유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】대전고등법원,2021누13757,2심-대법원,2023두41642,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 8. 28. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 배우자인 망 ○○○( 생년월일생략)(이하 '망인'이라 한다)은 ○○○○○○에 있는 단독주택 신축 공사현장에서 작업 중이던 2014. 6. 30. 16:30경 공사현장 2층에서 철근 작업을 하다가 약 1m 깊이의 거푸집 안으로 오른쪽 다리가 빠지는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하였다.나. 망인은 이 사건 재해로 인해 '우측 족관절 염좌', '우측 완관절 염좌', '우측 슬관절 내측 측부인대 파열'을 입었다며 피고에게 위 상병들에 대한 요양승인을 신청했는데, 피고는 2014. 9. 12. 망인에게 '우측 족관절 염좌'와 '우측 완관절 염좌'에 대한 요양은 승인하고, '우측 슬관절 내측 측부인대 파열'에 대해서는 'MRI상 내측부 인대파열이 확인되지 않는다'는 이유로 불승인하되, 다만 이를 '우측 슬관절 염좌'로 변경하여 승인하였다(이하 '최초 상병'이라 한다).다. 그 무렵 망인은 '복합부위통증증후군 1형(우측 아래다리, 발목 및 다리)'(이하 '추가 상병'이라 하고, 최초 상병과 추가 상병을 통틀어 '이 사건 각 상병'이라 한다)을 추가 진단받고 2014. 9. 24. 피고에게 이를 추가상병으로 하여 요양승인을 신청했으나, 피고는 2014. 10. 24. 망인에게 '이 사건 재해 이전에 무릎 관절증, 심방세동 등으로 진료받은 내역이 있고, 복합부위통증증후군의 인정기준에 해당하지 않는다는 의학적 소견이 있다'는 이유로 추가상병에 대한 요양을 불승인하였고, 망인은 이에 불복하여심사청구 및 재심사 청구를 하였으나 모두 기각되었다.라. 망인은 추가상병에 대한 재심사 중이던 2015. 5. 8. ○○○○병원에서 다발성 골수종을 진단받고 항암치료를 받던 중 2015. 5. 19. 15:23경 패혈성 쇼크로 사망하였다.마. 그 후 망인의 자녀인 ○○○는 2015. 11. 4. 피고를 상대로 대전지방법원 2015구단1002호로 추가상병에 대한 요양불승인처분의 취소를 구하는 소를 제기했는데, 그 항소심(대전고등법원 2016누13586)에서 2017. 4. 27. '추가상병의 발생 사실이 인정되고, 이 사건 재해 이전에 아무런 증상이 없었던 망인이 이 사건 재해 이후 우측 다리에 극심한 통증과 부종, 피부 변화, 운동 부진 등의 증상을 겪게 된 것은 이 사건 재해로 인한 것이라고 추단함이 상당하다'는 이유로 추가상병에 대한 요양불승인처분을 취소한다는 승소 판결을 받았고, 그 후 위 판결에 대한 피고의 상고가 기각되어 2017. 8. 29.위 판결이 확정되자, 피고는 2017. 9. 6. 추가상병에 대한 요양을 승인하였다.바. 원고는 2018. 5. 18. 피고에게 '망인은 이 사건 재해로 인하여 기존 질환이 자연경과 이상으로 악화되어 사망하였으므로 망인의 사망은 업무상 재해에 해당한다'는 이유로 유족급여 및 장의비의 지급을 청구했다.사. 피고는 2018. 8. 28. 원고에게 "망인의 사망에 대하여 관련 자료를 종합하여 산업재해보상보험법상 업무상 재해에 의한 사망 여부에 대해 2인의 자문의사에게 자문을받은 결과 '선행사인인 다발성 골수종과 아밀로이드증에 의한 감염과 패혈성 쇼크에 의한 사망으로 판단되나, 아밀로이드증은 기존질환이고, 다발성 골수종은 발병원인은 명확치 않으나 방사선 노출, 특정 화학물질 노출, 가족력 등이 위험인자로 알려져 있으며, 망인의 요양 승인 상병인 외상에 의한 염좌와 복합부위통증증후군은 다발성 골수종의 발병과 관련이 없어 재해와 사망과의 인과관계가 없다'라는 것이 공통된 의학적 소견이므로 망인의 사망과 인과관계가 인정되지 않는다"는 이유로 유족급여 및 장의비부지급 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.아. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2019. 4. 17. 