합병증등예방관리결정변경청구

【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2019. 4. 5. 원고에 대하여 한 합병증 등 예방관리비용부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○ ○○공장에서 근무하다가 2010. 10. 25. 출근길 사고로 뇌실질내출혈(좌측 기저핵), 뇌지주막하출혈, 뇌실내출혈, 동정맥기형, 혈관성치매 진단을 받고, 2015. 7. 7. 요양승인되어 2010. 10. 23.부터 2018. 3. 3.1 까지 요양한 후 치료를 종결하였다.나. 피고는 원고의 요양 종결 후인 2018. 5. 10. 원고에 대하여 일반 제2급 제5호의 장해등급(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야하는 사람) 결정을 하였다.다. 피고는 같은 날 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라고 한다) 제77조 및 같은 법 시행령(이하 '산재보험법 시행령'이라고 한다) 제72조의2에 따라 원고에 대하여 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있다고 보아 중추신경(뇌)·척수손상에 따른 중증장해, 마비에 따른 기능장해, 요로증상, 기질적 정신장애의 증상(이하 '이 사건 장해'라고 한다)에 관하여 2018. 4. 1.부터 2020. 3. 31.까지 ○○병원에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 하는 내용의 합병증 등 예방관리 결정을 하였다.라. 원고는 2018. 9. 1.부터 2019. 3. 12.까지 사이에 언어치료 및 인지치료(이하 '이 사건 치료'라고 한다)를 받은 후 피고에게 이 사건 치료에 대한 본인부담액 전액을 합병증 등 예방관리비용으로 청구하였으나, 피고는 2019. 4. 5. 위 비용에 대하여 부지급결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 6, 7호증, 을 제1호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법성가. 원고의 주장원고의 장해상태를 고려할 때 이 사건 치료는 단순한 재활치료라고 볼 수 없다. 이 사건 치료를 실시하지 않을 경우 원고 상병의 악화, 재발 또는 합병증 등이 유발될 가능성을 배제할 수 없으므로 이 사건 치료는 의학적으로 반드시 필요한 것으로 보아야 한다. 피고가 이와 다른 전제에서 이 사건 치료에 관한 비용을 산재보험법 제77조 및 산재보험법 시행령 제72조의2에 따른 합병증 등 예방관리비용으로 인정하지 않고 부지급하기로 결정한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 관련 법령제1심판결문 별지 기제와 같다.다. 판단앞서 본 증거들 및 갑 제5호증의 기재, 제1심법원의 ○○병원장에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면 이 사건 치료가 산재보험법 제77조, 산재보험법 시행령 제72조의2에 따라 인정되는 합병증 등 예방관리에 해당한다고 보기 어렵고 원고가 이 사건 치료를 위해 지출한 비용에 관하여 피고가 이를 지원하지 않기로 결정하였다고 하여 거기에 어떠한 위법이 있다고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.① 산재보험법 제77조는 "공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다(제1항)"라고 규정하면서 "제1항에 따른 조치대상, 조치내용 및 조치비용 산정 기준 등 예방관리에 필요한 구체적인 사항은 대통령령으로 정한다(제2항)"라고 하여 예방관리에 관한 구체적인 사항을 산재보험법 시행령에 위임하고 있고, 이에 따른 산재보험법 시행령 제72조의2는 "산재보험법 제77조 제1항에 따른 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자('합병증등예방관리대상자')는 공단이 자문의사의 자문 또는 ○○○○회의 심의를 거쳐 합병증 등의 예방관리가 필요하다고 결정한 사람으로 한다(제1항)"라고 규정하면서 제2항 및 제3항에서 "공단은 합병증등예방관리대상자에게 산재보험 의료기관에서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 조치를 받게 하고 예산의 범위에서 해당 비용을 지원할 수 있다(제2항)", "합병증등예방관리대상자의 결정 기준 및 절차, 제2항에 따른 조치비용의 인정 범위, 그 밖에 필요한 사항은 공단이 정한다(제3항)"라고 각 정하고 있다. 