요양보험급여불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2021누3494,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 2. 7. 원고에 대하여 한 요양보험급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○에서 시설관리원으로 근무하던 중 2019. 12. 4.11:10경 주소생략에 있는 ○○○○○○○ 아파트 복도에서 전기검침을 마치고 나오다가 방화문에 무릎을 부딪쳤고 이어 계단으로 내려오다가 순간 무릎에 힘을줄 수 없어 계단에서 굴러 떨어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 ‘우 슬관절 외측 반월상 연골 파열, 우측 견관절부 상부 구순 파열, 우측 견관절부 이두박건염, 우측 견관절부 회전근개 파열, 우측 견관절부 충돌 증후군(이하 위 각 상병을 차례대로 ’이 사건 제1 내지 5 상병‘이라 한다)이 발병하였다고 주장하면서 2020. 1. 17. 피고에게 이 사건 제1 내지 5 상병에 관하여 요양급여 신청을 하였다.나. 피고는 2020. 2. 10. 원고에 대하여 ’이 사건 제1 내지 5 상병은 일회성 재해로 발생하기 어려운 만성질환으로 판단된다‘는 이유로 요양불승인 처분(이하 ’이 사건 처분‘이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 을 제2호증(가지번호 있는 경우 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 제1 내지 5 상병은 원고의 직무수행 중 일어난 이 사건 사고로 발생한 질환이므로 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 등 참조).2) 이 사건에 관하여 본다. 앞서 본 증거들 및 갑 제3, 4호증, 을 제3, 4, 5호증의각 기재, 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 진료기록감종보완촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정들에 비추어보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 제1 내지 5 상병이 업무로 인하여 발병하였거나 기존 질환이 업무로 인하여 자연적인 진행 경과 이상으로 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.가) 원고는 이 사건 사고가 있은 지 22일이 지난 2019. 12. 26. 오른쪽 무릎의 통증으로 ○○○○○병원에 내원하였고, 2020. 1. 4. ○○○○병원에서 관절경적 외측반월상 연골 부분절제술, 관절경하 회전근개 봉합술 및 견봉하 감압술, 이두박근 고정술을 받았다.나) 그러나 원고가 이 사건 사고 이전에 무릎과 어깨 부위에 계속하여 진료를 받은 사실이 건강보험 수진내역에서 확인된다. 원고는 2010. 12. 27.경부터 2012. 1. 3.사이에 상세불명의 어깨병변, 어깨의 유착성 피막염 등 진단명으로 한의원 및 병원에 내원하여 진료를 받았다. 또한, 원고는 2015. 7. 16.경부터 2017. 10. 12.경 사이에 내측 및 외측 반달연골의 찢김, 무릎의 타박상, 무릎의 염좌 및 긴장, 무릎 관절증 등 진단명으로 수차례 정형외과에 내원하여 진료를 받았다.다) 피고측 자문의는 이 사건 제1 상병은 수차례 기존 질환 치료내역이 확인되고, 슬관절 MRI 및 관절경 소견상 이전에 치료받은 것으로 보이며, 급성 파열 소견으로 볼수 없어 일회성으로 발생하기 어려운 것으로 판단되며, 어깨상병 또한 MRI 및 관절경소견상 일회성 재해로 발생하기 어려운 만성질환으로 판단된다고 보았다.라) 이 법원의 진료기록 감정의 역시 ① 이 사건 제1 상병과 관련하여, ⅰ) 외측반월상 연골 소실이 보이는데 이는 매우 만성적인 외측 반월상 연골 소실을 의미하고,ⅱ) 외측 구획의 만성 근위 관절 연골 변성 보이며, ⅲ) 후각부의 장축 파열이 보이나이는 외상성 장축 파열이 아닌 변연부의 만성적인 변화에 의한 다소 변형된 형태의 장축 파열이며, ⅳ) MRI, 관절경 소견상 일회성 급성 파열 소견은 없고, 수차례 기존 질환 치료 내역이 확인되고, ⅴ) 최근 외상이 일부 자극성 악화에 기여하였을 가능성은있으나 원고의 기왕증인 만성 질환의 기여도가 최소 80% 이상이라고 보았으며, ② 이사건 제2 내지 5 상병과 관련하여서도 2020. 1. 14. 어깨 치료는 대부분 최근 외상이아닌 만성 감입 증후군에 의한 것이고, MRI 영상 또는 관절경하 소견상 일회성 재해로발생하기 어려운 만성질환으로 판단된다고 보았다.마) 즉, 이 사건 제1 내지 5 상병은 원고가 이 사건 사고 이전에 이미 발병하였던 만성질환으로 보이고, 원고가 이 사건 사고 이후 22일이 지난 이후에야 병원을 방문하여 이 사건 사고 이외의 개인적인 사정이 개입되었을 가능성도 있는 점, 원고에게 급성 파열 소견을 발견할 수 없는 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 제1 내지 5 상병이 이사건 사고로 인하여 자연적인 진행경과를 넘어 급격하게 악화되었다고 단정하기도 어렵다고 판단된다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1