추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2019구단53917,1심-대법원,2020두57684,3심【주문】1. 제1심판결 중 경도인지장애에 관한 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다. 2. 피고의 나머지 항소를 기각한다. 3. 소송총비용 중 1/2는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지 피고가 2018. 12. 4. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다. 2. 항소취지 제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 아래와 같이 고치거나 추가하는 외에는 제1심판결의 해당 부분 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.○ 제1심판결 제2쪽 ’가.‘항 마지막 행의 ’2016. 2. 19.‘을 ’2016. 2. 19.경‘으로, 같은쪽 ’나.‘항 제2행의 ’2017. 2. 28.‘을 ’2017. 3. 3.‘로 각 고친다.○ 제1심판결 제2쪽 ’나.‘항 마지막 행의 ’제시되었다‘를 ’제시되었다(갑 제7호증)‘으로 고치고, 같은 쪽 하단부터 제3쪽 상단의 표를 아래와 같이 고친다.○ 진단 : 뇌진탕후증후군, 경도인지장애○ 설명 : 2015. 10. 30.1)의식 소실이 있을 만큼의 심한 뇌 외상이 있었으며, 외상 이후두통, 피로, 자극과민성, 집중 곤란, 정신적 업무 수행의 곤란, 기억력 장애, 불면증, 정동적흥분, 자존심 저하, 영구적인 뇌손상에 대한 공포감, 우울감, 불안감, 자살 사고, 자살 시도등의 임상증상이 관찰됨. 이러한 증상들은 입원 후 시행한 정신과적 면담 및 관찰상에서도일관되게 나타나고 있으며, 이로 인하여 사회적 혹은 직업적 기능의 제한을 받고 있음. 이에 국제질병분류-제10판에 근거하여 상기 진단에 부합하는 것으로 사료됨.○ 원고의 현재 상태는 두부 외상으로 인한 치매보다는 뇌진탕후증후군 및 경도인지장애로진단하는 것이 적절하다고 판단됨.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 당사자들의 주장(1) 원고원고는 이 사건 사고로 인하여 얼굴 부분을 심하게 다치고 뇌 부위에 부상을 당하였다. 이로 인하여 두통, 피로, 자극과민성, 집중 곤란, 정신적 업무 수행의 곤란, 기억력 장애, 불면증, 정동적 흥분, 자존심 저하, 영구적인 뇌손상에 대한 공포감, 우울감,불안감, 자살 사고, 자살 시도 등의 증상이 나타났으며, 이는 이 사건 각 상병의 진단에 부합한다. 또한 이 사건 각 상병은 외상후스트레스장애와 일부 증상이 비슷하기는하지만 엄연히 별개의 상병인바, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.(2) 피고이 사건 사고 당시 원고가 머리를 직접 가격당한 것인지 명확하지 않은 점, 이사건 사고 당시 원고에게 의식소실이 있었다고 보기 어려운 점, 원고의 인지검사 결과를 믿기 어려운 점 등에 비추어보면, 원고에게 이 사건 각 상병이 존재한다고 볼 수 없다.나. 판단(1) 관련 법리산업재해보상보험법 제49조는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 추가상병 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있고, 추가상병과 업무상 재해 사이에는 상당인과관계가 인정되어야 하며, 이는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 뇌진탕후증후군에 관하여갑 제2, 7, 8, 9, 14, 15, 16호증, 을 제3, 4, 7호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원 정신건강의학과 전문의 ○○○에 대한 2019. 