미지급보험급여부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2017구단80588,1심-대법원,2020두47557,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2017. 11. 3. 원고에 대하여 한 미지급보험급여부지급처분을 취소한다.【이유】제1심판결의 인용 원고의 항소이유는 제1심에서 한 주장과 크게 다르지 않고, 제1심에서 채택한 증거에 이 법원에 원고가 제출한 증거를 보태어 보더라도 제1심의 사실인정과 판단은 정당한 것으로 인정된다. 이에 이 법원이 설시할 이유는 아래와 같이 일부를 고쳐 쓰거나추가하는 것 외에는 제1심판결 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다. [고쳐 쓰거나 추가하는 부분] ○ 제1심판결 제4면 제6행, 제5면 제16행의 각 “법원 감정의”를 “제1심 진료기록감정의”로 고쳐 쓴다. ○ 제1심판결 제5면 제6행과 제7행 사이에 아래 내용을 추가한다. 『5) 이 법원의 대한의사협회장(제1심 진료기록감정의)에 대한 사실조회결과는 아래와 같다. ○ 망인의 의무기록 및 진폐증 이외의 상병상태 등을 종합해보았을 때, 망인의 경우 2015.10. 21. 심폐기능검사 자체는 적합성, 재현성에 합당하지만 당시 진행성 위암 등의 영향으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 경우에 해당한다고 볼 수 있는지 - 망인의 나이 및 기저질환과 당시 의료진의 기록을 바탕으로 추정해보면 당시 폐기능검사는 환자의 노력을 필요로 하는 검사이기에 검사 자체가 환자에게는 상당한 스트레스가 되었을 가능성이 있다. 그럼에도 불구하고 2015. 10. 21.자 검사는 적합성, 재현성에는 문제가 없는 것으로 판단되며 영상학적 소견과 과거의 진폐증 정밀진단에서의 폐기능검사결과 소견(F1/2, 2007. 9. - 2009. 5.)을 종합해보면 신뢰할 수 있는 수준이다. 따라서 2015. 10. 21.자 검사결과가 위암으로 인한 영향으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 경우라고 보기에는 힘들다(참고로, 위암 진단 전 2013. 11. ○○○○병원에서의 폐기능검사결과보다 높은 측정값을 보여주었다는 것도 이 결과의 신뢰도에는 큰 문제가 없다는 것을 방증한다). ○ 제1심 진료기록감정결과에 따르면 2016. 2. 24.자 검사 당시 망인이 개인질환인 위암으로 인한 호흡곤란을 호소하고 있어 진폐증 병형의 폐기능으로 판단하기 어렵고, 망인의 진폐증에는 유의미한 변화가 없었으며, 심폐기능도 경미장해(F1/2)로 유지되고 있었다는 것인데, 위와 같은 소견은 망인의 폐암으로 인해 호흡기능이 떨어졌다고 본 것인지 - 위암 수술 직전 ○○○○병원에서 2013. 11. 12.에 실시된 흉부영상검사부터 2016. 6.8.에 시행된 흉부영상검사까지를 분석해보면 경미한 진폐증의 진행이 확인된다. 그럼에도 불구하고 2016. 2. 24.자 폐기능검사결과가 2015. 10. 21.자 검사와 비교하여 큰차이가 나는바, 이는 진폐증의 악화로 인한 호흡기능의 저하가 아닌 다른 요소에 의한 것일 가능성을 방증한다. 