요양급여불승인처분취소

【연관판결】대전고등법원,2021누11522,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 1. 16. 원고에게 한 요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 배우자인 망 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)은 1995. 1. 9. 주식회사 ○○(이하 ‘○○’이라 한다)에 입사하여 2012. 1.경부터 ○○ ○○지점에서 VIP고객을 관리하는 VM(VIP Manager)으로 근무하던 중 2012. 7. 26. 뇌종양(혈관모세포종) 치료를 위해 휴직한 후 2012. 8. 17. 뇌종양 제거 수술을 받고 2012. 8. 23. 퇴원했는데, 2012. 9. 5. ‘뇌실질내출혈, 뇌수두증’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받았다.나. 망인은 2015. 7. 20. 피고에게 이 사건 상병이 업무상 과로와 스트레스로 인하여 발병하였다는 이유로 요양급여를 신청했으나, 피고는 2015. 12. 29. ‘발병 당시 개인적질병 치료를 위해 휴직 중이었던 점을 고려하면 망인이 업무상 단기？만성적으로 과로에 노출되었다고 볼 수 없고, 이 사건 상병의 발병 원인이 뇌종양의 합병증 및 부수증상으로 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다‘는 이유로 위 요양신청을 불승인하였다.다. 망인은 위 불승인처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 했으나, 모두 기각되었고, 망인이 2017. 1. 14. 치료 중 사망하자, 원고는 이 법원 ○○○로 위 불승인처분의 취소를 구하는 소를 제기했으나, 2020. 8. 13. ’이 사건 상병이 업무상과로나 스트레스로 인하여 발생했거나 자연적인 경과 이상으로 급격하게 악화되었다고 인정하기 어렵다‘는 이유로 청구기각 판결을 선고받았고, 위 판결은 그대로 확정되었다(이하 ’종전 소송‘이라 한다).라. 원고는 종전 소송 계속 중이던 2018. 11. 14. 피고에게 ’2018년 개정된 고용노동부 고시에 따르면 이 사건 상병이 망인의 업무상 과로와 스트레스로 인하여 발병하였다고 볼 수 있다‘는 이유로 요양급여와 휴업급여를 다시 신청했으나, 피고는 ○○업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 2019. 1. 16. 원고에게 ’이 사건 상병의 발병은 기존질환인 뇌종양의 악화와 관련되었다는 의학적 소견이 있고, 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 초래할 만한 과로 등의 객관적인 업무상의 가중 부담 내용이 확인되지않으므로 이 사건 상병이 업무에 의하여 발병했다기보다는 업무 외적 요인에 의해 발병했을 가능성이 크므로 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다‘는 이유로 원고가 신청한 보험급여를 지급하지 않는다는 결정을 통보하였다(이하 ’이 사건처분‘이라 한다).마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 산업재해보상보험심사위원회에 심사청구를 하였으나 2019. 8. 7. 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구했으나, 2020. 6. 12. 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 을 1, 5, 11 내지 13, 15호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 주장 및 판단가. 