7. 31.자, 2019. 10. 25.자 각 사실조회 회신, 이 법원의 ○○대학교병원정신건강의학과 전문의 ○○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에의하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어보면 원고에게는 뇌진탕후증후군의 상병이 존재하고, 이는 이 사건 사고와 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하다.○ 뇌진탕후증후군은 의식 소실이 있을 만큼 심한 뇌 외상 후에 발생하며 두통, 현기증, 자극과민성, 기억장애, 집중곤란, 불면증, 정신적 업무 수행의 어려움 등의증상이 나타난다는 특징을 가진다.○ 이 사건 사고 당시 100mm ELP 전선관이 추락하며 원고를 덮치면서 원고는 이로 인하여 ‘치아 파절, 입술, 구강, 두피 타박상’을 입은 점, 사고 직후 원고는 ○○병원으로 후송되었는데, 당시 의무기록에 의하면 ‘두개내 열린 상처가 없는 상세불명의 뇌진탕’ 증상이 있는 것으로 기재되어 있고, 이 사건 사고 직후부터 원고는 사고의경위에 관해 위 전선관이 두부(얼굴, 머리)에 떨어졌다는 취지로 일관되게 진술한 것으로 보이는 점(갑 제15호증 제2, 10, 51쪽), 선행사건의 진료기록 감정의도 이 사건 사고로 인해 ‘뇌에 가해진 충격이 경미하다고 단정지을 수 없다’는 의학적 소견을 제시하였다는 점(갑 제14호증) 등에 비추어 보면, 원고에게 이 사건 사고로 인해 두부에 상당한 충격이 가해졌다고 봄이 합리적이다[원고는 최초요양급여신청서(을 제3호증)를 근거로 이 사건 사고로 원고 머리에 충격이 가해졌음이 불분명하다는 취지로 주장한다. 최초요양급여신청서에 이 사건 사고의 경위에 관해 전선관이 ’왼쪽 어깨쪽‘으로 떨어졌다고 기재되어 있긴 하나, 그와 함께 ’어깨에 떨어진 전선관의 무게로 인해 차량 뒤쪽에얼굴이 부딪혔다‘는 취지의 기재도 있는 점, 최초요양신청서에 첨부된 산업재해보상보험 소견서(을 제4호증)에도 재해경위란에 ‘일하다가 무거운 배관이 머리로 떨어져 넘어지면서 입 부위를 부딪힘’이라고 기재되어 있으며, 환자가 호소하는 주된 증상란에 ‘입,머리, 어깨 부위가 아프다’고 기재되어 있는 점 등의 사정에 비추어 보면,위 증거만으로 이 사건 사고에서 두부에는 충격이 가해지지 않았다고 볼 수 없다].○ 원고는 이 사건 사고 이후 일관되게 분노, 좌절, 무력감, 짜증, 불면 등의 증상을 호소해오고 있는데 이는 뇌진탕후증후군에 부합한다(이 법원의 진료기록감정 결과 8쪽, 제1심 법원의 2019. 10. 25.자 사실조회회신 3쪽)2).○ 외상후스트레스장애와 뇌진탕후증후군은 일부 증상이 유사하다는 측면은 있으나, 국제질병분류 진단 체계에서 별개의 질병으로 분류되고 있으며, 발생원인 및 증상 등의 측면에서 서로 구분되는 별개의 질병이다3).선행사건의 진행 과정에서 원고는 2018. 7. 12.부터 같은 해 7. 27.까지 약15일 동안 감정병원인 ○○대학교 ○○병원 정신건강의학과 보호병동에 입원하여 정신과 전문의의 관찰, 면담 등을 통해 신체감정을 받았다. 위 신체감정은 원고가 이미 ’외상후스트레스장애‘에 관한 추가상병승인을 받은 이후 수행된 것임에도, 그 결과 감정의는 원고의 ’자극과민성, 집중 곤란, 기억력 장애, 불면증, 우울감, 불안감, 자살사고‘ 등증상의 원인으로 외상후스트레스장애가 아닌 이 사건 각 상병을 제시하였다(갑 제7호증). 또한 이 법원에서 이루어진 진료기록감정 역시 원고가 호소하는 증상(짜증, 화, 분노)의 원인은 외상후스트레스장애라고 보기는 어렵고 뇌진탕후증후군에 해당한다는 소견을 제시하였다. 이러한 의학적 소견들에 비추어보면 원고가 호소하는 위 각 증상들(분노, 좌절, 무력감, 짜증, 불면 등)이 외상후스트레스 장애로 인한 것이라고 평가하기어렵다.