요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 1. 3. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1993. 11. 29. ○○○○에 입사하여 객실 승무원으로 근무하였다.나. 원고는 2019. 8. 6. 홍콩-인천행 비행기 내에서 식사서비스 중 식사와 음료가 실려 있는 철근 재질의 카트에 허리와 골반 부위를 부딪히는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 ‘요추 및 양측 골반 염좌, 우측 아래다리 부위의 근육 및 힘줄 손상, 양측 어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄 손상(이하 통틀어 ’이 사건 상병‘이라 한다)’ 진단을 받았다.다. 원고는 2019. 8. 30. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2019. 9. 24. 이 사건 상병 중 ‘요추 및 양측 골반 염좌’에 대하여는 요양을 승인하고, ‘양측 어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄 손상’에 대하여는 ‘양측 견갑부 염좌’로 변경 승인하며, ‘우측 아래다리 부위의 근육 및 힘줄 손상’에 대하여는 재해와 인과관계가 없다는 이유로 요양을 불승인하는 한편, 신청한 입원기간(2019. 8. 8. ~ 2019. 8. 28.) 및 통원기간(2019. 8. 29. ~ 2019. 9. 18.)에 대하여는 통원(2019. 8. 8. ~ 2019. 8. 28.)으로 변경 승인하였다(이하 ‘종전 처분’이라 한다).라. 이후 원고는 2019. 12. 30. 다시 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2020. 1. 3. 원고에 대하여 종전 처분과 같은 내용의 처분(이하 ‘이사건 처분’이라 한다)을 하였다.마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2020. 5. 25. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 9호증, 을 제1, 2, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 발생 이전 우측 아래다리 부위에 문제가 있거나 관련된 치료를 받은 사실이 없고, 위 사고로 인해 2018. 8. 8.부터 같은 달 29.까지 입원 치료 및 그 이후부터 2018. 12. 12.까지 통원 치료를 받았으며, 현재까지도 이 사건 상병이 완치되지 않아 치료를 받고 있는 상황이다. 그럼에도 ‘우측 아래다리 부위의 근육 및 힘줄 손상’에 대하여 요양을 불승인하고, 위 입원 기간을 인정하지 않은 피고의 이 사건처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실(의학적 소견)1) 원고 주치의(○○○한방병원 한의사)가) 2019. 9. 17.자 진단서원고는 이 사건 상병으로 2019. 8. 8.부터 2019. 8. 28.까지 입원 치료 후 현재 통원 치료하는 환자로, 지속적으로 통증을 호소하여 추가 3주 정도 안정가료가 더필요할 것으로 사료됨.나) 요양급여신청 당시 첨부된 소견서○ 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위: 대한항공 기내에서 식사서비스 중식사와 음료가 실려 있는 기내 카트가 내려오면서 허리와 골반에 추돌함.○ 현재 환자가 호소하는 증상: 어깨, 허리, 아래다리 통증 호소함.○ 입원 예상기간 및 사유: 2019. 8. 8. ~ 2019. 8. 28.(3주), 안정 및 보호○ 통원 예상기간 및 사유: 2019. 8. 29. ~ 2019. 9. 18.(3주), 우측 허리 및 엉치 쪽으로 통증 호소(침 치료, 물리치료)○ 수술 여부: 없음.다) 2019. 11. 9.자 진단서원고는 이 사건 상병으로 현재 통원 치료하는 환자로, 지속적으로 통증을 호소하여 약 12일 정도 안정가료가 더 필요할 것으로 사료됨.2) 피고 자문의(정형외과, 2019. 9. 20.자 소견서)요추, 골반의 염좌, 견갑부 염좌로 변경 승인. 3주 통원 타당.3) 이 법원의 진료기록감정의(신경외과)○ 이 사건 상병은 모두 이 사건 사고로 인한 것이며, 사고 관여도는 100%임.○ 원고는 이 사건 사고 후 어깨, 허리 및 아래다리 통증을 호소하였던 것으로추정되고, 당시 시행한 요추 및 고관절 MRI상 골절 소견은 없었던바, 사고 경위 및 임상 증상을 토대로 요추부 인대 손상(요추 염좌), 아래다리 및 어깨/팔의 근육/힘줄 손상(좌상) 진단 하에 ○○○한방병원 등에서 보존적 치료(침술, 부황, 체외충격파, 물리치료 등)를 시행받았음. 제출된 자료로는 현 상태를 정확히 알 수 없으나, 부상 정도및 수상 후 경과기간 고려 시 증세는 상당히 호전되었을 것으로 예상됨.○ 일반적으로 인대, 근육 및 힘줄 손상은 일정 기간 투약, 물리/운동 치료 등의보존적 치료를 통해 호전됨. 원고의 경우 수상 후 약 1년간 보존적 치료(투약, 물리치료 등)를 요함.4) 이 법원의 진료기록감정의(정형외과)○ 기록상 ‘2019. 8. 6. 