위 심사청구를 기각하였고, 이에 원고는 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나, 위 재심사 청구도 2019. 12. 26. 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 3호증, 을 1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 주장 및 판단가. 원고의 주장망인은 이 사건 재해로 이 사건 각 상병을 입고 요양 중 다발성 골수종을 진단받아 그 치료를 위해 첫 항암주사를 맞은 직후 위 상병들과 같은 부위인 우측 다리의 연부조직 감염에 의한 패혈성 쇼크로 사망하였다. 망인은 이 사건 재해 이전에 '아밀로이드 의증' 및 다발성 골수종의 전구단계로 알려진 '미결정의 단클론 감마글로불린병증'등의 기존 질환은 있었으나 그로 인해 별다른 증상은 없어 업무나 일상생활을 할 수있을 정도로 건강상태가 양호했는데, 이 사건 재해 이후 그로 인한 이 사건 각 상병, 특히 추가 상병으로 인해 마약성 진통제가 필요할 정도의 극심한 통증이 생겨 잠을 잘자지 못하고 활동량도 줄어 건강관리를 제대로 할 수 없었고 추가상병 등 일부 상병이 불승인되는 바람에 제대로 치료를 받을 수도 없었던 데다 그로 인한 억울함과 불안감등으로 정신적 스트레스도 심해지는 등 이 사건 재해와 이 사건 각 상병으로 인해 심장과 신장기능을 비롯한 전반적인 건강상태가 나빠지고 체력과 면역력이 약해졌기 때문에 기존 질환이 자 연경과적 진행속도 이상으로 급격히 악화되어 다발성 골수종이 발병했거나 이미 발병한 다발성 골수종을 급격히 악화시켜 그 항암치료 중 패혈성 쇼크로 사망에 이른 것이다. 뿐만 아니라 이 사건 각 상병, 특히 극심한 통증과 스트레스를 동반하는 추가상병으로 인한 면역력 약화 및 심장과 신장기능을 비롯한 건강 악화는 다발성 골수종에 대한 항암치료 중 우측 다리의 연부조직 감염에 의한 패혈증의 발병에는 물론이고 그 패혈증 쇼크에 의한 급격한 사망에도 기여했고, 망인은 사망 시까지이 사건 재해로 다친 우측 다리에만 부종, 통증 등의 증상이 있었으므로 이 역시 이 사건 재해로 인한 영향임이 틀림없으며, 비록 요양승인을 신청하지는 않았지만 이 사건 재해로 인해 발생한 우측 다리의 봉와직염 등도 망인이 항암치료 중 우측 다리의 연부조직 감염으로 패혈증이 발생하는 데에 기여했으며, 사망 당시 추가상병으로 인한 극심한 통증을 완화하기 위하여 사용한 진통제도 그로 인해 심정지가 더 쉽게 발생하게 하는 등 망인의 사망에 기여했다. 따라서 망인의 사망은 이 사건 재해 또는 그로인한 이 사건 각 상병과 상당인과관계가 있는 업무상 재해에 해당하므로 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 2015. 5. 19.자 사망진단서망인의 사망진단서에는 사망 원인이 아래와 같이 기재되어 있다. -(가) 직접사인: 패혈성 쇼크 -(나) (가)의 원인: 오른쪽 다리의 연부조직 감염 -(다) (나)의 원인: 다발성 골수종 2) 망인에 대한 진료기록가) ○○○○○병원 ○ 2014. 4. 2. 혈액종양내과 외래초진기록 - 주호소: 골수종(심장내과 입원 중 진단받은 미결정의 단클론감마글로불린병증) - 현병력: 2013. 7.경 심방세동 진단 후 chemical cardioversion 및 본원 심장내과 f/u 중이며 2013. 10. 21. 뇌경색으로 동맥 내 혈전제거술 시행 후 경구용 항응고제 복용 중임. 2014. 3. 21.~2014. 3. 28.에 가슴통증 및 운동성 호흡곤란으로 본원 심장내과 입원 후 침윤성 심근병증(아밀로이드증 포함)(의증)으로 전원됨 - 2014. 3. 24 혈청 단백전기영동(sPEP)검사 결과 M-단백 1.83g/dL - 진단: 미결정의 단클론감마글로불린병증, 심장 아밀로이드증(의증), 심방세동, 뇌경색 등 나) ○○○○병원 ○ 2015. 3. 31. 응급실 초진기록 - 주증상: 운동시 호흡곤란(DOE)(발현시간: 1개월 전) - 현병력: 심방세동, 뇌졸중 - 상기병력 있어 2년 전부터 와파린 복용하는 분. 평소 특별히 DOE은 없었는데, 내원 1년여전부터 DOE 점차 발생하였다고 하며, 2014. 7.경 사고로 인해 우측 다리 인대 쪽 손상받은 이후 우측 다리의 부종이 발생하기 시작했고, 사고로 인한 것이라고 생각하였음(특별히 수술 시행받았던 것은 아님). 