○ 원고가 이 사건 사고 이전에 위와 같은 우울감 등의 증상들과 관련하여 치료받은 적이 있다는 등의 사정은 확인되지 않으며, 오히려 사람 만나는 것을 좋아하는등 관계맺음의 질이 양호했던 원고가 이 사건 사고로 인해 분노, 우울, 공격성 등을 표출하게 되었다는 취지의 심리평가결과가 존재한다(갑 제8호증의 1 내지 4). 이 사건 사고 외에 달리 위와 같은 증상의 원인이 될 만한 다른 요인이 확인되지 않는다.○ 이 사건 사고 직후의 진료기록(갑 제15호증 제51쪽)에 당시 의식소실에 관한 기재는 없고 의식상태와 지남력이 있다는 취지로 기재되어 있긴 하나, 제1심법원의사실조회 결과 의식소실 여부 자체가 뇌진탕후증후군 진단의 필수요인은 아니라는 의학적 소견이 제시되었다(2019. 10. 25.자 사실조회회신).○ 원고의 MRI 뇌파검사 결과 뇌손상이 관찰되지는 않은 것으로 보인다(갑 제7호증 등). 그러나 제1심법원의 사실조회 결과 MRI와 뇌파검사의 이상소견이 뇌진탕후증후군의 진단에 필수적인 것이 아니라는 의학적 소견이 제시되었다(2019. 7. 31.자 사실조회회신).(3) 경도인지장애에 관하여한편 다음과 같은 사정들에 비추어보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 경도인지장애의 상병이 존재한다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.○ 경도인지장애는 뇌손상 발생 직후 혹은 의식 회복 직후에 의식 상실, 기억상실, 지남력 장애와 혼돈, 신경학적 징후 등으로 나타나고, 대부분 시간의 경과에 따라 호전되는 특징을 가진다(제1심 법원의 2019. 7. 31.자 사실조회회신).○ 이 사건 사고 당일의 진료기록지(갑 제15호증 제51쪽)에 원고의 의식이 명료하고 지남력도 정상이었다고 기재되어 있는바, 이는 이 사건 사고 직후 원고에게 기억상실, 지남력 장애, 혼돈 등 경도인지장애의 특징적인 증상이 있었던 것으로 보기 어려운 사정이다.○ 원고는 이 사건 사고가 있은 직후가 아닌 2018. 7. 9.경부터 기억력 저하 등경도인지장애에 부합하는 증상들을 호소하기 시작하였던 것으로 보인다(갑 제8호증의4 제9쪽).○ 원고의 인지검사결과도 2016. 1. 20. 59점, 2016. 12. 20. 52점, 2017. 6. 28.52점(갑 제8호증의 1 내지 3), 2018년 7월 71점(갑 제7호증), 2019. 1. 16. 46점(갑 제9호증)으로 나타났는데, 이와 같은 인지검사 결과의 추이는 대부분 시간의 경과에 따라호전된다는 경도인지장애의 일반적인 경과에도 부합하지 않는다.○ 이 법원에서 진료기록감정을 수행한 감정의는 위와 같은 인지검사결과를 신뢰하기 어려우며4) 원고 에게 경도인지장애가 존재한다고 보기 어렵다는 취지의 감정의견을 제시하였으며, 원고에게 경도인지장애가 존재한다는 소견을 제시한 선행사건의신체감정의 역시 임상심리검사 중 일부는 신뢰도가 의심된다는 취지의 의견5)을 제시하였다.(4) 소결결국 이 사건 처분 중 경도인지장애에 관한 부분은 적법하나, 뇌진탕후 증후군에관한 부분은 위법하다고 할 것이다.3. 결 론그렇다면 원고의 이 사건 청구 중 뇌진탕후증후군에 관한 부분은 이유 있으므로 이를 인용하고, 경도인지장애에 관한 부분은 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 그런데 제1심판결 중 경도인지장애에 관한 부분은 이와 결론을 달리하고 있으므로 피고의 항소를 일부 받아들여 제1심판결 중 경도인지장애에 관한 피고 패소 부분을 취소하고, 그취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각하며, 피고의 나머지 항소는 이유 없어 이를기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 판사1판사 판사2판사 판사3