상병변경승인처분취소

【연관판결】대구지방법원,2018구단2617,1심-대법원,2021무554,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2018. 5. 3. 원고에 대하여 한 요양불승인처분(상병명 : 우측 손목 및 손 부위의 다발성 굴근 및 힘줄의 손상)을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 소속 근로자로서 2014. 10. 24. 15:45경 화물차량에서 금속철판을 내리는 작업 중 철판이 손 위로 떨어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당한뒤 경기도 광주시 소재 ○○○병원에서 수술을 받고 2014. 10. 24.부터 2014. 11. 10.까지 18일간 통원치료를 받았다.나. 원고는 ‘우측 손목 및 손 부위의 다발성 굴근 및 힘줄의 손상’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받았다는 이유로 2018. 4. 6. 피고에게 요양급여를 신청하였다(이하 ‘이 사건 신청’이라 한다).다. 피고는 2018. 5. 3. 이 사건 신청을 아래와 같은 이유로 불승인하면서 상병명을‘우측 전완부 열상’으로 변경하여 승인하는 처분을 하였고, 동시에 요양급여의 소멸시효 3년이 도과하여 요양급여를 지급할 수 없다는 사실을 통지하였다(이 사건 상병에대한 불승인 처분을 이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).① 의료기관명 : ○○○병원③ 상병명 : S6668 우측 손목 및 손부위의 다발성 굴근 및 힘줄의 손상 [불승인]S518 우측 전완부 열상 [승인]④ 결정내용 : 요양기간 : 2014-10-24 ~ 2014-11-10통원18일 [2014.10.24. ~ 2014.11.10.]⑤ 불승인, 반려 또는 삭감사유 : [수수료지급 타당여부 : 보류] 우측 전완부 굴근의 손상은 없는 것으로 확인되어 관련 자료를 토대로 우측 전완부 열상으로 승인하였습니다. 아울러 소멸시효 3년 도과로 보험급여 지급 가능함이 없음을 알려드립니다.라. 관련 법령은 별지 기재와 같다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 피고의 본안 전 항변에 대한 판단피고는 구 산업재해보상보험법(2015. 1. 20. 법률 제13045호로 개정되기 전의 것, 이하 같다)에 의하면 보험급여 청구의 소멸시효는 3년인데, 원고는 요양이 종결된 날로부터 3년이 경과한 후에 이 사건 신청을 하였으므로, 원고의 피고에 대한 요양급여 채권은 이미 소멸시효가 완성되었고, 따라서 이 사건 소는 소의 이익이 없어 부적법하다고 주장한다. 그러나 원고의 요양급여 청구권이 시효로 소멸하였는지 여부는 본안에서 판단할 문제로 소송요건에 관한 것이 아니므로 피고의 위 본안 전 항변은 이유 없다.3. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 전 우측 손가락이나 손목을 다친 적이 전혀 없었고, 이 사건사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하여 건봉합술을 받았으므로, 이 사건 사고로 인한상병 중 일부인 ‘우측 전완부 열상’만을 승인하고, 이 사건 상병에 대한 요양을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 검토1) 원고가 이 사건 사고로 이 사건 상병을 입었는지 여부에 관한 판단을 제3호증의 기재, 이 법원의 ○○○병원에 대한 각 2019. 5. 7., 2020. 7. 24., 2020. 8. 7.자 사실조회회신, 이 법원의 ○○○○○대학교에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 이 사건 상병에 관한 다음과 같은 의학적 소견에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건상병이 발병하였다는 원고의 주장을 인정하기에 부족하다.① 원고를 진료한 ○○○병원의 진료기록부(수술기록지)에는 ‘다발성 굴근과 힘줄의 손상이 없으며, 근막에 경미한 열상이 있다’고 기재되어 있다.② 피고의 자문의 2명은 각 2018. 4. 30. 및 2018. 5. 2. ‘이 사건 신청은 우측전완부 열상으로 변경 승인하는 것이 타당하다’는 의견을 제시하였고, 이 법원의 감정의 역시 ‘근막에 얕은 열상이 있는 것을 근육 파열이나 인대 손상으로 보기 어려우며의학적 관점에서 원고의 상병명은 우측 전완부 열상이 타당하다’는 의견을 제시하였다.③ ○○○병원은 2020. 7. 24. 및 2020. 8. 7. 이 법원의 사실조회에 대하여 ‘굴곡근 근육막의 파열이 있어 근육의 손상이 있다’, ‘수술 후에 굴곡건의 파열이 있었다’라고 회신하였지만, 제1심 법원의 사실조회에 대하여 2019. 5. 7. ‘굴근 및 힘줄의 손상은 없었고, 원고의 상병명은 우측 전완부 열상이 타당하다’는 취지로 회신한 바 있는점과 앞서 본 이 법원의 진료기록감정촉탁 결과에 비추어 믿을 수 없다.2) 소멸시효에 관한 판단구 산업재해보상보험법 제36조 제1항 제1호 및 제112조 제1항 제1호에 의하면, 요양급여채권의 소멸시효는 3년이다. 한편 앞서 본 증거들에 의하면 이 사건 상병에 따른 요양기간은 2014. 10. 24.부터 2014. 11. 10.까지라는 사실을 인정할 수 있다.소멸시효는 권리를 행사할 수 있을 때부터 진행하므로(민법 제166조 제1항), 원고의 요양급여청구권은 2014. 11. 11.부터 시효가 진행되고, 그로부터 3년이 도과된 후임이 역수상 명백한 2018. 4. 6.에서야 원고가 이 사건 신청을 한 사실은 앞서 본 바와같으므로, 원고의 피고에 대한 요양급여 채권은 소멸시효가 완성되었다.4. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인데, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2