이후 점차 DOE 심해졌고, 좌측 다리 부종도 발생하였으며 복부의 팽만감도 발생하였고, 약 2개월 전부터 소변에서 거품이 많이 나와 타원에서 검사 시행 후콩팥 수치가 안 좋다는 이야기를 들었고 수치는 정확히 모름. 최근 1개월 전부터 DOE, 양측다리 부종, 복부 팽만 더 심해지고 소변량도 줄어들었음. 이로 인하여 내원 전날 연고지local 방문하였고 시행한 초음파상 심낭삼출 및 복수 소견 발견함. 이로 인하여 금일 심장내과 외래 방문 예정이었으나, 서울에 있던 중 호흡곤란 더 심해져 응급실 방문함. 환자분 만성적인 우측 하지 통증 호소하시며(1년 전 사고로 다친 이후로) 이에 대해 타원에서 복합부위통증증후군(의증) 진단받은 적 있음 ○ 2015. 4. 2. 응급실 경과기록지 - 입원할 병실 없어 재입원장 잡기로 하고 퇴실 조치 - 진단명: 미결정의 단클론감마글로불린병증(MGUS), 심장 아밀로이드증(의증)에 의한 만성심부전, 고혈압, 심방세동, 뇌경색, 복합부위통증증후군 1형(의증) ○ 2015. 5. 2. 종양내과 경과기록지 - 보호자 면담함. 심장 아밀로이드증이며, 다발골수종 의심되는 상황이나, 외부 병원 골수검사는 골수종 진단에 합당하지 않아 추가 골수검사 필요하다고 판단됨. 심장 기능이 좋지 않으며 이로 인하여 향후 급사 가능성 높은 상태임 ○ 2015. 5. 18.자 응급실 초진기록 - 주증상: fever(발현시간: 1일 전) - 현병력: 다발골수종, AL 아밀로이드증(심장, 신장, 신경, 위), 만성심부전, 고혈압, 심방세동, 뇌경색 - 상기 병명으로 본원 종양내과 f/u 하며 2015. 5. 14. 항암화학요법 한 분으로 내원 1일 전부터 발생한 우측 대퇴부 피부 부종과 발적 있어 금일 ○○○병원 경유하여 호중구 감소성 발열과 패혈성 쇼크로 본원 응급센터로 내원 ○ 2015. 5. 18.자 응급실 경과기록 - 현병력: 다발골수종으로 종양내과 f/u 중이며 2015. 5. 14. 항암화학요법 시행한 환자로 호중구 감소증 상태. 원래 오른 다리 이전 부상으로 통증과 변색은 있었으나 내원 전날부터 오른 다리의 열감, 발적 발생하고 점차 심해지는 양상으로 ○○○병원 응급실 거쳐 본원 응급실로 전원됨. 내원 당시 쇼크 상태이며, 심근수축제 요구량 높은 상태 - 보호자 면담함. 현재 호중구 감소성 발열, 연부조직 감염에 의한 패혈성 쇼크, 스트레스성심근병증(의증) 상태로 사망 가능성 매우 높음을 설명함. 필요시 기관삽관 및 인공호흡기, 투석, 중환자실 치료에 동의함 ○ 2015. 5. 19.자 경과기록지 - 오전 회진 시 보호자 면담함. 패혈성 쇼크, 다발성 장기 손상 진행하는 상태로 사망 가능성 매우 높음을 설명함. 어제도 심장마비 두 차례 있었으며 심폐소생술 후 자발순환 회복했으나 얼마든지 심장마비 재발 가능성 있으며 소생불가능할 수 있음을 설명함 ○ 2015. 5. 19.자 사망기록 - 사망일시: 2015. 5. 19. 15:23 - 직접사인: 패혈성쇼크 - 선행사인: 다발성골수종 3) 각종 진단서, 소견서 등 ○ 2014. 11. 14.자 ○○○○○병원 심장내과 소견서 - 상기 환자는 발작성 심방세동과 이완기 심부전(diastolic heart failure)로 약물치료중입니다. 호흡곤란을 호소한 적은 있으나 부종을 호소한 적은 없었고 확인된 적도 없습니다. 그리고 일반적으로 심부전에 의한 하지부종은 양쪽으로 와야 하는데, 다리 한쪽만 부종이 있는 것으로 보아 심장으로 인해 생겼을 가능성은 희박하다고 생각합니다. ○ 2015. 8. 14.자 ○○○○병원 진단서 - 진단명: 다발성 골수종, 상세불명의 아밀로이드증 - 발병 연월일: 미상 - 진단 연월일: 2015. 5. 8. - 소견: 골수검사 등으로 상병으로 진단되었음 ○ 2016. 3. 9.자 근로복지공단 ○○병원 진단서 - 병명(임상적 추정): 우측 완관절 염좌, 우측 슬관절 염좌, 우측 족관절 염좌 - 소견: 2014. 6. 30. 발생한 사고로 상기 진단 후 본원 내원함. 본원 진료 당시 우측 하지의부종 및 우측 하지의 심한 통증(NRS 8) 호소하였음. 본원 진찰소견상 우측 하지의 통각과민, 운동부진 및 부종 관찰되었음. 복합구획 통증증후군은 염좌 등의 경미한 외상 후에도 발생 가능한 증후군임 ○ 2016. 3. 14.