요양급여일부불승인취소

【연관판결】대구지방법원,2017구단41,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2016.？11.？29.？원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 제1심판결의 인용원고의 항소이유는 제1심에서의 주장과 크게 다르지 않고, 제1심에서 제출된 증거들에다가 당심에서 제출된 증거들(이 법원의 국민건강보험 이사장에 대한 사실조회 결과및 대한의사협회 의료감정원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과)을 보태어 보더라도, 제1심의 사실인정과 판단은 정당하다.따라서 이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는, 아래와 같이 추가하는 것을 제외하고는 제1심판결의 이유 부분 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.2. 추가하는 부분○ 제1심판결문 제4면 제1행 중 “소견을 밝히고 있는 점” 다음에 아래 내용을 추가한다.『, ⑤ 이 법원이 원고가 제출한 의료기록을 다시 대한의사협회 의료감정원에 송부하여 감정촉탁을 하였는데, 촉탁감정의는 “㉮ 제출된 의무기록을 통해 원고의 외상당시에 극상건 재파열이 발생했다고 판단할 근거는 부족하다, ㉯ 수상시점이 명확하지않고 수상 이후의 최초의 진료 시점이 지연된 점, 최초 수술 이전에도 상당 기간 동안어깨 증상에 대한 진료 및 치료를 하였으며 수술소견 상 퇴행성 변화 및 광범위 회전근손상의 기록 등을 종합하면, 원고가 수행한 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다”는 취지로 회신한 점, ⑥ 이 법원이 원고에 대한 2016. 7. 26.자 자기공명영상, 2016. 8. 11. 시행한 관절경 수술 사진을 추가로 첨부하여 위 의료감정원에재감정촉탁을 하였는데, 재촉탁감정의는 “㉮ 2016. 7. 26. 시행한 자기공명영상 자료에서 극상건의 전층파열 및 퇴축이 관찰되는바, 회전근의 재파열의 존재를 확인할 수 있고, 일부 영상에서 어느 정도 지방 변성이 진행된 것으로 판단됨, ㉯ 2016. 8. 11. 시행한 관절경 수술 사진 상 급성 파열을 시사하는 소견은 관찰되지 않으며, 주위 파열된회전근 조직이 견봉 하부 등 주위에 유착되어 있어 파열된 상태는 상당 기간 경과한 것으로 판단됨, ㉰ 위와 같은 자기공명영상 및 관절경 수술 사진 상 급성 파열의 근거가명확하게 인지되지 않으며, 따라서 1회성 사고(이 사건 사고)로 인해 온전히 발생하였다고 인정할 근거는 불충분한 것으로 판단됨”이라는 취지로 회신한 점』3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 판사1판사 판사2판사 판사3