원고의 주장망인이 ○○ ○○지점에 부임한 후 VM 담당 직원이 기존 2명에서 1명으로 감원되어 망인 혼자 방대한 VM 업무를 담당하게 되는 바람에 망인의 업무가 그 전보다 100% 증가되었으므로, 30% 이상 업무량 증가라는 단기 과로의 요건을 충족하였고, 직장 내에서 수시로 실적평가를 받으면서 실적에 대한 압박감으로 과도한 스트레스에 노출되었다. 망인의 뇌종양은 망인의 업무와 무관하고 뇌종양으로 인해 뇌출혈이 발생할수 있다고 하더라도, 뇌출혈은 과로와 스트레스로 인해 발생할 수도 있는데, 이 사건상병이 발병한 위치는 뇌종양이 발생한 머리 뒤쪽의 뇌간(연수 부위)이 아니라 머리위쪽의 지주막하로서 출혈 부위가 뇌종양의 위치와 다르므로, 이 사건 상병은 뇌종양에 의한 출혈이 아니라 과로에 의한 출혈로 보아야 한다. 따라서 이 사건 상병은 망인의 업무상 과로와 스트레스로 인해 발생한 것으로서 업무와 상당인과관계가 있으므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 망인의 업무 및 근무형태 - 입사일: 1995. 7. 1. - 2012. 1. 27. ○○지점으로 전보되어 VIP고객 관리자로 근무 - 근무시간: 09:00~18:00(9시간), 주 5일 근무(휴무일: 토요일, 일요일) - 점심시간: 12:00~13:00(1시간), 다만 고객응대를 위해 3타임으로 나누어 식사했고, 실제 점심시간은 30분이며, 별도의 휴게시간은 없음 - 추가근무: 평균 08:30 출근하여 18:30 퇴근했고, 야간상담 및 주말상담도 간헐적으로 있었음 2) 업무부담 관련 〈업무시간〉 - 2012. 7. 26.부터 계속 휴직 중이었으므로, 발병(2012. 9. 5.) 직전 업무상 돌발상황이나 급격한 업무환경의 변화는 없었고, 발병 전 4주 동안 업무시간도 없었음 - 발병 전 12주 동안의 평균 업무시간은 1주당 24.54시간인데, 발병 전 12주 동안의 기간 중휴직기간을 제외한 실제 근무기간 동안의 1주당 평균 업무시간은 47.5시간(1일 9.5시간)임 〈업무부담 가중요인〉 - 2012. 1. 27.부터 ○○지점에서 팀장으로 VM업무를 전담했는데, 인원감축으로 팀원 없이 혼자 담당했으므로, 그로 인한 업무부담 증가 - VM업무는 지점의 VIP고객을 관리하는 담당자로 고객 중 은행 기여도가 높은 VIP 고객의 은행 관련 업무를 전체적으로 관리하는 통합금융업무(은행업무 외에도 보험, 신탁, 증권 등 금융 관련 업무 전반)로서 관련 자격증(망인이 보유한 자격증은 총 10개)을 취득해야만 수행가능하므로, 이와 관련한 학습, 자격증 취득, 금융동향 파악 등에 대한 스트레스 존재 - ○○ 내 타 지점으로 상권이 이동함에 따라 해당 지점의 전반적인 실적이 저하된 상황에서 해당 지점으로 전보되어 실적을 달성해야 하는 압박과 부담감으로 스트레스 가중 3) 휴직 및 이 사건 상병 진단 등 - 2012. 7. 26. 뇌 MRI검사 결과 혈관모세포종(뇌종양) 진단받고 치료를 위한 휴직 - 2012. 8. 17. 뇌종양 제거 수술 후 2012. 8. 23. 퇴원 - 2012. 9. 5. 뇌출혈에 따른 의식소실 후 이 사건 상병 진단 4) 이 사건 상병 관련 건강보험 수진내역 - 2009. 6. 26. 양성 발작성 현기증 - 2011. 5. 6. 기타 말초성 현기증 - 2012. 7. 21. 척막하 뇌의 양성 신생물 - 2012. 7. 26. 결합조직 및 기타 연조직의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 - 2012. 8. 25. 