자 ○○○○○병원 진단서 - 병명: 복합부위통증증후군 I형(아래다리), 복합부위통증증후군 I형(발목 및 발) - 향후 진료의견: 상기 환자는 2014. 6. 30. 낙상시 발생한 우측 슬관절 인대 손상으로 제1형복합부위통증증후군(CRPS, type1, 교감신경이영양증)이 유발된 것으로 판단됨. 우측 슬관절아래 통증 및 부종이 지속되며, 삼상 골 스캔상 우측 종아리 및 발 부위에 혈액풀 증가를 보이는 점이 이에 합당함 ○ 2018. 5. 25.자 근로복지공단 ○○병원 진단서 - 병명: 우측 완관절 염좌, 우측 슬관절 염좌, 우측 족관절 염좌 - 발병 연월일: 2014. 6. 30. - 진단 연월일: 2018. 5. 25. - 치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견: 2014. 6 . 30. 발생한 사고로 상기 진단. 진단 후 본원내원한 환자임. 본원 진료 당시 우측 하지의 부종 및 우측 하지의 심한 통증(NRS 8) 호소하였음. 본원 진찰소견 상 우측 하지의 통각과민, 운동부진 및 부종 관찰되어 시행한 우측 하지 CT상에서 림프부종 또는 봉와직염 또는 복합구획 통증증후군 의증 상태였음. 당시 혈액검사결과 염증수치 상승 소견 보였음 ○ 2019. 11. 20.자 근로복지공단 ○○병원 소견서 - 병명(임상적 추정): 우측 완관절 염좌, 우측 슬관절 염좌, 우측 족관절 염좌 - 의견: 우측 하지 부종으로 2014. 11. 3. 시행한 우측 하지 CT상에서 정맥혈전증 또는 다른악성 종양 등은 관찰되지 않으며, 우측 하지 부종은 림프부종, 정맥부전, 봉와직염 의증으로 판독 진단되었던 분임 4) 망인의 건강보험 수진내역1131_대전지방법원_2020구단101395_01.jpg3) 4)5) 일반적 의학지식 ○ 미결정의 단클론감마글로불린병증(MGUS)과 다발성 골수종(MM) - 단클론감마병증(MG)은 일반적으로 형질세포 증식에 의해 발생하는 질환으로 B림프구 또는 형질세포 관련 종양인 다발성 골수종, 특발성 전신성 아밀로이드증, 경쇄질환, 미결정의 단클론감마글로불린병증, 무증상 다발골수종 등이 이 질환군에 속하는데, 그 중 미결정의 단클론감마글로불린병증은 단클론감마병증의 가장 많은 부분을 차지함 - 미결정의 단클론감마글로불린병증과 다발성 골수종은 모두 항체를 생산하는 백혈구의 한 종류인 형질세포가 비정상적으로 증식하여 발생하는 혈액질환으로 이와 같이 악성화한 형질세포는 M-단백(단클론성 단백)이라는 비정상적인 항체를 생성함 - 미결정의 단클론 감마글로불린병증은 다발성 골수종에 비하여 혈중 M-단백 수치가 낮고 별다른 증상이 없어 특별한 치료 없이 경과 관찰만 이루어지는 것이 일반적이나, 시간이 지남에 따라 드물게 다발골수종 등 악성 혈액질환으로 진행될 수 있어 다발성 골수종의 전구단계로 알려져 있음 - 미결정의 단클론 감마글로불린병증 중에서도 M-단백 1.5g/dL 이상, 비 lgG형, 비정상 유리경쇄비율 등의 고위험군은 다발성 골수종으로 진행될 가능성이 조금 더 높음 - 미결정의 단클론 감마글로불린병증은 M-단백의 증가가 없다면 안정된 질환이기는 하지만, 다발성 골수종이나 아밀로이드증으로의 진행이 있을 수 있기 때문에 추적 관찰이 필요하고, 미결정의 단클론 감마글로불린병증 환자의 다수가 신장병으로 합병되는 빈도가 높음 ○ 아밀로이드증 - 아밀로이드증은 유전분증이라고도 불리는데, 아밀로이드라는 단백질이 지나치게 한 곳 이상의 조직이나 장기에 쌓이게 되면서 조직이나 장기의 기능장애를 일으키는 질환을 총칭함 - 아밀로이드증은 주로 노인에서 잘 발생하며 남성에서 2배 정도 많이 발생함 - 아밀로이드증의 정확한 원인은 아직 밝혀져 있지 않으며, 여러 종류의 단백질에 의해 다양한 질병으로 나타나고, 이상 유전자 또는 정확한 원인 없이 발생할 수 있는데, 이를 일차성아밀로이드증, 류마티스 관절염, 장기간의 감염 그리고 다발성 골수종 등과 같은 다른 질환의 합병증에 의해 일어나는 이차성 아밀로이드증으로 분류함. 일차성 아밀로이드증은 혈액암의 일종임 - 아밀로이드증의 초기에는 증상이 없는 경우가 많음. 증상은 수개월에서 수년에 걸쳐서 침범된 조직과 기관에 따라 다양하게 나타남. 침범되는 기관은 신장, 심장, 간, 신경 등이며 침범된 부위가 커지면서 고유의 기능을 사실하게 됨. 