기내에서 카트가 4m 이상 굴러 원고의 허리와 골반 뒤편에 부딪히는 사고’라고 기재되어 있어 요추 및 골반 염좌는 기내에서 발생한 사고로 인한 것으로 판단됨. 하지만 우측 아래다리 부위의 근육 및 힘줄 손상, 양측 어깨 및위팔 부위의 근육 및 힘줄 손상은 진단명을 증명할 만한 의학적 영상자료 등이 없는 것으로 판단되고, 또한 사고 경위와는 관련이 없는 것으로 판단됨. 따라서 우측 아래다리 부위의 근육 및 힘줄 손상, 양측 어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄 손상은 기내에서 발생한 사고와 관여도가 없는 것으로 판단됨.○ 주치의 소견조회서 내용 중 아래다리 부위의 근육 및 힘줄 손상은 ‘허벅지외전근 쪽으로 단단한 경결이 아직 남아있으며, 누르거나 하지를 돌릴 때 통증이 나타남. 종아리 외측근으로도 경결감과 통증 있음’으로 기술되어 있고, 어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄 손상은 ‘승모근과 견갑하근이 경직되어 있고, 우측으로는 흉쇄유돌근과 소흉근의 경결이 아직 남아있고 누르거나 팔을 올리고 돌릴 때 통증 호소’라고 기술되어 있음. 하지만 ○○○○재활병원에서 촬영한 고관절 MRI상 ‘특이소견 없음’이라는 판독지가 있으며, 어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄 손상을 증명할 수 있는 초음파나 MRI 등의 영상자료가 없으므로, 원고가 신청한 아래다리 부위의 근육 및 힘줄,어깨 및 팔 부위의 근육 및 힘줄 손상 진단 자체도 의학적으로 증명할 수 없는 상태임. 현재 원고의 요추 염좌는 완치되었을 것으로 판단되고, 아래다리 부위의 근육 및힘줄, 어깨 및 팔 부위의 근육 및 힘줄의 현 상태는 진단 자체가 되지 않으며 사고 당시 손상된 것으로 판단할 수 없으므로 이상 없을 것으로 판단됨.○ 원고는 수상 당시 요추 및 골반 염좌로 진단되었고, 일반적으로 염좌는 2~3주간의 휴식으로 호전되는 양상으로 알려져 있음. 따라서 향후 수술이나 시술 등의 치료는 필요 없을 것으로 사료됨.[인정근거] 다툼 없는 사실, 앞서 든 증거들, 을 제3호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장 및 ○○○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).2) 앞서 본 것처럼 원고의 주치의는 ’원고는 이 사건 사고로 이 사건 상병을 입어 2019. 8. 8.부터 3주간 입원 치료 및 이후 3주간 통원 치료가 필요하다‘는 소견을 제시하였고, 이 법원의 감정의(신경외과)는 ’이 사건 상병은 모두 이 사건 사고로 인한 것이다‘라는 소견을 제시한 사실은 인정된다.3) 그러나 다른 한편, 앞서 본 인정사실과 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 위 인정사실 및 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병 중 ‘양측 어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄 손상, 우측 아래다리 부위의 근육 및 힘줄 손상’이 발생 내지 악화되었다거나, 그로 인하여 2019. 8. 8.부터 2019. 8. 28.까지의 입원 치료가 필요하였다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.가) 이 사건 사고는 ’원고가 기내에서 식사서비스를 하던 중 식사와 음료가 실려있는 철근 재질의 카트가 굴러 내려와 원고의 허리와 골반 부위에 부딪힌 것‘으로, 접촉 부위가 아닌 우측 아래다리와 양측 어깨 및 위팔 부위에 어떠한 경위로 근육 및 힘줄 손상이 발생하였는지 명확하지 않을 뿐만 아니라, 원고의 진술 외에 초음파, MRI등의 영상자료 등 위 근육 및 힘줄 손상의 발생사실을 뒷받침할 만한 객관적 자료는 전혀 없다.나) 원고가 이 사건 상병으로 인하여 수술 치료를 받은 사실은 없고, 원고의 주치의는 원고에게 3주간의 입원 치료가 필요한 사유로 ’안정 및 보호‘만을 들고 있을 뿐이다. 그런데 이 법원의 감정의들이 ’일반적으로 인대, 근육 및 힘줄 손상은 일정 기간투약, 물리치료 등의 보존적 치료를 통해 호전된다‘(신경외과), ’일반적으로 염좌는 2~3주간의 휴식으로 호전되는 양상으로 알려져 있다‘(정형외과)는 소견을 제시한 점 등에 비추어 보면, 원고 주치의의 소견만으로는 이 사건 사고로 인하여 원고에게 3주간의 입원 치료가 필요하였다고 보기 어렵다.다) 피고의 자문의(정형외과)는 원고에 대하여 요추, 골반 및 견갑부 염좌를 승인하고 3주간의 통원 치료를 인정함이 타당하다는 소견을 제시하였다.라) 이 법원의 감정의(정형외과)도 이 사건 상병 중 우측 아래다리 부위와 양측어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄 손상은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 볼수 없고, 요양이 승인된 요추, 골반 및 견갑부 염좌와 관련하여 일반적으로 염좌는 2~3주간의 휴식으로 호전되는 양상으로 알려져 있으므로 향후 수술이나 시술 등의 치료는 필요 없을 것으로 사료된다는 소견을 제시하였다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1