위와 같은 산재보험법령 규정에 의하면, 피고가 합병증 등의 예방관리가 필요하다고 결정한 사람(합병증등예방관리대상자)은 산업재해보상보험 의료기관에서 진찰, 검사, 치료 등의 일정한 조치를 받을 수 있고, 해당 조치비용은 피고가 지원하며, 합병증등예방관리대상자 결정 기준과 절차, 조치비용의 인정 범위 등 예방관리에 필요한 구체적인 사항은 피고에게 위임되어 있다.② 산재보험법 제77조 및 산재보험법 시행령 제72조의2에서 위임받은 사항을 규율하기 위해 제정된 합병증 등 예방관리업무처리규정은, 그 규정의 적용대상이 되는 사람 및 조치의 범위를 위 규정의 [별표 1] '합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준'에서 제한적으로 열거하고 있고(제3조), 피고의 지역본부장 및 지사장은 위 '합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준'에 따른 대상범위에 해당하는 자 중 합병증 등 예방관리를 위한 진료가 의학적으로 필요하다고 인정되는 자에 대하여 예방관리 대상자로 결정할 수 있으며(제5조 제1항), 예방관리를 위한 진료 등을 시행한 의료기관 및 약국은 피고에게 예방관리를 위한 비용을 청구할 수 있는데(제13조 제1항), 이 때 예방관리비용의 인정범위는 위 '합병증 등 예방관리률 위한 진료인정기준'에 따르도록 정하고 있다(제16조 제1항). 한편 위 '합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준' 제1절 일반원칙 제2조(일반기준) 제6항은 "처치는 제2절의 각 예방관리 증상별 관리내용에서 규정된 처치가 있는 경우에 한정하며, 규정된 처치 외에도 의학적으로 반드시 필요한 경우에는 인정할 수 있다."라고 규정하는 한편 '합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준' 제2절 예방관리 증상별 진료기준에서는 부위별 장해를 제한적으로 열거하면서 각 장해에 대하여 합병증 등 예방관리 적용대상자의 요건 및 관리내용 역시 제한적으로 열거하고있다.③ 합병증 등 예방관리에 관한 위와 같은 산재보험법, 산재보험법 시행령, 합병증 등 예방관리업무처리규정의 각 규정내용을 종합하여 보면, 합병증 등 예방을 위하여 진찰, 검사, 처치 등의 조치를 받을 수 있는 사람은 합병증 등 예방관리업무처리규정에서 정한 조건에 부합하는 자 중 피고가 그 예방관리가 필요하다고 인정한 사람에 한하고, 그와 같이 예방관리가 필요하다고 인정된 사람이 정해진 의료기관 등에서 진찰, 검사, 처치 등의 조치를 받았더라도 피고가 그 조치비용을 지원하는 경우는 그 조치가 합병증 등 예방관리업무처리규정에서 정한 관리내용에 해당되는 경우에 한정되는 것임을 알 수 있다.④ 피고는 2018. 5. 10. 원고에 대하여 이 사건 장해에 관한 합병증 등의 예방에 필요한 조치를 받도록 하는 합병증 등 예방관리 결정을 하였는데, 합병증 등 예방관리 업무처리규정은 원고가 합병증 등 예방관리 결정을 받은 이 사건 장해에 관한 관리내용으로 '언어치료'와 '인지치료'를 규정하고 있지 않다.⑤ 산재보험법은 업무상 사유로 인해 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에는 요양급여를, 위와 같은 부상이나 질병이 치유된 후 장해가 남은 경우에는 장해급여를 각 지급하는 것으로 정하는 등 업무상 재헤의 종류에 따라 급여의 종류를 다르게 규정하고 있고, 합병증 등 예방관리는 '업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자' 중에서 합병증 등 재요양 우려가 있는 자에게 적용되는 것으로 규정하고 있는 점을 고려하면 부상이나 질병의 호전을 목적으로 이루어지는 치료 내지 처치는 재요양급여의 대상이 될 수는 있을지인정 그와 같은 부상이나 질병이 이미 치유된 상태임을 전제로 하는 합병증 등 예방관리의 대상이 된다고 볼 수는 없다. 그런데 이 사건 치료는 이 사건 장해와 관련하여서는 그 처치의 객관적 내용에 비추어 부상이나 질병의 호전을 위한 재활치료의 성격이 강하고, 부상 내지 질병의 악화 및 재발 또는 합병증의 예방과 직접적인 관련이 있다고 보이지 않는다.⑥ ○○병원 소속 의사 소외1도 이 사건 치료에 대하여 원고의 '기능회복에 도움이 될 것이나 의학적으로 반드시 필요하다거나 미시행 시 상병의 악화, 재발 또는 합병증 유발 가능성과는 관련이 없다'라는 취지의 소견을 밝혔고, 달리 이 사건 치료가 이 사건 장해와 관련하여 '의학적으로 반드시 필요한 치료'에 해당한다고 인정할 만한 증거가 부족하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인데 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2