피로, 호흡곤란, 체중감소가 나타날 수 있으며 축적된 부위에 따라 심장의 경우 심부전증, 부정맥, 심장비대가, 혈액의 경우 혈구수 감소가, 신장의 경우 신부전증이, 피부의 경우 피부발진이 나타남 - 환자의 예후는 아밀로이드증의 유형과 침범된 장기의 종류에 따라 결정됨. AL 아밀로이드증은 예후가 가장 불량하여 치료하지 않으면 1~2년 생존하기 어려움. 특히 신부전과 심장질환이 사망의 주 원인이 됨- 어떤 아밀로이드증에 대해서도 특이적 치료법은 없음. 아밀로이드증은 완치가 어렵지만 아밀로이드 단백 생성을 억제시키는 치료방법을 통해 증상을 완화시키고 생명을 연장할 수 있음. 이차성의 경우 원인질환을 치료하면 진행속도를 늦추거나 정상으로 되돌릴 수도 있음.그러나 다발성 골수종을 동반한 경우에는 증상이 급속히 진행하기 때문에 예후가 좋지 않음. 일차성 아밀로이드증을 치료할 때는 면역억제제나 항암제를 사용함 6) 의학적 소견 등가) 피고 자문의 소견 ○ 자문의 1 - 다발성 골수종의 발병원인은 명확치 않으나 방사선 노출, 특정 화학물질 노출, 가족력 등이위험인자로 알려져 있음. 망인의 승인 상병인 외상(염좌)과 복합부위통증증후군은 다발성 골수종의 발병과 연관이 없다고 보는 것이 타당함 - 망인은 다발성 골수종 진단 후 2015. 5. 14.부터 항암 화학치료를 시작하였고, 항암 화학치료 시에는 백혈구 수치가 감소하여 감염에 취약해지며 재해 이전부터 가지고 있던 아밀로이드증으로 심장기능과 신장기능 등이 감소되어 감염의 고위험군에 해당함. 위와 같은 원인으로 인해 감염과 패혈성 쇼크가 발생한 것으로 판단되며, 선행 사망원인은 다발성 골수종과아밀로이드증으로 보는 것이 타당함 - 산재 승인 상병인 염좌와 복합부위통증증후군은 다발성 골수종의 발병과 관련 없으며, 패혈성 쇼크 역시 다발성 골수종의 치료를 위한 항암 화학치료와 기존질환(아밀로이드증)으로인해 발생한 것으로 판단됨. 그러므로 산재 승인 상병과 사망의 인과관계는 성립하지 않는것으로 판단하는 것이 타당함 ○ 자문의 2 - 망인은 사망 당시 67세 남자로 우리나라 고령층의 사망에 기여하는 뇌졸중을 재해년도 1년전에 앓은 적이 있고 심장의 아밀로이드증으로 인하여 심방세동이 기존에 있었으며, 마지막으로 다발성 골수종이 선행하였을 것으로 추정됨 - 2014. 6. 30. 재해로 우측 완관절을 비롯하여 슬관절과 족관절에 걸쳐 염좌상으로 치료 중특히 우측 다리, 발목 등에 국한된 통증이 지속되어 상급병원인 타 병원에서 2015년 3월 치료 중 다발성 골수증과 아밀로이드증으로 확진됨 - 이러한 점으로 미루어 노령층에서 흔히 발생할 수 있는 종양 및 아밀로이드증이 경한 손상을 입은 재해자에게 손상과 무관하게 진행되어 확진에 이를 때 통증이 빈발하여 복합부위통증증후군 1형과 유사하게 보인 것으로 판단되었으며 혈액종양이 급격하게 악화되어 사망에 이르렀다고 추정됨. 그러므로 재해와 사망과의 직접적인 인과관계는 없다고 사료됨. 나) 이 법원의 ○○○○○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과 - 다발골수종은 골수내의 면역을 담당하는 형질세포의 악성변화로 인하여 발생하는 혈액암으로 면역력 감소로 인한 중증의 감염이 치료 초기 또는 치료 과정 중에 빈번하게 발생하며 이는 다발골수종의 주요한 사망원인으로 보고되고 있음. 그러므로 망인의 사망원인은 다발골수종,아밀로이드증에 대한 항암치료 후 발생한 패혈성 쇼크로 판단하는 것이 타당하며, 이전에 진단받은 미결정의 단클론감마병증, 만성신부전, 신부전은 다발골수종, 아밀로이드증의 발생과관련된 것으로 고려되고, 심방세동은 아밀로이드증의 발병과 함께 발생하였을 수 있으나 사망과의 인과관계는 없다고 판단됨 - 망인의 복합부위통증증후군은 기록상 미결정의 단클론감마병증과 심부전으로 진료받은 이후에 작업 중 상해에 의해 발생한 것으로 다발골수종의 발생과 사망원인이 된 패혈성쇼크와는 관련성이 없다고 보는 것이 타당함 - 망인의 호흡곤란, 하지부종은 아밀로이드증으로 인한 심부전의 발생과 진행에 의한 것이며, 쇼크는 감염에 의한 패혈성쇼크에 의한 것으로 와파린의 장기적인 복용으로 인한 부작용은 아니라고 판단됨 - 진료기 록을 확인하면 사망 당시 우측 다리에 괴사성 근막염으로 추정되는 심각한 연부조직감염이 발생한 것으로 판단되며, 이런 경우 감염부위에 심한 통증이 동반되는 경우가 흔하므로 사망 당시 우측 다리 통증은 기존의 통증의 영향보다는 감염에 의한 것으로 고려됨 - 2015. 