진료계획일부불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2022누4357,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2020. 6. 18. 원고에 대하여 한 재요양 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 2013. 10. 18. 회사 내 제1작업장에서 프레스 작업 중 롤러 사이에 장갑이 빨려 들어가는 사고를 당하여 피고로부터 '좌측 제4, 5 수지 불완전 절단상, 좌측 제4,5수지 압궤상, 좌측 제3수지 열상, 좌측 제4수지요측 지동맥 파열 등'의 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 승인받아 2013. 10. 18.부터 2014. 7. 31.까지, 2015. 1. 21.부터 2015. 3. 31.까지 및 2017. 3. 23.부터 2017. 7. 13.까지 요양하였다.나. 원고는 2020. 5. 27. 피고에게 ○○○병원에서 발급받은 '4. 5수지 의수 착용 위하여 과증식 되어 있는 4, 5수지 피판 축소술 요하며 4번 물갈퀴 공간 구축 유리술 필요한 상태이다'라는 내용의 소견서를 제출하면서 그에 관한 재요양을 신청하였다.다. 피고는 2020. 6. 18. 원고에 대하여, '양측 손가락의 외전 정도가 비슷하고 축소술을 할 정도가 아니고, 종결 당시 보다 증상 악화 소견이 없어 재요양은 타당하지 않다'라는 자문의사회의 심사소견을 토대로 원고의 위 신청을 불승인하는 결정(이하 '이사건 처분'이라 한다)을 하였다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 3 내지 5호증의 각 기재, 을 제1 내지 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병의 상태가 현재 4, 5수지 절단 상태이며 4, 5수지 운동제한 심한 상태인바, 4, 5수지 의수 착용 위하여 과증식되어 있는 4, 5수지 피판 축소술을 요하며 4번 물갈퀴 공간 구축 유리술이 필요하므로, 재요양이 필요하다. 그럼에도 원고의 재요양 신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법상 추가상병은 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 인정될 수 있다.산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적소견이 있어야 한다.이 경우 업무상 재해 또는 기존에 발생한 부상이나 질병과 추가상병 또는 재요양신청한 상병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거, 갑 제2, 6호증(가지번호 포함)의 각 기재 내지 영상, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다고 인정하기에 부족하고,달리 이를 인정할 증거가 없다. 원고의 주장은 이유 없다.① 피고의 자문의 4명 모두 '양측 4, 5번 손가락의 외전 정도가 비슷하고 축소술을 요할 정도의 소견이 명확하지 않으며 종결 당시보다 증상 악화 소견 확인되지 않아, 재요양 인정기준에 미달한다'는 의학적 소견을 밝혔다.② 이 법원의 신체감정의 또한 다음과 같은 의학적 소견을 제시하면서 재요양필요성이 없다는 견해를 밝혔다. - 재요양 필요성 여부 : 피고 자문회의 심의 의견에 대체적으로 동의함- 피판 축소술과 4번 물갈퀴 공간 구축 유리술을 통한 호전 여부 및 치료효과 기대 :약간의 미용적 목적 이외에는 크게 없다고 판단됨근거 : 2017. 7. 13.부터 재요양을 신청한 2020. 6. 18. 사이 약 3년간 요양내역없고 제4, 5수지 반 정도가 이미 절단되어 있어 물갈퀴 공간 구축 유리술이 미용적목적 이외 외전 운동 회복에 큰 영향이 없고 장애인 보장구에 대한 보험급여 기준(제26조 제1항)에 의하면 손가락의지는 근위지골 이하가 상실될 경우 적용이 되고손가락관절 보조기도 손가락이 마비된 경우 기능발휘를 위해 적용이 되므로 재요양사유가 되지 않을 것으로 판단됨- 2017. 7.과 2020. 6. 사이 특이한 변화는 없다고 판단됨 3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1