제4요추-제5요추 사이 추간판 수핵 제거 수술 및 제5요추-제1천추 사이 추간판 파열로 인한 레이저 수술을 받은 원고의 제4요추-제5요추 사이 부분이 취약해졌기 때문에 이 사건 상병이 발병하였을 가능성이 높다는 취지로 감정하였다. 또한이 법원의 감정의도 이 사건 상병은 원고가 젊을 때 발생한 기존 질환이 서서히 진행되면서 악화되었을 가능성이 높으므로 원고의 업무와는 관련이 없는 것으로 보이고, 오랜 시간이 지나 기존 상병과도 관련이 없다고 감정하였다. 가사 원고의 업무가 이사건 상병의 발생에 관련이 있다고 하더라도 기여도는 제1심법원 감정의는 20% 미만이라고 하고, 이 법원 감정의는 약 10%라고 하는 등 그 정도도 매우 적은 것으로 보았다.다) 원고는 피고에게 이 사건 처분을 신청하면서 ‘추간판 탈출증’으로 원고의 병명을 진단하고 기존 상병과도 인과관계가 있다고 판단한 2016. 6. 29.자 ○○○○병원의 소견서를 제출하였던 것으로 보인다. 그러나 원고의 2005년 MRI에서 제4요추-제5요추 사이 추간판의 수핵 탈출은 없거나 경미하였고, 위 추간판의 섬유륜이 척추 전방전위증으로 인하여 안정적으로 자리 잡지 못하고 퇴행되어 척추관 내로 돌출21)되어 있기는 하나 척추관 내의 신경을 압박할 정도가 아니라 수술이 필요하지는 않는 상태였으며, 특히 제4요추-제5요추 사이의 추간판 높이가 정상보다 뚜렷하게 낮아진 퇴행 변화는 이미 젊을 때부터 서서히 진행된 척추 전방 전위증에 의한 관절 불안정성에 기인한 것으로 업무와 관련이 없고, 진행의 소견으로도 원고의 제4요추-제5요추 사이의 추간판 높이가 좀 더 낮아지고 위 추간판을 중심으로 제4, 5요추체에 골극이 더욱 뚜렷해져 있는 것으로 보아 10년 정도의 자연경과에 적절한 정도의 진행으로 보는 것이 합리적이며, 원고가 2016년에 ○○대에서 수술 받을 당시에도 그와 같은 증상이 악화되어 허리 통증을 줄이기 위하여 척추 불안정을 없애려고 제4요추-제5요추 고정술을 시행한 것이라는 이 법원 감정의의 소견에 비추어 보면, 비록 원고에게 전조 증상까지는 있다고 볼 여지가 없는 것은 아니지만 더 나아가 이 사건 상병인 제4요추-제5요추 사이 척추관협착증, 척추 전 방 전위증이 아니라 ○○○○병원에서 진단한 제4요추-제5요추 사이 추간판 탈출증이 발병하였다고 보기 어렵고, 더욱이 위와 같은 전조 증상또한 업무와 같은 외부적인 충격 아니라 원고의 노화로 인해 자연적으로 진행된 것으로 봄이 타당해 보인다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2