5. 18. ○○○병원과 ○○○○병원에 내원하여 확인된 호중구감소증은 ○○○○병원에서 시행된 항암치료 시작일에는 없었던 것으로 우측 하지의 산재 인정 병변과의 관련성은 없으며, 항암치료와 패혈성 쇼크에 의한 호중구감소증으로 판단됨 - ○○○병원에서 뼈스캔은 2014. 8. 28. 시행된 것으로 2015. 5. 18. 발생한 우측 다리 연부조직 감염과의 연관성은 없다고 보는 것이 타당함 다) 이 법원의 ○○○○○○에 대한 사실조회 결과 - 일반적으로 수면을 포함한 일상생활이 어려울 정도의 극심한 통증은 체력저하와 관련이 있고, 이는 면역력 감소에도 일정 부분 영향이 있었을 것으로 판단됨. 그러나 이러한 영향의 정도를 객관적으로 판단할 수 있는 지표는 없으며, 다발골수종으로 인한 면역력 감소 정도와 비교하여 얼마나 영향을 주었는지를 판단하는 것은 불가능함 - 괴사성 근막염은 발생 부위에 심한 통증을 동반하나, 이 통증이 기존의 복합부위통증증후군으로 인하여 발생한 통증 부위와 일치하는 지와 일치한다면 얼마나 통증이 악화되었는지를 본 의료기록만으로는 판단하기 어렵고, 다발골수종이 생긴다고 하여 복합부위통증증후군으로 인한 통증이 완화되는 것은 아님 - 심한 염증(패혈성쇼크)으로 인하여 백혈구수가 감소한 것으로 판단하는 것이 타당하며, 하지복합부위통증증후군과는 무관한 것으로 판단됨 - 일반적으로 봉와직염, 인대 파열로 인한 뼈스캔에서의 이상 소견은 원인 질환이 치료되면 뼈스캔 소견도 정상이 되나, 복합부위통증증후군이 뼈스캔 소견에 미치는 영향은 핵의학과전문의에게 자문의뢰하는 것이 타당하다고 판단됨 - 망인의 경우 첫 항암화학치료를 시작하고, 이후 패혈성쇼크가 발생하여 사망한 경우로 다발골수증의 급격한 악화로 사망하였다고 볼 수 있는 근거는 없음. 2002년부터 2009년 사이에 진단된 국내 다발골수종환자 542명을 분석한 논문을 참고하면 다발골수종환자의 13.8%가 진단된 첫 해에 사망하였고, 질환의 진행과 무관하게 감염은 주요한 조기 사망의 원인이었음 - 미결정의 단클론감마글로불린혈증에서 증상이 동반된 다발골수종으로 빠르게 진행하는 것과 관련된 인자는 M-단백, 유리경쇄형 검사결과 등이 보고되고 있으며, 면역과 체력 및 건강관리가 미치는 영향에 대한 신뢰할 수 있는 연구결과는 없음 [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 5, 6 내지 8, 11, 13호증, 을 2 내지 4, 7 내지 9호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○에 대한 진료기록감정촉탁 및사실조회 결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 '업무상의 사유에 따른 사망'으로 인정되기 위해서는 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두8449 판결 등 참조). 산업재해보상보험법 제5조 제1호에 따른 업무상 재해는 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해 발생 사이에는 인과관계가 있어야 하고, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로운 상병이 발생한 경우 그와 같은 새로운 상병까지 업무상 재해로 보기 위해서는 적어도 그 새로운 상병과 당초의 업무상 재해 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 한다(대법원 1991. 11. 12. 선고 91누5624 판결 등 참조). 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 해당 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 인과관계의 증명 정도에 관하여도 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생ㆍ악화에 한 원인이될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결, 대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결 등 참조). 