상세불명의 뇌의 악성 신생물 5) 건강검진 결과 〈2010. 10. 2.〉 - 혈압 100/60mmHg, 식전혈당 77mg/dL, 총 콜레스테롤 172, 요단백 음성 - 정상 〈2012. 6. 16.〉 - 혈압 100/60mmHg, 식전혈당 79mg/dL, 총 콜레스테롤 188, 요단백 악양성 - 정상B, 정기적 요단백검사 요망 6) 의학적 소견가) 주치의 소견(2015. 8. 26. ○○○○병원) 망인의 뇌종양 발생 및 수두증, 뇌실내 출혈 등의 소견은 직장에서의 스트레스와 피로 등이 영향을 끼쳤을 가능성을 배제할 수 없음. 직장생활로 인한 체력저하 등이 위 상병 발생과 악화등에 영향이 있었을 가능성을 배제할 수 없음. 기본적인 체력 저하가 현재 환자 상태의 악화(질병의 발생, 질병의 악화, 치료중의 원활하지 못한 회복 등) 원인으로 판단됨 나) 피고 자문의 소견 - 뇌종양 수술 후 합병증으로 뇌출혈 및 뇌수두증이 발생됨이 드물지 않고, 망인 역시 업무상과로와는 무관하게 휴직기간 중 개인질환인 뇌종양의 수술 및 치료과정 중 합병증으로 뇌출혈이 발생한 것으로 판단 - 개인적 요인인 뇌종양과 이로 인한 합병증으로 봄이 타당하며 업무상 요인이 이 사건 상병발생에 영향을 미쳤을 가능성이 낮아 업무와 상병 발생간의 관련성을 불인정함이 타당 라) 종전 소송에서의 ○○○○에 대한 진료기록감정촉탁 결과 - MRI상 종양은 종괴와 주변을 감싸고 있는 낭종으로 형성되어 있음. 종괴는 조영증강이 잘 되고 있으며 소뇌의 제4뇌실에 위치하고 있고 주변부 좌측 소뇌가 종양으로 인해 부어 있음. 종양으로 인해 뇌간까지 부종이 동반되어 있음 - 수술은 소뇌의 중심부로 접근하였음. 종괴는 제거하지 않았고, 낭종 부분에서 물만 제거하였음. 이후로 남은 종괴에 대해서는 감마나이프 치료를 시행하였음. 감마나이프는 일종의 방사선 치료로 머리를 절개하지 않고 종양에만 1회성으로 방사선을 쬐는 치료임 - 원고는 수술 전에 뇌수두증이 없었음. 수술 당일 촬영한 8월 17일 CT에서도 수두증은 보이지 않았음. 감마나이프 시행 후 촬영한 MRI에서 뇌척수액의 흐름이 종양이 있는 부위 아래로 내려가지 못하는 소견을 보이고 있어 수두증이 시작되는 것으로 보임. 정확한 시점을 알기는 어려우나 감마나이프 시술 받은 이후로 뇌척수액의 흐름이 방해를 받아 발생한 것으로 보임 - 뇌출혈 역시 뇌종양을 제거하기 위한 수술이나 감마나이프 하기 이전에는 발생하지 않았음. 하지만 뇌수두증이 발생하여 뇌실배액관을 삽입한 9월 5일 촬영한 CT에서 우측 뇌실에 매우미량의 출혈이 보이기 시작함. 하지만 뇌출혈의 양은 매우 미량이어서 환자의 의식이나 신경학적 증상을 악화시킬 정도는 아님 - 원고는 다시 입원한 이후로 지남력은 있었으나 자꾸만 자려하는 기면상태였던 것으로 보임. 수두증이 진행했던 시기와 일치함. 뇌실배액관을 삽입한 이후에도 뇌실의 크기가 컸던 것으로 보아 배액량이 많았거나 척수액의 배출이 매우 좋지 못했던 것으로 추정됨. 9월 4일 기관삽관술을 시행하였고 재수술을 시행한 것으로 보아 이때 의식이 급격히 나빠진 것으로 추정됨. 원고의 의식이 나빠진 것은 뇌수두증 때문으로 보임. 9월 4일 촬영한 CT를 보면 척수액이 배액이 안 되어 수술 전에 비해 뇌실이 많이 커져 있고 뇌부종도 심한 상태임 - 뇌출혈은 원고의 의식에 큰 영향을 주지 않을 정도로 미량이었음. 이후로 원고의 상태가 악화되며 출혈이 증가하였음. 9월 5일 CT에서는 뇌실 출혈이 우측에만 있었으며 소량이었으나 9월 13일 CT에서는 뇌실내 출혈이 좌측으로 증가하였으며 새로 넣은 배액관을 따라 뇌실질내에서도 출혈이 발생했음. 하지만 이보다 원고에게 더 나쁜 영향을 주는 것은 뇌실이 커진 것 때문으로 보임. 