망자의 경우는 고령의 나이, 암으로 인한 통증, 쇠약감등이 적절한 검사의 필요조건인 충분한 호기량을 만드는 데 장애를 초래해서 폐기능이 낮게 측정되었을 가능성이 가장 높아 보인다. ○ 망인의 진폐증으로 인한 장해등급을 심폐기능 경미장해(F1/2)에 따른 ‘진폐장해등급 제9급’으로 정하는 것이 합당하다고 보는지, 아니면 망인의 개인질환인 위암의 췌장전이 등으로 인해 심폐기능 정도를 판정하기 곤란한 경우라고 보아 ‘진폐장해등급 제7급’으로 정하는 것이 합당하다고 보는지 - 2016. 2. 24.자 검사결과는 심폐기능의 정도를 정확하게 반영한다고 보기 힘들다. 반면 불과 4개월 전에 시행된 2015. 10. 21.자 검사결과는 과거의 기록 비교, 영상소견등을 고려해볼 때 객관적인 결과로 보이며, 따라서 이를 기준으로 삼아야 할 것으로 보인다. 따라서 후자(제7급)를 적용하기에는 무리가 있다고 여겨진다. 』 ○ 제1심판결 제5면 제7, 8행의 [인정근거] 중 “이 법원”을 “제1심“으로 고쳐 쓴다. ○ 제1심판결 제5면 제7, 8행의 [인정근거]에 “이 법원의 대한의사협회장에 대한 사실조회결과”를 추가한다. ○ 제1심판결 제6면 제4 내지 17행을 아래와 같이 고쳐 쓴다. 『④ 제1심 진료기록감정의는 2016. 2. 24.에 실시된 폐기능검사결과를 기초로 망인의 심폐기능이 경도 장해(F1) - 중등도 장해(F2) 정도라는 의학적 소견을 제시하였고,이와 같은 결과만 놓고 보면, 망인의 심폐기능이 이전[경미한 장해(F1/2)]보다 악화된것으로 보이기는 하나, 망인은 위(胃)에서 발생한 종양이 림프절, 췌장, 간 등으로 전이된 상태였던 점, 망인은 폐기능검사를 받은 이후 약 9개월 후인 2016. 11. 12. 폐렴으로 사망한 점 등에 비추어 볼 때, 위와 같은 심폐기능의 악화가 진폐증에 따른 것이라거나 그 정도가 고정된 상태였다고 보기 어렵다고 판단하였다. 또한 제1심 진료기록감정의가 제1심에서 ‘검사결과는 망인의 위암이 췌장 등 다른 장기로 전이되었고, 호흡곤란을 호소하는 등의 사정을 고려할 때 진폐증의 자연경과에 의한 폐기능으로 판단하기어려운 부분이 있다’, ‘진행성 위암 등의 전신적인 영향으로 심폐기능만의 악화 정도를판정하기 곤란하다’는 취지의 의학적 소견을 제시하였고, 이 법원에서 ‘진폐증의 진행정도가 경미함에도 불구하고 2015. 10. 21.자 검사에 비하여 2016. 2. 24.자 검사에서폐기능이 크게 악화된 것으로 측정된 이유는 진폐증의 악화가 아닌 위암으로 인한 통증, 쇠약감 등일 가능성이 높다’는 취지의 소견을 제시한 것도 이러한 측면에서 이해할수 있다. ⑤ 2015. 10. 21.과 2016. 2. 24. 두 차례에 걸쳐 실시된 폐기능검사 자체는 적합성과 재현성 측면에서 합당했던 것으로 보이고, 제1심 진료기록감정의는 이 법원에서‘2015. 10. 21.자 검사결과는 과거의 의무기록, 영상소견 등을 고려해볼 때 객관적인결과로 보이므로 이를 기준으로 삼아 장해등급을 산정해야 할 것으로 보인다. 따라서진폐합병증 등으로 망인의 심폐기능정도를 판정하기 곤란한 경우(진폐장해등급 제7급)로 보기 어렵다’는 취지의 소견을 제시하였다. 또한 앞서 살펴본 바와 같이 2016. 2. 24.자 검사결과는 진폐증으로 인한 심폐기능의 악화 정도를 판정하기 곤란하였는바, 위검사보다 불과 4개월 전에 시행되었고 비교적 신뢰할 수 있는 2015. 10. 21.자 폐기능검사결과[경미한 장해(F1/2)]에 따라 망인의 장해등급을 제9급으로 산정한 피고의 이 사건 처분이 위법하다고 보기 어렵다.』 2. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 판사1 판사 판사2 판사 판사3