업무상 재해에 해당하는 상병을 치료하는 과정에서 의료과오가 개입하거나 약제나 치료방법의 부작용으로 인하여 새로운 상병이 발생한 경우에도 그 사이에 인과관계가 있어야만 새로운 상병을 업무상 재해로 볼 수 있는데, 여기서 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 증명되어야한다(대법원 2010. 3. 25. 선고 2009두14163 판결, 대법원 2015. 11. 26. 선고 2014두3501 판결 등 참조).2) 위 인정사실 및 그로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 망인의 사망이 업무와 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다.① 망인은 다발성 골수종과 아밀로이드증에 대한 항암치료 후 감염에 의한 패혈성 쇼크로 사망했는데, 망인의 선행사인인 다발성 골수종이나 아밀로이드증의 발병과 망인이 이 사건 재해로 입은 이 사건 각 상병은 서로 직접적인 의학적 인과관계나 연관성이 없는 반면, 망인의 경우 이 사건 재해 이전에 이미 다발성 골수종의 전 단계로 알려져 있는 미결정의 단클론감마글로불린병증이 발병한 상태였으므로 망인의 다발성골수종은 이 사건 재해 이전의 기존질환이 시간이 지남에 따라 점차 진행되어 발병한 것으로 보이고, 망인이 이 사건 재해 이전인 2014. 4. 2. 이미 ○○○○○병원에서 심장 아밀로이드증(의증) 진단을 받은 점에 비추어 보면 아밀로이드증도 이 사건 재해이전에 이미 발병한 상태였던 것으로 보이며, 달리 다발성 골수종이나 아밀로이드증의 발병 또는 악화와 이 사건 각 상병이 의학적으로 어떤 연관성을 갖고 있다고 볼 만한 증거가 없다.② 원고는 망인이 이 사건 재해로 입은 이 사건 각 상병, 특히 추가상병으로 인한 극심한 통증과 수면장애, 활동과 운동 제약, 정신적 스트레스 등으로 인해 면역력이 저하되는 등 건강상태가 악화되는 바람에 망인의 기존질환인 미결정의 단클론감마글로불린병증이 자연경과적인 진행속도를 넘어 급격히 악화 또는 진행되어 다발성 골수종이 발병했다고 주장하나, 설령 망인이 추가상병으로 인한 극심한 통증 등으로 인해 면역력이 저하되었다고 하더라도, 항체를 생산하는 백혈구의 한 종류인 형질세포가 비정상적으로 증식하여 발생하는 혈액질환의 일종인 미결정의 단클론감마글로불린병증이다발성 골수종으로 진행되는 데 있어 체력이나 면역력의 저하 등이 유의미한 영향을 미친다고 볼 만한 뚜렷한 의학적 근거를 찾을 수 없을뿐더러, 미결정의 단클론감마글로불린병증 중에서도 미결정의 단클론감마글로불린병증이 증상이 동반된 다발성 골수종으로 빠르게 진행하는 것과 관련된 인자로 알려져 있는 M-단백 수치가 1.5g/dL 이상인 고위험군은 다발성 골수종으로 진행될 가능성이 조금 더 높은데 망인은 2014. 3. 24. 검사에서 M-단백 수치가 1.83g/dL으로 나타나 다발성 골수종으로 진행될 위험이 상대적으로 높은 고위험군에 속해 있었고, M-단백 수치가 이 사건 재해 또는 추가상병진단 이후 통상적인 수준을 넘어 급격하게 증가하였다고 볼 만한 증거도 없으며, 2014. 4. 2. 처음 미결정의 단클론감마글로불린병증과 아밀로이드증(의증)을 진단받은 후 특별한 치료 없이 2015. 5. 8. 다발성 골수종과 아밀로이드증 진단을 받기까지 1년이상의 기간이 걸린 것이 통상적인 진행경과에 비추어 이례적이라고 볼 만한 증거도 없으므로, 망인의 미결정의 단클론 감마글로불린병증 등의 기존 질환이 이 사건 재해또는 그로 인한 이 사건 각 상병의 발생 및 진단 이후 자연적인 경과와 진행속도를 넘어 급격히 악화되었다고 보기 어려우며, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.③ 더구나 망인은 2015. 5. 8. 다발성 골수종과 아밀로이드증 확진 당시 66세로 비교적 고령인데 다발성 골수종은 노인 백혈병으로 불릴 정도로 노인에게 발병율이 높고 아밀로이드증도 마찬가지이다. 그리고 망인은 이 사건 재해 이전에 미결정의 단클론 감마글로불린병증 뿐만 아니라 그 진행과 연관된 아밀로이드증도 갖고 있었고 2015. 3. 31. 