뇌실배액관을 삽입한 이후에도 뇌실은 정상보다 커져 있었으며 뇌실질의 이랑과 고랑이 잘 보이지 않을 정도로 뇌압이 높아 있는 것으로 보임. 원고의 종양이 제4뇌실에 발생되어 있던 것이 수두증의 발생에 영향을 준 것으로 보임. 제4뇌실은 뇌 안의 척수액이 뇌에서 척추로 빠져나가는 통로임. 이곳에 발생한 종양을 수술할 경우 수두증이 발생할수 있음. 원고의 경우 종양을 물주머니 부분만 제거하였고 수술 직후에는 수두증이 발생하지 않았음. 이후로 잔존 종양에 감마나이프를 시행한 이후로 수두증이 발생했음. 수두증이 발생한 시기를 보면 자연적인 경과에 따른 수두증이라기 보다는 수술 혹은 감마나이프로 인해 발생된 것으로 추정됨 - 혈관모세포종은 혈관 분포가 매우 많은 종양임. 비정상 동맥과 정맥이 발달하여 수술시 출혈의 위험이 매우 높음. 또한 발생하는 위치가 뇌간과 소뇌 주위로 발생하기 때문에 수술적 제거가 매우 어려운 종양으로 알려져 있음. 원고의 경우 수술 전에 이미 뇌간 전체와 소뇌에 부종이 발생해 있었기 때문에 수술에 위험성이 매우 높았던 경우임. 이러한 경우 종양으로가는 비정상 혈관을 조기에 차단할 수 있으면 종양을 완전히 제거하는 것이 가장 안정적임. 하지만 비정상 혈관을 차단하지 못하면 대량의 출혈이 발생할 수 있어 제거하는 것이 어려움. 이럴 경우 잔존 종양이 적을 경우 감마나이프를 시행할 수도 있음. 원고의 경우에도 혈관분포가 매우 많았으며 물주머니 부분만 제거 후 감마나이프를 시행하였음. 이 과정에서 특별히 잘못되었다고 볼 수 있는 부분은 없음. 하지만 이렇게 정상적인 치료를 했음에도 뇌수증이 발생할 수 있음. 뇌수두증은 종양의 치료에서 올 수 있는 현상임 - 일반적으로 업무상 과로 혹은 스트레스 등으로 뇌수두증이 발생하는 경우는 없음. 뇌수두증은 뇌에 발생하는 다른 질환에 따라 2차적으로 발생하는 현상이 대부분임. 또는 고령의 나이에 뇌실질이 수축되면서 발생하는 정상 뇌압 수두증 등이 흔함 - 스트레스나 과로로 발생하는 뇌출혈은 혈관에 압력이 높게 작용하며 출혈이 발생하게 됨. 이러한 출혈은 대부분 출혈이 발생하는 위치가 고정되어 있음. 하지만 원고에게 발생한 뇌출혈은 그러한 자발성 뇌출혈이 발생하는 위치가 아님. 뇌실내와 뇌척수액 배액관이 들어간 부분을 따라 발생했음. 이러한 출혈은 업무상 과로 혹은 스트레스와 연관이 없음 [인정 근거] 다툼 없는 사실, 을 2, 3, 6, 8 내지 11, 14, 15호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 해당 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 인과관계의 증명 정도에 관하여도 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생ㆍ악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조). 산업재해보상보험법상의 업무상 재해란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 하는데, 이러한 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병사이에 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2006. 3. 9.선고 2005두13841 판결 등 참조).2) 위 인정사실 및 위 각 증거에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 망인이 업무상 재해로 사망하였다고 볼 수 없다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다.