호흡곤란과 하지부종 등으로 ○○○○병원 응급실에 내원할 당시 망인의 증상도 주로 아밀로이드증으로 인한 심부전으로 인한 것으로 이와 함께 다발성 골수종도 의심되는 상태였는데, 아밀로이드증은 단백질이 지나치게 한 곳 이상의 조직이나 장기에 쌓이게 되면서 기능장애를 일으키는 질환으로 초기에는 증상이 없는 경우가 많으나 침범되는 기관에 따라 심부전증, 부정맥, 신부전증, 신경통, 허약감, 관절통 등 증상이 나타나고 다발성 골수종의 합병증에 의해서 발생하여 다발성 골수종을 동반하는 경우 증상이 급속히 진행한다고 알려져 있는 점에 비추어 보더라도 망인에게 발병한 다발성 골수종과 아밀로이드증은 미결정의 단클론 감마글로불린병증 등의 기존질환이이 사건 재해 및 그로 인한 이 사건 각 상병과 관계없이 자연경과적인 진행속도에 따라 진행되어 발병했을 가능성이 더 높아 보인다.④ 원고는 설령 이 사건 재해로 입은 이 사건 각 상병, 특히 추가상병으로 인한 극심한 통증, 수면장애, 활동 및 운동 제약, 요양불승인으로 인한 정신적 스트레스 등으로 면역력이 저하된 것이 다발성 골수종 등의 발병에 직접 영향을 미치지 않았다고 하더라도 적어도 다발성 골수종 진단 후 항암치료 과정에서 연부조직 감염으로 인한 패혈성 쇼크가 발생하는 데에는 기여했을 것이라고 주장하나, 설령 망인이 추가상병을 비롯한 이 사건 각 상병으로 인한 극심한 통증, 수면장애, 운동부족, 스트레스 등으로 인해 면역력이 저하되었다고 하더라도, 그것이 항암치료 중 연부조직 감염 및 그로 인한 패혈성 쇼크의 발생에 어느 정도 영향을 미치는지 알 수 있는 객관적인 지표가 없을 뿐더러, 다발골수종은 골수 내의 면역을 담당하는 형질세포의 악성변화로 인하여 발생하는 혈액암으로 다발성 골수종 환자의 13.8%가 진단 첫 해에 사망할 정도로 치명적인 질환인데다 그 질환의 진행과 무관하게 면역력 감소로 인한 중증의 감염이 치료 초기 또는 치료 과정 중에 빈번하게 발생하여 그것이 다발골수종의 주요한 사망원인으로 보고될 정도로 그 자체로 상당한 면역력의 감소를 초래하는 질환이므로 당시 망인은 다발성 골수종 및 그에 대한 항암치료만으로도 이미 면역력이 상당히 저하되어 감염에 매우 취약한 상태였을 것으로 보이고, 더구나 당시 망인은 다발성 골수종 외에도 아밀로이드증으로 인한 만성심부전으로 진단받을 정도로 아밀로이드증도 상당히 진행된 상태로서 그 또한 면역력 감소에 기여했을 가능성도 상당하므로, 이 사건 재해로발병한 이 사건 각 상병으로 인한 면역력 감소가 항암치료 중 감염에 의한 패혈성 쇼크의 발생과 상당인과관계가 있다고 보기는 어렵다.⑤ 다발성 골수종 등이 발병한다고 해서 추가상병으로 인한 통증이 감소되는 것은 아니지만, 망인은 사망 당시 우측 다리에 괴사성 근막염으로 추정되는 심각한 연부조직 감염이 발생하여 그로 인한 패혈성 쇼크로 사망했는데, 위와 같은 연부조직 감염이 발생한 경우 흔히 심한 통증을 동반하는 점에 비추어 보면, 망인이 사망 당시까지 호소했다고 하는 우측 다리의 통증은 기존의 추가상병으로 인한 통증의 영향이라기보다는 위와 같은 연부조직 감염으로 인한 통증일 가능성이 높아 이 역시 추가상병과 망인의 사망 사이의 상당인과관계를 추정할 근거로 삼기 어렵고, 이 사건 각 상병의 발병 부위와 연부조직 감염이 발생한 부위가 모두 우측 다리였다는 사정만으로 서로 그부위가 동일하다고 단정할 수 없을뿐더러 설령 그 부위가 서로 동일하다고 하더라도 그러한 사정만으로 이 사건 각 상병과 연부조직 감염에 의한 패혈성 쇼크의 발생이 의학적으로 의미 있는 연관성이 있다고 볼 수는 없다. 나아가 추가상병으로 인한 통증을 완화하기 위해 사용된 진통제가 망인의 사망에 유의미한 영향을 주었다고 볼 만한 아무런 증거가 없고, 설령 망인이 이 사건 재해로 인해 우측 다리에 봉와직염이 발생했다고 하더라도 그것이 약 11개월의 시간을 뛰어넘어 2015. 5. 8. 진단된 다발성 골수종의 발병이나 그에 대한 항암치료 직후인 2015. 5. 18. 감염에 의한 패혈성 쇼크의 발생에 어떤 영향을 주었을 가능성을 상정하기도 어렵다.⑥ 그밖에 망인의 사망 또는 그 원인이 된 다발성 골수종이나 아밀로이드증 혹은 그 치료 중에 발생한 감염에 의한 패혈성 쇼크가 이 사건 각 상병 자체 또는 그 치료방법의 부작용 등으로 유발되었거나 그로 인해 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 볼 만한 증거가 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1