① 망인은 실적이 저조한 지점에 부임하여 혼자 VIP고객 관리업무를 전담하면서 실적 압박 등으로 업무상 스트레스를 받은 것으로 보이나, 그것이 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있을 정도로 심했다거나 장기간 지속되었다고 보기는 어렵고, 평소 망인에게 그 정도로 심하지 않은 스트레스만으로도 뇌출혈이 발생할 수 있는 고혈압 등의 위험인자가 있었다고 보이지도 않는다. 또한 망인은 해당 지점의 인원감축으로 혼자 VIP고객 관리업무를 전담하기는 했으나, 망인의 근무형태는 주 5일 주간근무이고 실제 업무시간도 1주당 평균 47.5시간 정도로 보이므로, 간헐적인 야간 또는 주말 상담을 감안하더라도 망인이 단기간 또는 만성적으로 과로에 노출되어 있었다고 보기는 어렵다.② 망인은 2012. 7. 26. 뇌종양 진단을 받고 바로 휴직했는데 2012. 8. 17. 뇌종양 수술을 받기 전까지는 이 사건 상병이 발생하지 않은 상태였고, 위 뇌종양 수술 후 이 사건 상병이 발생했는데, 그 발병 시기에 비추어 볼 때 휴직 전 약 6개월 동안의 업무수행 과정에서 누적된 과로와 스트레스가 뇌종양 수술 후 비로소 이 사건 상병을 발생시켰다고 보기는 어렵다.③ 망인의 주치의는 직장에서의 스트레스와 피로 등이 이 사건 상병의 발생과 악화에 영향을 끼쳤을 가능성을 배제할 수 없다고 했으나, 그에 대한 의학적 근거를 구체적으로 제시하지는 않았고, 그 취지도 의학적인 관점에서 업무상 과로나 스트레스가 직접 이 사건 상병의 발생 및 악화에 기여했다는 것보다는 업무상 스트레스나 피로로 인한 전반적인 체력 저하가 이 사건 상병의 발생 및 악화에 영향을 끼쳤을 가능성이 있다는 일반론에 불과한 것으로 보인다.④ 오히려 뇌 안에 뇌척수액이 비정상적으로 축적되는 뇌수두증은 뇌에 발생하는 다른 질환에 따라 2차적으로 발생하는 현상이 대부분이고, 일반적으로 업무상 과로나 스트레스로 인해 뇌수두증이 발생하는 경우는 없다.⑤ 더구나 종전 소송에서의 진료기록감정촉탁 결과 뇌종양 수술 후 발생한 이사건 상병은 망인의 뇌종양 수술 등 치료에 흔히 뒤따르는 2차적 질환 또는 후유증으로서 망인의 업무상 과로나 스트레스와 관련이 없다는 의학적 견해가 제출되었고, 그 견해는 구체적인 의학적 근거를 갖추고 있어 신빙성이 높다. 즉, ㉠ 망인의 뇌에서 발생한 종양은 뇌척수액이 뇌에서 척추로 빠져나가는 통로인 제4뇌실에 위치하고 있었는데, 2012. 8. 17. 종양 중 종괴 주변을 감싸고 있는 낭종 부분에서 물을 제거하는 수술과 수술 후 남은 종괴에 대한 감마나이프 치료 이후 뇌척수액이 종양이 있는 부위 아래로 내려가지 못하면서 뇌수두증이 시작되었으므로, 위 수술 및 감마나이프 시술로 인해 뇌척수액의 흐름이 방해를 받아 뇌수두증이 발생한 것으로 추정되었다. 나아가 ㉡ 뇌출혈은 뇌수두증이 발생하여 뇌실배액관을 삽입한 2012. 9. 5. 우측 뇌실에 미량의 출혈이 생긴 것을 시작으로 이후 뇌실내 출혈이 좌측으로 증가했고 새로 넣은 배액관을 따라 뇌실질 내에서도 출혈이 발생했는데, 과로나 스트레스로 인해 발생하는 자발성 뇌출혈은 대부분 출혈이 발생하는 위치가 고정되어 있는 반면, 망인에게 발생한 뇌출혈은 자발성 뇌출혈이 발생하는 위치가 아니고, 뇌실내와 뇌척수액 배액관이 삽입된 부분을 따라 발생했으므로, 이런 부위와 형태의 뇌출혈은 업무상 과로나 스트레스와 관련이 없다.⑥ 그밖에 이 사건 상병이 망인의 업무상 과로나 스트레스로 인하여 발생했거나 자연적인 진행속도 이상으로 급격히 악화되었다고 볼 만한 의학적 근거나 자료가 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사